临床思维与诊疗决策

临床思维的应用
正确的临床思维是科学临床决策之前提 从认识到治疗疾病的全部过程,都贯穿着医生的思
维活动,如何使我们的主观思维符合客观实际,是每 一位临床医生必须倾毕生精力去追求、 去探索的 最高境界。
临床思维是一多学科综合性的学问,人们在医疗实 践中常自觉不自觉地总结经验,摸索、体验正确的 思维方法,到目前为止,没有、也不可能有一套现成 的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有 的病人、所有的疾病。
classroom.
－William Osler
病史采集 体格检查 辅助检查 临床观察
科学思维
含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规 则的思维、能够达到正确认识结果的思维。
对临床具体问题进行比较、推理、判断，在 此基础上建立疾病的诊断、治疗决策
临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识 越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快 捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作 出正确的诊断。
一、临床思维涵盖范围
1. 诊断过程中的临床思维； 2. 治疗过程中的临床思维：
诊疗决策
治疗方案的确立和修正；
诊断性治疗；
对症治疗；
支持治疗；
预后判断。
二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合 的两个过程。
二、临床诊断思维
诊断概述
诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病 所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其 看法，我们称之为诊断观。 诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材 料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。 诊断的过程是认识疾病客观规律的过程.临床诊断是 进一步治疗疾病的基础和前提，是医疗工作的必由之 路。 正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正 确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，医 生对于诊断都十分重视。同样对医生来说，学会正确 的诊断思维十分重要。
临床思维与诊疗决 策
南昌大学第二附属医院 规范化培训
思维的定义和临床思维的特点
思维 – 人脑对客观现实的间接、概括的反映， 是认识的高级形式。
临床思维（Clinic thingking） – 对疾病现象进行调查研究、分析综合、 判断推理等过程中的一系列思维活动， 由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。 – 是将疾病的一般规律应用到判断特定 个体所患疾病的思维过程。
诊断概述
希波克拉底（Hippocratic）是古希腊的著名医 学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说 “医学家就是哲学家”。
医生正确诊断疾病的条件
1.良好的职业态度； 要具备： 同情心 关心和爱心 责任心 不断进取心
医生正确诊断疾病的条件
2.过硬的专业理论和技能 扎实的医学知识 熟练的临床技能 正确的临床思维方法 丰富的临床经验
（一）诊断疾病的步骤与思维活动
信息补充
分析综合资料 （临床思维）
治疗反应、特 殊检查项目、 查阅资料、演 变
初步 诊断
修正、确立诊断
（二）诊断疾病临床思维的方法
推理－－是医师从获取临床资料到到形成结论的中间 思维过程。
演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性 的）来推导出其诊断结论。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿 1周，
－－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-
几种常用推理方法
归纳法：从个别和特殊的临床表现推导
诊断概述
著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医 师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着 自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失， 其心情就像古人所说如屡的薄如冰临、深如渊临、深渊如履薄冰”。
诊断概述
我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不能 成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没 有科学的临床思维方式。
今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用,如 何正确的
临床思维与临床经验不同
临床经验需要不断积累,循序渐进地培养； 临床思维方式则必须要在医学生进 入临床
时就要开始正确培养,一旦初始阶段就养成 不正确的思维方式,不仅会导致医疗过程中 的惨痛教训,而且再想改变其难度将会很大。 所谓智者有道,就是要有思维、懂辩证、有 悟性、有智慧,才能在万变的机体中找到不 变的方向。 医学知识的最终目的是实现临床应用,正确 的临床 思维就是要抓住事物的本质,掌控事
几种常用推理方法
演绎法：所谓演绎法或称演绎推理（Deductive
reasoning）是指人们以一定的反映客观规律的理 论认识为依据，从服从该认识的已知部分推知事 物的未知部分思维方法，是由一般到个别的认识 方法。
演绎法是认识“隐性”知识的方法。提 出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推 理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。
归纳推理——根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准 类比推理——是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或
相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个 疾病的方法，称为类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维 中的基本思维形式
缜密思维 横向思维与纵向思维 经验再现－－经验丰富的医生根据其经验可使 很多复
医学临床决策的特殊性
(1)时间压力大,要求临床医生在尽可能短的时间内做出 初步诊断和处理意见,稳定患者; (2)高风险高赌注,因时间非常有限,决策错误将产生严重 后果; (3)信息不充足，尤其应对急诊患者; (4)不确定性,临床医学具有高度不确定性,患者病情常为 动态变化; (5)医学问题的复杂性,同样的问题在不同的患者身上,其 临床决策过程可完全不同; (6)面临急需临床决策的任务较多,甚至同时发生多个任 务;
临床思维三要素
临床实践：即床 旁接触病人，通 过问诊、体检和 诊疗操作，发现 问题、解决问题 的方法。
各种信息获取
科学思维：对实 践获得的资料整 理加工、分析综
临床实 科践 学信 思息 维
临床实践
从临床中学习，多参加临床实践
离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论 的补充
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Medicine is learned by the bedside, but not in the