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7月15日
生化
7月15日
免疫球蛋 白定量
7月16日-入院第10天
术后第三天 ，无不适。查体：一般情况可，肺内无明显啰 音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（-）,双下肢不肿。 头孢吡肟应用7天。今日停用；加用思美泰降黄。
检查日期 项目 结果
7月13日
ANA
1:100 1:320 1:1000 均为阳性
骨髓中脂肪组织及幼稚造血细胞明显减少，可见较多小至中 等淋巴样细胞弥漫，网状纤维显著增多，考虑非Hodgkin淋 巴瘤侵犯骨髓
骨髓活检结果

骨髓活检结果：考虑非Hodgkin淋巴瘤侵犯骨髓
7月15日-入院第9天
术后第二天 ，无不适，腹胀明显缓解。查体：体温36.6℃ 一般情况可，肺内无明显啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性 浊音（-）,双下肢不肿。
入院后诊疗方案

内科护理常规，易消化软式，绝对卧床。 给予左氧氟沙星抗感染、谷胱甘肽保肝、必要时输注成分 血及其他对症营养支持治疗。


必要时应用粒细胞集落刺激因子、无菌层流病床环境保护。
完善包括骨髓穿刺在内的必要的辅助检查，明确诊断。

7月9日-入院第3天
患者腹痛、腹胀较前好转，仍有明显乏力，伴发热，体温 38℃，无咳嗽、咳痰。查体同前。 今日行骨髓穿刺术，抗生素升级为头孢吡肟。
生化
ALB 18.5g/L G 63.7g/L ALT 6U/L AST 32U/L TBIL 113umol/L DBIL 51.7umol/L IBIL 66.9umol/L Na127.0mmol/L K4.5mmol/L Ca 1.88mmol/L 右侧腹股沟慢性非特异性淋巴结炎
7月15日
淋巴结活检
检查日期 项目 结果
7月15日
血常规
WBC 1.8×109/L↓ LN% 49.7% NE% 31.1% ↓ HGB 94g/L↓PLT 27×109/L↓RBC 2.67×1012/L↓ ALB 16.8g/L G 66.2g/L ALT 15U/L AST 46U/L TBIL 113umol/L DBIL 58.3umol/L IBIL 54.7umol/L Na131.3mmol/L K3.3mmol/L IgG 44.05g/L lgA 3.4 g/L IgM 3.05 g/L C3 0.06g/L ↓ C4 0.03g/L
病毒检测 免疫球蛋 白定量 血液相关 检测 骨髓穿刺
乙肝三系、艾滋、梅毒、丙肝血清学检测正常 IgG 44.05g/L lgA 3.4 g/L IgM 3.05 g
7月10日
7月10日
Coombs（-）Ham（-） 叶酸、维生素B12、 血清铁、铁蛋白、凝血四项、心电图正常 继发性贫血伴感染
骨穿结果

Hale Waihona Puke Baidu
1年以来反复出现发热、咳嗽等不适，有时伴有盗汗，每
次发热，当地诊所按“感冒”给予地塞米松退热，效果可。

3个月前再次出现腹痛、腹胀，至齐鲁医院及省立医院就
诊，查肝炎标志物、AFP阴性，未确诊，未给予治疗。
病例摘要

5天前出现乏力、活动后心悸，不伴发热，当地医院给予
静脉补液（具体不详）治疗后，腹痛、腹胀进行性加重， 并出现双下肢水肿。 既往体健，无肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。 无食物及药物过敏史。 平素饮食清淡，无吸烟、饮酒史。 月经婚育史无异常，无家族遗传病史。
7月12日-入院第6天
鉴别诊断：



大细胞性贫血，直胆间胆等比例升高，Coombs、Ham阴 性，LDH正常----溶血性贫血 免疫球蛋白多克隆增加，无骨质破坏证据---MM 无乙肝病史，不饮酒，无关节痛、晨僵病史，CT示肝实 质质地均匀----乙肝肝硬化、酒精性肝病，自免肝？ 无排便习惯改变，大便性状无异常,消化道肿瘤引起三系 减少难以解释，胰头癌进展较快---UC、胰头癌，肠结核?
病例讨论
胜利油田中心医院血液内科 2012.07.20
病例摘要
患者，女，62岁。因“腹痛、腹胀20个月，加重伴 乏力5天”于2012年7月7日23:44入院。

20个月前无明显诱因出现腹痛、腹胀、发热等不适，就
诊于广饶县医院、滨医附院，腹部B超示：肝大、脾大、 肝门淋巴结肿大，诊断为“肝硬化”，予以中药治疗，病 情时轻时重。
7月12日-入院第6天
诊疗方案：

淋巴结活检，明确诊断 行腹腔穿刺术，明确腹水性质 PPD试验，排除结核 病人经济允许，行腹部增强CT，胸部CT 血小板低，一般情况差，结肠镜风险太大，暂不行此检查 抗感染、对症治疗。
7月13日-入院第7天
患者晨起低热，腹胀较前好转，无其他不适。查体同前。给 予地塞米松5mg，今日行淋巴结活检术，取右侧腹股沟4枚 淋巴结。患者拒绝腹穿、腹部B超、增强CT检查。
7月10日-入院第4天
患者仍有发热，腹痛消失、腹胀减轻，查体同前 换部位行骨髓穿刺+活检； 输注B型红细胞4U，B型血小板1U
检查日期 项目 结果
7月10日
血常规
WBC 2.1×109/L↓ LN% 26.2% RBC 1.92×1012/L↓ HGB 65g/L↓ PLT 19×109/L↓MCV 103.5fl RC 1.1% ALB 17g/L G 63.2g/L ALT 15U/L AST 37U/L TBIL 121.4umol/L DBIL 55.5umol/L IBIL 65.9umol/L Na132.8mmol/L K3.3mmol/L Ca1.6mmol/L Fe25.1umol/L
7月12日-入院第6天
患者未诉明显不适，查体同前。 丁慧芳主任医师查房：




反复发热、盗汗病史，激素治疗有效。 双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及多枚淋巴结，腹部CT 提示腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大。 肝脾肿大、腹水。 外周血三系减少，淋巴细胞百分比、MCV升高，免疫球 蛋白多克隆增加（IgG为主）。 淋巴系统恶性增殖性疾病可能性大 升结肠壁增厚，腹腔多个淋巴结肿大，最早病灶在此？
全腹CT-冠状位
全腹CT-冠状位
全腹CT-冠状位
腹部CT诊断意见：


脾大。 腹水。 升结肠壁增厚，腹腔及腹膜后、双侧腹股沟 区广泛淋巴结肿大，腹膜密度增高。 胆囊壁增厚、胆囊结石，胆总管局部扩张。 肝内钙化灶、脾内钙化灶。
入院诊断



贫血原因待查： 白血病？ 淋巴瘤？ 肺部感染 胆囊结石伴胆囊炎
7月18日-入院第12天
7月18日-入院第12天
体温
39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35
停用头孢吡肟
讨论目的
1.明确诊断 2.下一步治疗方案的选择
7月16日
ENA
抗组蛋白抗体弱阳性 抗核小体抗体阳性
风湿科会诊意见：不能排除炎性肿痛可能，故暂无特殊处理。
7月18日-入院第12天
患者无不适。查体：体温37.2℃，一般情况可，肺内无明显 啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（-）,双下肢不肿。 给予白蛋白输注，复查胸片。
检查日期 项目 结果
7月18日
7月10日
生化
7月9日
骨髓穿刺
感染骨髓象；增生减低请结合临床
骨穿结果

骨髓穿刺结果示：1.感染骨髓象。 2.增生减低请结合临床。
7月11日-入院第5天
患者未诉乏力，腹胀较前好转，无其他不适。查体同前。目 前诊断仍未能明确，拟请胃肠外科行淋巴结活检术。
检查日期 项目 结果
7月10日 7月10日

体格检查

T 36.9℃，P 94次/分，R 19次/分，Bp128/75mmHg 一般状况差，贫血貌，全身色素沉着，皮肤粘膜及巩膜轻 度黄染，双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及直径约0.51.0cm大小的多枚淋巴结，双肺可闻及湿罗音，心率94次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，无压痛 及反跳痛，肝肋下5cm，剑突下触诊不清楚，有触痛，脾 未及，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。
检查日期 项目 结果
7月12日
血常规
WBC 1.6×109/L↓ LN% 63.2% NE% 9.7% ↓ RBC 2.62×1012/L↓HGB 90g/L↓ PLT 33×109/L↓ Cu 35.2umol/L 铜蓝蛋白 299mg/L Fe25.1umol/L
7月12日
生化
7月10日
骨髓活检

辅助检查
检查日期 项目 检查号 结果 检查单位
7月7日
血常规
140
WBC NE RBC HGB PLT
1.1×109/L↓ 12.3%↓ 2.6×1012/L↓ 69g/L↓ 29×109/L↓
本院
7月7日
腹部CT
3122387
脾大、腹水、升结肠壁增厚，腹 腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛 淋巴结肿大，腹膜密度增高，胆 囊结石，胆总管扩张
本院
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT
全腹CT-冠状位
全腹CT-冠状位
全腹CT-冠状位
全腹CT-冠状位
全腹CT-冠状位
全腹CT-冠状位
全腹CT-冠状位
全腹CT-冠状位
检查日期 项目 结果
7月8日 7月8日 7月8日 7月8日
血常规 尿常规 CA标志物 胸片
WBC 0.7×109/L↓ NE 2.9%↓ LN% 66.7% RBC 2.6×1012/L↓ HGB 52g/L↓ PLT 22×109/L↓ 尿胆原+ 尿蛋白 + 胆红素++ CA125 136U/L CA15-3 38.88U/L 双肺炎症

骨髓穿刺结果示：继发性贫血伴感染。
目前诊断不能明确，请相关科室会诊，意见 如下：




感染科：腹穿，培养，抗酸染色；血清铜，铜蓝蛋白，血清铁 ；必要时请眼科会诊，查K-F环；可请外科会诊；利尿、保肝 治疗。 胃肠外科：纠正低蛋白血症及电解质紊乱；行腹部增强CT检查 ，排除占位；必要时行结肠镜检查。 肝胆外科：诊断性腹腔穿刺，腹水常规、找瘤细胞；必要时 CTA检查。 肿瘤科意见：请妇科、消化内科会诊；请外科会诊，行淋巴结 活检术。 患者经济条件差，拒绝行腹腔穿刺、腹部B超、增强CT检 查，相关科室意见可明日向上级医师汇报后再行处理。