2018严重精神障碍患者病区与门诊用表

表3 严重精神障碍患者报告卡

填表说明：

1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。

2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。

3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

4.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。

既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。

危险性评估:

0级：无符合以下1-5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

6.知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。

表4 严重精神障碍患者出院信息单

填表说明：

1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者以及符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项的患者，每次出院时由责任报告单位填写此表。

2.卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者报告卡》的卡片编号一致。

3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

4.危险性评估：见表3。

5.填写用药指导时，如空间不够可加页说明。

6.其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。

表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书

患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日

现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）

诊断：

知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属

知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)

县(市、区、旗) 乡镇 (街道)

村(居委会) （详至门牌号）

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。

②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。

③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

□同意参加社区服务管理

□不同意参加社区服务管理

签字人（签名）：

签字日期：年月日

告知人（签名）：

签字日期：年月日

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存根

患者姓名性别年龄岁病案号

家庭住址联系电话

于 _ 年 _ 月日因病情需要，转回单位

接诊医生。

转诊医生（签字）： _______

年月日---------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者（性别年龄岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号

主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）： _________

联系电话：

（机构名称）

年月日---------------------------------------------------------------------------

注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。

填表说明：

1．本表供患者双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。

3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

表11 严重精神障碍应急处置知情同意书

接受应急处置人员姓名：性别：年龄：

现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）

乡镇（街道）村（居）委员会号应急处置单位（全称）：

1．根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下意见（在相应处填写或划“√”）：

①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者），由于（已经可能）出现（自伤自杀行为危害公共安全或他人行为精神状况明显恶化严重或急性药物不良反应其他），（已经将要）给本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过应急措施予以制止或避免。

②根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（现场临时性应急处置精神卫生医疗机构治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。

2．以上意见送达情况（在相应处填写或划“√”）：

①已送达该人员的（监护人家属）；

②不能立即送达该人员的监护人/家属（注明原因：），由公安机关现场执行公务的人员签字证实。

监护人（家属）意见（划“√”）：同意应急处置□不同意应急处置□

监护人（家属）签名：

联系电话：时间：年月日时

告知人：

单位：

联系电话：时间：年月日时

参与现场处理的公安机关名称（全称）：

公安机关公务人员签字：警号：

联系电话：时间：年月日时