颈部淋巴结清扫术

RND的发展
美国纽约纪念医院的 Martin教授和他的同事 们
1951年，1450例颈清扫 术病例
巩固了RND的地位
“any technique that is designed to preserve the spinal accessory nerve should be condemned unequivocally.”
RND
Crile在1906年的报道中比较了RND和非RND（现 在的“肩胛舌骨肌上颈清扫术”）（36例）
3年生存率，RND组为75%，非RND组19% 他的结论：
RND是颈部淋巴结转移处理的最佳方案
被称为“Crile’s Operation”-“RND之父”
Crile G (1906) Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 47:1780–1786
转移淋巴结的判断
CT:
形态：球形 大小：鳞癌大于8mm，腺癌大于5mm 单个淋巴结：强化密度高于肌肉（均匀或不均匀） 淋巴结边缘强化，中央低密度或其内钙化 多发淋巴结异常：引流区域发现3个（或以上）成群淋
巴结
MRI：与CT相仿
转移பைடு நூலகம்巴结的判断
超声:
形态：球形 低回声、或者不均 淋巴门偏位或者消失 皮髓结构消失 皮质偏心性增厚 细针穿刺
颈部淋巴结清扫术
问题
为什么要颈清扫？ （颈淋巴转移过程及规律）
颈清扫手术是怎么发展来的？ （发展历史简介）
怎么进行颈清扫？ （解剖及手术操作）
手术中和手术后需要注意什么？ （手术并发症及其防治）
颈部淋巴结转移规律
全身800枚左右，颈部300（双侧）
Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990;160(4):405–9.
Martin HE, Del Valle B, Ehrlich H, Cahan WG (1951) Neck dissection. Cancer 4:441–499
RND概念
范围： 下颌骨下缘至锁骨上缘，斜 方肌前缘至颈部中线
内容： 整个淋巴结及涉及到的组织， 胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、 颈内静脉，甚至甲状腺、腮 腺下部，颌下腺等
功能性颈清扫术
Functional Neck Dissection，FND 1963年，Osvaldo Sua´rez首次系统描述FND
（Spanish）
没能普及
Ettore Bocca第一个描述FND的英文文献报道者 （1966-1967）
基于解剖间隙，不同于改良根治性颈清扫术 提出三保留
颈淋巴结转移—鼻咽癌、鼻腔、鼻窦
鼻咽癌 谢志光 李振权
颈淋巴结转移率 60% 86%
鼻咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤， 有报道近90%，常有双侧转移发生，多 发生在II区
鼻腔、鼻窦癌早期转移不多，晚期颈淋巴 结转移率较高，与病理类型有关，如恶黑 近20%，常在I区
颈淋巴结转移—甲状腺
甲状腺癌 乳头状腺癌
淋巴结转移
45.7
转移5个以上
10.9
滤泡状腺癌 23.0 2.6
髓样癌 68.6 39.4
未分化癌 36.5 8.3
甲状腺癌是一种淋巴转移率很高的恶性肿瘤，IV区好发
颈淋巴结转移—唾液腺
腺样囊腺癌 恶性混合瘤 腺泡细胞癌
未分化癌
转移率(%)
15 18 14 92
鳞癌 腺癌 乳头状囊腺癌
粘表癌
转移率(%)
PET：准确率85%
cN淋巴结—与病理（pN）的比较
临床 cN0 cN1 cN2、3
病理 15-30% 50-70% 大于80-90%
19 世纪颈清扫术
各种类型颈清扫术（未统一，尝试）
切除转移病变/和周围组织结构
多数为局部晚期患者，完整切除转移灶可能性不大 死亡原因多数为肿瘤因素，而不是手术并发症 很少有报道活过3年
58 34 29 12
腮腺：耳前、腮腺周围、腮腺内、Ⅱ及Ⅲ区
颈淋巴结转移—其他
鳞癌部位
舌前三分之二 口底 软腭 扁桃体 舌根 口咽
颈淋巴结转移率
35% 31% 44% 76% 78% 59%
转移淋巴结的判断
查体所见
肿瘤引流区域淋巴结 大于1.5cm 质地偏硬 固定或与周围组织粘连者视为 持续增大 抗感染治疗体积无明显缩小者
颈淋巴结转移—喉癌、喉咽癌
喉癌 张诠 徐震纲 于靖寰 SALEH
声门上型
65% 85%
声门型 10%
声门下型 4-14%
喉癌颈淋巴结转移率在声门上型极高，声门型和声 门下型转移不多，II、III、IV区多见
下咽癌 转移率
梨状窝 70%
环后 40%
下咽后壁 50%
下咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤，转移多发生 在II、III、IV区
根治性颈清扫术（20世纪）
Radical en bloc Neck Dissection
Radical Neck Dissection (RND)
1905-1906年，Crile提出 整块切除一侧淋巴结连同
SCM、IJV、SAN、颌下腺 和肩胛舌骨肌
Crile G (1906) Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 47:1780–1786
Bocca E. Supraglottic laryngectomy and functional neck dissection. J Laryngol Otol 1966;80(8):831–8. Ellis MP. Supraglottic laryngectomy and functional neck dissection. Discussion on paper by Professor Bocca. J Laryngol Otol. 1966 Aug;80(8):869-72. Bocca E, Pignataro O.Aconservation technique in radical neck dissection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1967;76(5):975–87.