人为差错的原因分析及对策

编号：SM-ZD-82429

人为差错的原因分析及对

策

Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives

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人为差错的原因分析及对策

简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查

和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目

标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。

电能生产的连续性和不可储存的特点，决定了我国电力企业以“安全第一，预防为主”作为电力生产的方针。由于大型机组在电网中的特殊地位，其运行的可靠性一直受到电力行业的关注。一个现代化的大型电厂总是为能稳定产生合格品质的电能而设计和制造的，但同时又需要人来操作和维护。而人作为自然的机体，出现操作上的失误总是难免的。广义地说，大多数机组的失效，无论是设计不合理，还是制造质量不过关或运行操作的失误，都是由于人的原因造成的。机组调试投入商业运行之后，设备本身的可靠性在不断改进之后逐渐提高，达到了一个比较稳定的水平，此时，人的可靠性就显得非常突出。

1 汽轮机人机系统及其可靠性

1.1 汽轮机人机系统

汽轮机人机系统是指汽轮机设备和操作运行人员共同组成的系统。运行人员通过识别各种信息掌握汽轮机的运行

工况，并根据运行规程和汽轮机的状态及外界负荷的要求，随时对汽轮机的运行状况进行调整。作为运行人员的调整对象，汽轮机通过各种传感器和二次仪表显示其所处的状态，为运行人员提供信息。汽轮机人机系统不是封闭的，随时受外界环境的影响。这样，汽轮机、运行人员和环境构成了一个庞大而复杂的系统。

1.2 人机系统的可靠性

在早期的汽轮机运行可靠性研究中，人的可靠性被忽略，注意力集中在提高设备硬件的可靠性上。因为人机系统的可靠性决定于系统中人的可靠性和设备的可靠性，即Rs=RhRm（式中Rs为人机系统的可靠性，Rh为人的可靠度，Rm为设备的可靠度）。由此可见，要提高系统的可靠性，必须同时提高人和设备的可靠性。当汽轮机及其系统的可靠性提高到一定程度时，人本身的可靠性就成为提高机组运行可靠性的关键。

2 运行人员人为差错的原因分析

2.1 人行为模型

人的行为可用S-O-R模型来描述，外界信号S输入人

的感官O后，经识别、分析和判断从而作出决策行动R。它可以分为5个阶段：发现事物或信号、分辨信号、解释信号的含义、判断系统的状态，最后作出决策行动。在这5个阶段中的每一个环节，均可能产生人的失误。有研究表明，失误多发生在前4部分的认识阶段。

2.2 失误机理

失误是人类不可避免的一种特性，有生理方面亦有心理方面的原因，是多种因素相互作用的复杂现象，但其形成的机理目前尚不清楚。一般认为，失误是人的功能不确定性的内在状态与设备、环境等因素相互作用的结果。它们之间不同的组合构成了不同的结果，其中一些结果是人为差错。

人的内在状态可以分为异常兴奋、正常、发呆瞌睡和无意识等4种意识水平。异常兴奋是指面对异常事态，惊慌失措，失去判断或感情兴奋，思想混乱而不知所措。即使在正常状态时，在工作30min后，也会出现动作逐渐迟缓，注意力不够集中、分辨率、判断力和记忆力下降的趋势，或者观察其他事物时，出现沉思，操作结束前草率了事。发呆瞌睡一般发生在午夜或清晨作业时，原因为睡眠不足、疲劳、工

作单调乏味或体力消耗过大。无意识包括打盹、睡着或因病丧失意识。

外界的影响有设备、环境和管理等因素。设备因素是指人与设备的接口关系，如CRT界面是否友好，图表、文字的颜色、大小和整体设计是否易于观察，可操作性如何等。环境因素是指工作场所的温度、湿度、噪音、振动、空气质量和照明等物理环境，这些在电厂设计规范中有明确规定。而管理因素是指监督、检验、教育、训练、规章和制度等外界因素，这是目前在现代电厂中非常强调的。

2.3 操作失误

在汽轮机人机系统中，运行人员人为差错的主要表现为疏忽（如定子冷却水箱补排完毕，忘记了关定子冷却水箱排水门）、多余（如进行了某项不要求的工作）、粗糙（如未按规程完成）、颠倒（如极热态启动先开启真空泵抽真空，再送轴封）、延误、提前（如暖机时间未到而不正确地提升转速至3000r/min）和迟钝（如轴承振动大至0.08μm，犹豫不决，未能及时遮断汽机）等。

2.4 影响操作人员失误的因素

2.4.1 人的综合素质

操作人员的认识和行为取决于他对系统的熟悉程度，对现场获得信息的加工处理正确与否，执行正确与否，取决于他所具备的知识及应用的恰当性。这些知识包括运行经验和对运行规程的理解和应用。此外，综合素质还包括人的身体状况、心理素质和工作作风。

2.4.2 人机界面

即使在高素质的运行人员操纵下，若人机界面存在模糊性或使人容易疲倦，或者信息传递错误，都易产生失误。

2.4.3 背景因素

美国国家航空航天局将影响人失误的背景因素归纳为4点，即4M（Man，Machine，Media，Management）：（1）人（Man）是指人际之间横向和纵向的关系。人际之间具有良好的关系，就能很好地传递信息，相互协作，保证工作的正常进行。

（2）机械（Machine）是指人机界面是否符合人机工程的要求，如机器控制系统的功能、结构、形式及操作方法是否符合人的生理和心理特征。是否有安全保护装置，是否有