精神科病史采集和病历书写
精神科病历书写
（2）认识活动
1）知觉障碍： ）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 ） 3）思维障碍： ）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查 检查—不合作病人的检查提纲 检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容 住院病历（入院记录）
（1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查
病案书写要点-精神科病历
第十二节精神科病历一、精神科病历书写要求病历参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。
按照症状发生先后，依次描述。
症状波动时，注意了解患者当时的处境。
入院前接受过哪些治疗及疗效如何。
与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。
患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。
有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。
对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。
了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。
了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
体检检查1.按一般病历书写要求进行。
一般体检如无阳性体征，记录从简。
2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。
如无阳性体征，记录亦可从简。
检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。
精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。
2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。
注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。
精神科病历书写及存在问题解答
目前病历存在问题
• 1入院时间病历与首程不一致 • 2病史提供者与患者关系没有标明 • 3主诉：复发患者没有本次病期及表现；时
病史格式及内容
• 6. 家族史
精神病家族史，包括家族中精神病性障碍 者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药 物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及 有无近亲婚配者。
家属提供病史时易出现的情 况
• 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不 太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想 、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由 此判断出这是明显的精神异常，而对早期 症状和阴性症状却不能直接判断，结果可 能会影响对患者总病程的判断。
病史格式及内容
• 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效 详情。 5）病时的一般情况
病史格式及内容
• 4. 既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药 物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史 ，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎， 脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他 精神病史。
病史格式及内容
病史格式及内容
• 3. 现病史: 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向 描述，内容包括：发病前的正常精神活动 状况；疾病的首发症状、症状的具体表现 及持续的时程、症状间的相互关系、症状 的演变及其与生活事件、心理冲突、所用 药物之间的关系；社会功能变化；病程特 点，为进行性、发作性还是迁延性等。
面部的表情变 化可以推测一 个人目前所处ຫໍສະໝຸດ 的情绪状态注意活动的 量和性质
面部 表情
活动
日常生活 生活自理能 能力 力、大小便 等
接触情况
主动或被动，合作情况 及程度，对周围环境的 态度等
精神检查的书写
• 认知活动
– 感知觉障碍
• （1）错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症 状的关系及影响。
精神科病历书写PPT课件精选全文完整版
病史格式及内容
• 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效 详情。 5）病时的一般情况
病史格式及内容(3.现病史）
• 范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神 异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子 是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的 一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过 年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会 说一些不切实际的话，如“全世界就属我最有钱”；“世 界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害 她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从 三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男 女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有 毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行 为怪异，
《病历书写基本规范》增加内容和要求
• 《急诊留观记录》有明确要求（15） • 《病危（重）通知书（27） • 《有创诊疗操作记录》（9） • 《手术安全核查记录》 （16） • 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论
记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12，22） • 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）
病历/病案的功能
• 患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 • 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 • 教科书的编写。 • 刑事或民事伤害案件中的证据。 • 商业保险理赔的根据。 • 医保付费凭据。 • 医疗鉴定依据。 • 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
法律、法规
• 《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性。 • 《病历书写基本规范》规范来自疗行为。精神科病历书写
内容大纲
• 病历书写规范 一、病历的定义
精神科首诊记录书写范文
精神科首诊记录书写范文
患者基本信息：
姓名：
年龄：
性别：
职业：
婚姻状况：
住址：
就诊日期：
主诉：
（简明扼要地描述患者就诊时的主要症状、病因及病程等）
现病史：
（详细记录患者此次疾病的全过程,包括症状、体征、发生时间及持续时间等）
既往史：
1. 既往身体疾病史
2. 既往精神疾病史
3. 个人生活史（出生、成长环境、教育、工作、婚姻、人际关系等）
4. 家族病史
个人及家庭社会心理学评估：
（包括个人的行为、思维、情绪、知觉等方面的功能及社会适应情况，以及家庭关系等）
体格检查：
（一般情况、神志、精神运动行为、认知功能等）
辅助检查：
（相关实验室检查、影像学检查等）
评估（临床定性与定量评估）：
诊断名称（参照相关诊断标准）：
治疗计划：
1. 药物治疗
2. 其他治疗方式（如心理治疗、社会康复等）
3. 预防性措施
医嘱：
签名：
（主治医师签名）。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
精神科病历书写PPT课件
病史格式及内容
• 范例3 （续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人， 哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声 质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹， 发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求 治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住 院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正 常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮， 个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便 失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。
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病史格式及内容
• 举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。 情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。
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病史格式及内容
• 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病 的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容 包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症 状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的 演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系； 社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性 等。
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病史格式及内容
• 主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导 出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一 诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取 主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系 密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
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病史格式及内容
• 主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病 史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时 间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重， 担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的 时间和现病史就不一致。
抑郁症精神检查病历书写模板
抑郁症精神检查病历书写模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：抑郁症是一种常见的心理疾病，临床上对抑郁症的诊断主要依赖于医生的临床观察和患者的自述。
而为了更准确地了解患者的病情和精神状态，医生经常需要进行一系列的精神检查。
下面将介绍一份关于抑郁症精神检查病历书写模板，以帮助医生更好地记录和评估患者的病情。
一、基本信息姓名：性别：年龄：家庭地址：联系电话：入院时间：初诊时间：医生姓名：二、主诉患者主诉通常是患病以来的不适或者困扰，需要详细记录患者的主诉内容。
三、现病史1. 抑郁症发病时间：2. 主要症状及持续时间：3. 诱因及加重因素：4. 既往治疗经过：5. 伴随症状（焦虑、失眠、食欲不振等）：四、个人史和家族史1. 个人史（吸烟、酗酒、药物史等）：2. 家族史（抑郁症、精神疾病等）：五、身体检查1. 精神状态：（包括意识、注意力、记忆、思维、情绪等）2. 神经系统检查：3. 心理测查：（如HAMA、HAMD等评估量表）六、专科检查根据患者病情需要进行相应的专科检查，可包括神经内科、心脏内科、内分泌科等。
七、辅助检查1. 实验室检查：（如血常规、生化指标、激素水平等）2. 影像学检查：（如头部CT、MRI等）八、诊断及治疗计划1. 诊断：抑郁症2. 分类：单相抑郁症、双相抑郁症、抑郁症谱系障碍等3. 治疗计划：（药物治疗、心理治疗等）以上是关于抑郁症精神检查病历书写模板的内容，希朝这份模板可以帮助医生更好地记录和评估患者的病情，为患者提供更好的治疗和照顾。
希望患者能够尽快康复，重回健康的生活轨迹。
第二篇示例：抑郁症是一种常见的心理问题，会给患者带来严重的身心困扰。
为了确诊和治疗抑郁症，医生通常会进行一系列的精神检查，以了解患者的症状和病史。
在进行抑郁症精神检查时，医生需要记录患者的详细信息，以便进行准确的诊断和有效的治疗。
以下是一份关于抑郁症精神检查病历书写模板，供医生参考：病历号：_____________初步诊断：抑郁症病史：诊断依据：身体检查：心理状态检查：检查结果：辅助检查：诊断意见：抑郁症治疗方案：随访计划：第三篇示例：抑郁症是一种常见的精神障碍，患者常常表现出情绪低落、失去兴趣、睡眠障碍等症状。
精神科病历书写
住院手续说明
精神科执业医师按照入院标准和精神障碍患者就诊当
时的病情对患者是否需要住院治疗进行检查评估后， 如果认为该患者需要住院治疗，医疗机构应当出具《 自愿入院通知书》。 病情允许采用自愿入院方式的精神障碍患者，在取得 精神科执业医师出具的《自愿入院通知书》并签署《 自愿入院同意书》后，可以自行办理或者由监护人协 助办理入院手续。 自己要求住院治疗但经精神科执业医师检查评估认为 不符合入院标准的，不得自行办理入院手续。
《病历书写基本规范》时限要求
首次病程：8小时 首次查房：48小时 手术记录：术后24小时 阶段小结：住院满月当 日 死亡记录：死亡后24小 时
住院记录：24小时 出院记录：出院24小时 术后病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时 死亡讨论：死亡后1周
《病历书写基本规范》增加内容和要求
住院手续说明
严重精神障碍患者发生自杀、自伤行为或者具有发生此类行为危 险的严重精神障碍患者；不能自理个人生活或者发生导致健康明 显受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等伤害自身的行为障 碍的，经精神科执业医师检查评估后，如果认为该患者需要住院 治疗，医疗机构应当出具《非自愿入院通知书》。 患者的监护人取得医疗机构出具的《非自愿入院通知书》并签署 《非自愿入院同意书》后，应当代为或者协助患者办理入院手 监护人如果拒绝签署《非自愿入院同意书》，应当将患者带回家 中并做好看护管理。 患者的监护人无法及时到场的，可以书面委托他人代为履行上述 手续，但应当注明理由，并在到院后补充完成签字手续。
时间记录改为24小时制。 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。 “住院志”改称为“入院记录”。 “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。 病程记录由五天改为三天,精神科有特殊规定。
病史采集内容与格式
精神科病史采集的基本内容与格式（一）一般资料患者姓名，性别，年龄，婚姻状况，文化程度，职业，民族，出生地，宗教信仰，现住址与通讯地址，入院日期，供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等），病史的可靠性评价。
（二）（代）主诉这是对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。
通常不超过20个字。
（三）现病史一般情况下，现病史可按以下顺序描写：1．起病时间与发病形式精神疾病的发生或急或缓，急者可能以天或小时计算、甚至表现为突然发作的形式，而有些起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期，但应确定其大致的时间段与当时年龄等。
在初步获得起病日期后，应反复问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。
同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素有无联系等。
2．早期症状许多精神疾病，如精神分裂症、抑郁发作等存在早期症状，这些症状往往因其表现潜隐而被忽略，因而需要反复询问。
通常应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。
3．症状的发生、发展与演变按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。
4．既往诊治经过历次就诊的时间、地点，医生诊断（有变化者应了解诊断改变的理由）与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作——缓解形式等。
5．发病后的一般情况发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。
（四）既往史平素健康状况（□良好□一般□较差），疾病、传染病史（□有□无）描述：，预防接种史（□有□无），手术外伤史（□有□无）描述：，儿童期高热、惊厥、抽搐和头部外伤史（□有□无）描述：，输血史（□有□无）描述：，输血反应（□有□无），药物、食物过敏史（□有□无）描述：，吸烟饮酒史（□有□无）平均支/日，时间年，戒烟（□是□否），时间描述：，饮酒史（□有□无）平均两/日，时间年，戒酒（□是□否）时间描述：，毒品接触史（□有□无）毒品名称：，时间。
病史采集及病历书写
病史采集及病历书写
病史采集及病历书写是医护工作的重要组成部分，对于病人的诊疗及治疗效果起到至关重要的作用。
以下是一份病史采集及病历书写列表：
1. 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院时间、联系方式等。
2. 主诉：病人自己所述的疾病症状和体征，需进行详细询问并清楚记录。
3. 现病史：疾病发生至今的经过，包括病程、治疗记录及效果、用药史等。
4. 既往史：包括个人既往病史、家族病史和过敏史，与当前疾病症状及治疗具有一定相关性的也需详细记录。
5. 体格检查：包括生命体征、身体各部位检查等，在记录时需准确描述之前和目前的状态变化。
6. 辅助检查：包括影像学、实验室检查、功能检查等结果，需详细记录实验方法和结果数值。
7. 诊断和治疗计划：基于以上采集的信息，完善诊断和治疗计划。
需提前规划并书写下一步治疗方案和注意事项。
8. 医生签名：病历书写需符合医学规范及法律要求，最后由主治医生进行确认和签字。
以上是病史采集及病历书写列表，医护工作者在进行病历记录时需尽可能准确和详细，以便于医生更好地诊断治疗，为病人带来更好的治疗效果。
精神科病历书写 精神科病历书写及范例
精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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动性，与其它精神活动的关系等。
5、自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查（不合作病人）
（1）一般表现 （2）言语 （3）面部表情与情感反应 （4）动作和行为
（1）一般表现
1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情
免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
病史采集主要步骤
1、病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互 联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到 满意的结果。主要过程如下： 2、病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊 断意义的材料。
3、分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断
可能让患者自己提供病史。
4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先 征得患者同意。 5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲 属了解病史。 6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），
则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程
随后告知法定监护人或近亲属。
体格检查
按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。 一般体检如无阳性体征，记录从简。
精神状况检查（合作病人） （1）一般表现 （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力
1.一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是 否相符，是否整洁，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。 2）意识状况：清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷。
弱症状。
（四）既往史
包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的
疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意从
幼年起有否精神疾病史、儿童期有无发热、惊厥抽搐史； 神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及 重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药瘾酒瘾史、药 物过敏史等。（如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗
习惯与兴趣、嗜好和信念。说明属于何种性格特征倾向性。
（六）家族史 了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。详细了解父 母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、癫
痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯
体疾病者；人格异常者、滥用酒和药物者；有无自杀者以 及违法犯罪；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。 （了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境 对患者的影响程度等。）
内容时，有无情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的
精神科病史采集及 病历书写
竹山县精神病医院 医务科
一、精神科病史采集
精神科病史采集要遵循的几条原则
1、病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情 人等。 2、“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者 的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的 知情同意等基本伦理原则。
3、除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽
和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理 的病史材料。
4、病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的
分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断 思路。
二、精神科病历书写基本内容
（一）一般情况
患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、
民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入
接待患者家属时应注意事项
（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如 先接待配偶，再接待父母和子女。然后再接待其他知情人。 如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同
意。
（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保
持中立。
（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将 患者的私人情况随便播散。 （4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪 变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法 定监护人说明理由，征得同意。
3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。
4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等（合作、 多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥）。
5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况（精神症状、
情绪）；
2、认知活动
1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与
明。
1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反 问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同 时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事
件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。
2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、
学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生
习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。
3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描
述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系
和造成后果等方面。 *主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地
描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症
院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系
电话等）、病史的可靠性评价。
（二）（代）主诉
对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、
病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的
理由。通常不超过25个字。（可根据转院病历摘 要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼 要地描述其就医的主要症状表现及病期）
经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后
工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的 因素等。）
（五）个人史
精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长 和生活经历以及人格特点。
1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始
认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父 母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。 2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在 校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。 3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的 人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。
采集病史时注意事项
医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供 史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关 病史。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可
能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提
供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认
于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史采集中还有其他一些需要注意的问题
（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者
在发病前后的有关书写材料（如信件、作品）， 这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面 的异常以及情感体验等。 （2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性 疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍 等。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太
明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋
等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这
是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状
却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病
程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和
内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善
3、情感活动
包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、
外界环境的适切性。如情感高涨、情感低落、焦 虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝、病理性激 情等。注意患者的表情、姿势、声调、内心体验 及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关 系等。
4、意志、动作和行为
意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无
4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生
诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反
应与症状的发作/缓解形式等。
5、发病后的一般情况 ：发病后的日常生活、工
作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，
有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。
6、间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期
有否性格改变、社会功能下降或受损及类神经衰
状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、诱因)、社会 功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇期、躯体情况、
与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物言行。需要注意
在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长，应特别强调最近 一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在继发于精神症状 的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不足；木僵 病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及药物治疗引起的 不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。
其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力：（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），可能的影响因素。
3）思维障碍：
① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思
维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。 ② 思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、 思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观 念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出 现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实 程度，与其它精神症状的关系。 4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括 能力等。