脊柱侧弯手术的麻醉
最新脊柱四肢手术的麻醉
2、注意事项
1> 多主张椎管内麻醉.
2> 对失血和麻醉耐受力差,易发生低血压, 应注意补充血容量.
3> 对肺功能障碍或椎管麻醉禁忌者,选用 全麻.必要时术后ICU机械通气.
4>加强循环功能监测，常规ECG.SPO2。血 压。尿量，必要时直接动脉压，CVP、动 脉血气。
股骨颈骨折：
1、特点
1> 多 发 生 与 老 年 人 ,60 岁 以 上 者 占 约 80%.
2> 因创伤引起的血肿，局部水肿及入量不 足，是导致术前低血容量的主要原因。
3> 对创伤的应激反应可引起血液流变学的 改变，血液多呈高凝状态。
2、注意事项
1> 多主张在连硬外阻滞下手术，镇痛好、失血少. 并减少术后深静脉血栓发生率及术后镇痛，全麻术 后发生低氧血症及肺部并发症者较多.
水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。 病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累
及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加 至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对型细胞损伤） 治 疗： 防治低氧血症、保持循环功能稳定
肺栓塞
发 生 率：主要在全关节置换术后3.5% 发生时间：多于术后，偶有麻醉期间
2> 避免发生低血压,适当血液稀释降低血液粘滞度, 有利修复组织的血运.
3>为防止移植血管痉挛,尽量避免使用血管收缩药 和防止发生低温.
４> 注意创伤病人的监测和处理.
5〉抗感染和抗凝是术后处理的重要环节
三、脊柱手术的麻醉
一、脊髓外伤病人的麻醉
1，特点 1〉约一半发生于颈椎水平，通过对受伤机制的了解和对病人
酸血症 3、最终发生肺动脉高压
二、心功能改变：
脊柱手术的流程
脊柱手术的流程脊柱手术是一种常见的神经外科手术，用于治疗脊柱相关的疾病或损伤。
它是一个复杂而精密的过程，需要医生和团队的精心操作和密切合作。
下面将介绍脊柱手术的详细流程，以便读者对此有一个清晰的了解。
1. 术前准备在进行脊柱手术之前，医生将对患者进行全面的术前评估。
这包括详细的病史询问、身体检查、影像学检查（如X光、CT扫描或MRI）等。
医生还会了解患者的症状和疼痛程度，以确定手术的必要性和适用性。
2. 麻醉在手术开始之前，患者将被给予麻醉。
这可以是全身麻醉或局部麻醉，取决于手术的性质和患者的需求。
麻醉将确保患者在手术过程中没有疼痛，并保持安静和稳定。
3. 切开和暴露一旦患者麻醉完成，医生将进行切开和暴露操作。
这通常涉及在患者的背部进行切口，以达到脊柱。
医生将小心地切开皮肤和组织，以便暴露出需要进行手术的脊柱区域。
4. 确定手术范围在暴露脊柱后，医生将进一步确定手术的范围。
这可能涉及到移除或修复损坏的椎间盘、脊柱骨折的治疗、神经根的减压等。
医生将根据患者的具体情况和手术目标来确定适当的操作。
5. 手术操作一旦手术范围确定，医生将开始进行具体的手术操作。
这可能涉及到使用特殊的手术器械来修复损伤或矫正脊柱的形态。
医生将根据需要进行骨切割、植入螺钉或钢板等操作，以实现手术目标。
6. 复位和稳定在完成手术操作后，医生将进行复位和稳定的步骤。
这可能涉及到重新安放椎间盘，稳定脊柱骨折或进行脊柱融合术等。
这些步骤旨在确保脊柱的稳定性和功能恢复。
7. 伤口关闭一旦手术完成，医生将小心地关闭伤口。
这通常涉及到缝合或使用特殊的胶带来固定切口。
医生将确保伤口封闭牢固，并且没有明显的感染或出血。
8. 恢复和康复手术完成后，患者将被转移到恢复室进行观察和监护。
医生会定期检查患者的病情，并根据需要进行进一步的治疗。
患者通常需要在医院内康复几天，然后可能需要进行一段时间的康复训练和物理治疗，以恢复脊柱的功能。
9. 随访手术后的随访对于患者的康复非常重要。
脊柱手术的流程
脊柱手术的流程脊柱手术是一种比较复杂的手术，需要经过严密的手术流程和专业的医疗团队进行协作。
下面将为大家详细介绍脊柱手术的流程和主要内容。
一、手术前准备在进行脊柱手术之前，医生会对患者进行全面的身体检查和病史询问，以确定手术的适应症和手术方案。
同时，还需要进行各种检查，如X 光、CT、MRI等，以确定手术的具体部位和病变情况。
在手术前，患者还需要进行一系列的准备工作，如禁食、排便、洗浴等。
二、麻醉和手术定位在手术开始前，患者需要进行麻醉。
一般情况下，脊柱手术采用全身麻醉或脊麻。
麻醉后，医生会进行手术定位，确定手术部位和手术范围。
手术定位可以通过X光、CT、MRI等影像学检查来确定。
三、手术切口和骨切除手术切口是指医生在手术部位切开皮肤和软组织，以便进入手术部位进行手术。
手术切口的大小和位置取决于手术部位和手术范围。
在手术过程中，医生还需要进行骨切除，以便进一步接近手术部位和病变组织。
四、病变组织切除和植入物安置在手术过程中，医生会进行病变组织的切除，以达到治疗的目的。
病变组织的切除需要根据具体情况进行，有时需要进行植入物的安置，如螺钉、钢板等，以加固脊柱。
五、手术结束和恢复期手术结束后，医生会对手术部位进行缝合和包扎，并进行必要的止痛治疗和抗感染治疗。
患者需要在医院内进行观察和治疗，直到身体恢复良好。
在恢复期间，患者需要进行康复训练和定期复查，以确保手术效果和身体健康。
总之，脊柱手术是一项复杂的手术，需要经过严密的手术流程和专业的医疗团队进行协作。
患者在手术前需要进行全面的身体检查和病史询问，手术过程中需要进行麻醉和手术定位、手术切口和骨切除、病变组织切除和植入物安置等步骤，手术结束后需要进行恢复期的观察和治疗。
只有在医生的指导下，患者才能顺利度过手术期和恢复期，恢复健康。
特发性脊柱侧弯患者的麻醉
特发性脊柱侧弯患者的麻醉脊柱向左或右偏离中线，出现异常弯曲即为脊柱侧弯畸形，一般分为原发性（即特发性）和继发性两大类。
继发性原因很多，包括先天性畸形、神经性疾病、脊柱疾病等。
特发性脊柱侧弯（idiopathic scoliosis）约占脊柱侧弯患者总数的85%，女性多见。
根据年龄分为3型：①婴儿型，年龄4岁以下；②青少年型，年龄在4～10岁之间；③青年型，年龄在10岁至发育成熟之前。
除了按年龄分型外，临床上也有学者根据不同的脊柱侧弯节段与手术方式的选择分为KingI-Ⅴ型。
一、术前评估（一）特发性脊柱侧弯的病理生理1.脊柱侧弯的病理力学改变（1）由于脊柱节段的前方和后方生长的相对不平衡，使脊柱前凸，并向凸侧旋转致侧弯椎体左、右两侧的受力发生改变，侧弯节段凹侧椎体的受力随着弯曲的进展越来越大，而凸侧受到的压力越来越小，由此椎体产生了楔形改变。
（2）如果侧弯发生在胸段，可致肋骨发生变形，使附着于凹侧肋骨上的躯干肌肉的作用力线远离中线，而凸侧肌肉的作用力线则靠近中轴线，使肌力进一步失衡，产生脊柱侧弯病理力学上的恶性循环，造成脊柱侧弯的进一步加重。
2.脊柱侧弯的病理变化（1）脊椎1）椎体呈楔形改变，椎弓根变短变窄，椎管变形，椎间盘变窄，周围韧带及肌肉挛缩，凸侧椎体、横突及肋骨发生旋转而出现胸廓畸形。
2）胸椎后凸减小，甚至发生前凸。
3）由于关节面和关节突在受力上的不平衡，久而久之，导致脊柱关节炎，出现疼痛等临床症状。
（2）椎间盘1）椎间盘呈凹侧薄，凸侧厚的改变。
2）在成年期，椎间盘逐渐出现退行性改变，由于上、下两段脊柱发生方向相反的旋转与早期椎间盘退变，临床表现为渐进性脊柱半脱位。
（3）胸廓：胸廓发生畸形是脊柱侧弯造成的常见畸形，在脊柱凸侧，肋骨向后凸出，并相互分开；在凹侧肋骨呈水平走向，向前凸出，并相互聚合在一起。
由此，使胸廓发生旋转并侧移，移向背侧的凸侧肋骨在外形上呈剃刀状，这就是临床上常见的剃刀背畸形。
先天性脊柱侧弯手术的麻醉案例分享讲课
点评
脊柱侧弯手术前评估对于麻醉 医师来说非常重要，因为病变 严重的患儿心肺功能多有变化 。
沟通能够使患儿消除恐惧感及 不必要的担忧，有利于术中唤 醒实验的进行。
麻醉医师需要了解俯卧位对呼 吸循环的影响，并进行合理的 调整。
点评
插管的位置有可能变动或脱落，需特别注意。体 位由平卧位变成俯卧位前要吸净口腔和气管内的 分泌物。
题。
麻醉过程
01
术中多次测量血气，予5% NaHCO3纠正代谢性酸中毒，葡萄糖酸钙补充血钙 。手术历时6小时，术中输自体回收血液935ml，异体血2U，血浆400ml，平 衡液2000ml，生理盐水500ml，万汶1000ml。
02
患儿术中进行脊髓神经电生理监测，未进行唤醒实验。术中尿量650ml。手术 结束后平卧位10分钟，患儿不耐受气管导管，自主呼吸及呛咳反射恢复良好， 拔除气管导管，观察双下肢及脚趾活动情况正常，转入PACU。Biblioteka THANKS感谢观看
心偏离中心越多。
先天性脊柱侧弯常因正常椎体发 育受阻而成，常合并泌尿生殖系
、心脏及脊髓的发育异常。
讨论
70%的患儿为特发性脊柱侧弯， 它又分为两种类型：早发型，为 婴幼儿期发病；另一类为青少年
发病的晚发型。
特发性脊柱侧弯多发生于女性， 常于患儿童年的中后期发生，原 因未明，但其发生有遗传倾向。
胸椎右侧弯比较常见，可合并胸 椎后突。10岁以前发病有95%的 可能为进展性的，同时65%需手
作好术前准备行脊柱侧弯后路矫形内固定术。
麻醉过程
患儿术前生命体征平稳，入室后常规心电监护，HR90次/ 分，RR18次/分，BP120/70mmHg，SpO2 100%，使用 脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，BIS值97。
脊柱侧弯手术的麻醉
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刺激胫后神经
脊髓体感诱发电位（SSEPs）
评估脊髓感觉传导通路的完整性
大脑皮质 中央后回感觉区
脊髓、丘脑
➢用脑电图头皮电极检测大脑皮质和皮质下区域的诱发电位 ➢观察诱发电位的潜伏期和波幅
运动诱发电位（MEPs）
电极刺激 • 头皮电极→大脑运动皮质区 •硬膜外电极→ 脊髓前索
Click to a监dd 测Title
结核；脊髓炎
病因学
特发性脊柱侧弯 （idiopathic scoliosis，IS)
婴幼儿型IS
➢发生在3岁之前，发病率占IS的2%-3% ➢多数具有自限性和自愈性 ➢少数进展为显著的脊柱畸形
儿童型IS
➢发生于4-10岁，发病率占IS的12%-15% ➢多数表现为进展型侧弯
青少年型IS
➢发生在10岁以后、骨骼成熟以前 ➢最常见类型，发病率约占IS的85% ➢脊柱三维畸形（侧方弯曲、椎体旋转）Biblioteka ➢神经功能评估呼吸功能
➢ 肺部听诊
• 喘鸣、啰音
➢ 临床评估
• 屏气试验和爬楼梯运动试验
➢ 肺功能
• 肺活量、FEV1/FVC
➢ 动脉血气
术前呼吸功能状态是决定 患者麻醉耐受程度的重要因素
心脏功能
➢ 是否有呼吸急促、劳力性呼吸困难 ➢ 有无心悸、晕厥史 ➢ 心脏听诊：有无异常心音 ➢ ECG ➢ 心彩超：EF、SV、肺动脉压力、右室形态等
正常脊柱
脊柱侧弯
病因学
• 特发性（70%）： 早期发病（婴幼儿型）；晚期发病（儿童型、青少年型）
• 神经肌肉性（15%）：脑瘫；脊髓空洞症; 脊髓灰质炎；肌肉病变
• 先天性：
椎体畸形；肋骨畸形；脊柱裂
两种麻醉方法用于脊柱侧弯矫正术中唤醒试验的研究
给予纳洛酮拮抗。唤醒试 验结束后 ， 深麻 醉 ， 加 两组病 人均按 原来 的麻醉方法维持到手术结束 。 １４ 观察项 目 （ ） ． １ 采用 Ａ ｉ ｎ Ｍ １０ Ａ型 多功 能监 测 仪 ｇｌ ｔ ２ ５ ｏ
▲基金项 目： 广西医疗卫生 科学研究基金 （ 桂卫 Ｚ ０ ６ ５ ） ２ ０ ０２
的占９ ％ ， ０ 明显高于对照组。丙泊酚麻醉的这一特点适用于术
３ 讨
论
中唤醒试验。由于伤 口疼痛 和气 管导管的刺激 ， 两组病人唤醒
即刻 的血压和心率均高于唤醒前 ３ ｌ ， ０Ｉｎ 血压 的升高会导致手 Ｉ ｉ
术中唤醒 试验 作为 了解 有无 脊髓 损伤 的有效 方 法 ， 常应 术的出血量的增加 。因此 ， 如何抑制术 中唤醒试验 中的应激反 应， 仍需进一步探讨。
醉 组 （６ ７± ． ）ｌ ， 组 差 异 有 统 计 学 意 义 （ ＜０ ０ 。 １． ２ Ｉ ｌｎ 两 １ ｉ Ｐ ．５）
［ ］ 欧连春 ， ３ 韦天全 ， 颖 ， 小剂量 氯胺酮 复合丙泊 酚无 痛人流 王 等． 麻醉的临床分 析［ ］ 广西 医学 ， ｏ ， （ ） １ １３ Ｊ． ２ ７ ２ １ ： ２— ０ ． ｏ ９ ０
观 察比较 两组 的唤醒时间和 苏醒质量 。结果
Ａ组和 Ｂ组唤醒时间分别为 （０ ２± ． ） ｎ （ ６ ７±２ １ ｍｉ， １ ． ２ ３ ｍｉ、 １ ． ． ） ｎ 两纽比较差异有
统计学意义（ Ｐ＜００ ） 两组间各 时点 的 Ｈ ＭＡ ．５ ； Ｒ、 Ｐ比较 差异 无统计学意义 （ ０ ０ ） Ｐ＞ ．５ 。唤 醒质 量 ： Ａ组 Ｉ级 ｌ ８例 、 Ⅱ级 ２例 、 研 级 ０例 ， Ｂ组 Ｉ级 ｌ 、 １例 Ⅱ级 ６例 、 Ⅲ级 ３例 ， 两组 比较 差异 有 统计 学 意义 （ Ｐ＜０ ０ ） ． ５ 。结论 脊柱 侧 弯矫 正术 中采 用 丙泊
2例特发性脊柱侧弯矫形手术的麻醉处理
心律 ； 导 联 低 电压 。 肺 功 能示 ： 胸 轻度 混 位 时 忽然 出 现 高 气 道 压 报 警 ， ｐ 速 麻 醉 深 度 的 维 持 与调 控 ，又 利 于手 术 过 ＳＯ 迅
合性 通 气 功能 障 碍 。 常 规 示 ： 红蛋 白 下 降 ， 最 低 至 ６ ％ ， Ｅ Ｃ 下 降 至 程 中为 患 者 提供 较 高 浓 度 的 氧气 。术 中 血 血 ０ ＰＴ Ｏ ｆ ）４ ｇ 。余 化验 检 查 正 常 范 围 。 Ｈｂ ． ／ ９０Ｌ
１ 临 床 资料
靶 浓 度 为 ３０ ｇｍ ） ． ／ １ 和瑞 芬 太 尼 （ 应 室 定 时 间 １ ｍｉ ） 行 静 脉 术 后 镇 痛 （ Ｃ ｕ 效 ５ ｎ Ｐ—
患 者 １ 女 ，５岁 ， 高 １ ５ ｍ， 重 浓 度 靶 控 ， 浓 度 ４ ｎ ／ １ ， 脉 注 射 ＶＡ） 手 术 结 束 时 予 新 斯 的 明 ２ 、 ， １ 身 ４ｃ 体 靶 ． ｇｍ ） 静 ０ 。 ｍｇ 阿
以胸 １ ０为 中 心 脊 柱 明显 向 右 侧 侧 凸 改 脉注 射 罗 库溴 铵 １ ｍ 维 持 肌 松 。 ０ ｇ
变 ，ｏｂ Ｃ ｂ ｓ角 约 为 １ ２ 。心 电 图示 ： 性 ４。 窦
表面 麻 醉 下 行 纤 支镜 引导 下 经 鼻 清醒 气
手 术 过程 ：患 者 ｌ 摆 放俯 卧位 体 管 插 管 。两 例 患者 均 采 用 Ｔ Ｖ 既 利 于 在 Ｉ Ａ．
蛋 白 （ ｂ ９ ． ／。 余 化 验 检 查 正 常 范 （ Ｖ ） Ｈ ）７０ Ｌ ｇ Ｃ Ｐ ，同 时 经左 桡 动 脉 穿 刺 连 续 动 脉 能 的 减退 。而 手 术 时 的 俯 卧位 不 利 于 胸
围 。术前 已行 颅 盆环 牵 引 。 患 者 ２ 女 ，８岁 ， 高 １ ０ ｍ， 重 ， １ 身 ４ｃ 体
骨科手术麻醉的方法与注意事项
骨科手术麻醉的方法与注意事项1.全髋关节置换术全髋关节置换术的特点主要表现为失血量多、创面大等，大多数接受该种手术进行治疗的患者多为老年人，由于在行手术治疗期间需要使用骨粘合剂，进而增加了患者的心血管不良反应发生率。
全髋关节置换术被广泛应用于类风湿髋关节强直、髋关节骨性关节炎、股骨头无菌性坏死疾病中。
1.1麻醉方法给予患者全麻复合神经阻滞麻醉方法，在对患者实施神经阻滞期间，主要是使用神经刺激仪对患者实施腰丛-坐骨神经联合阻滞，要求患者需保持患侧在上的侧卧位姿势，并保持屈膝及屈髋状态，神经阻滞穿刺点选取在各棘突正中线及两侧为髂嵴最高点连线相交处旁4.5-5.0cm部位处，消毒铺巾，之后给予患者局部麻醉治疗，使用Stimuplex-DIC神经刺激仪及Stimuplex A100穿刺针，将刺激脉冲频率控制在1-2Hz，在刚开始阶段电流的强度应控制在1.0mA，一直到电流的强度下降至0.3-0.4mA位置，以确保能够成功将股四头肌收缩引出，从而对膝盖颤动起到带动作用，将进针的深度控制在8cm。
之后对患者实施坐骨神经阻滞治疗，穿刺点选在uguke3hou上棘和股骨大转子连线的中点及垂直线及骶裂孔连线交点部位处，对患者实施局部麻醉，之后垂直于患者的皮肤进针，指导能够将足背伸及跖屈成功引出，并将0.5%的罗哌卡因注射液注入到此两点部位处，在腰丛穿刺点注入25-35mL，在坐骨神经穿刺点注入15-20mL，当以上处理完毕之后，将患者的姿势更改为平卧位姿势，并对患者实施全麻诱导插管治疗，经静脉为患者注入全麻诱导药物，药物包括3-5μg/kg的芬太尼，0.02-0.04mg/kg的咪达唑仑，0.07-0.15mg/kg的维库溴铵，2-2.5mg/kg的丙泊酚，对患者实施气管插管之后连接呼吸机。
在手术期间，为患者静脉维持泵注维库溴铵、丙泊酚和芬太尼。
1.2注意事项在对行全髋关节置换术进行治疗的患者实施全麻复合神经阻滞麻醉期间，需要对患者的心电图、血压变化、脉搏血氧饱和度等指标情况进行严密的观察，以此来维持患者生命体征的平稳，一旦发现患者出现任何的异常情况，应及时进行处理，并结合患者的麻醉情况适当补充剂量，以此来保证患者的心、脑供氧量，当患者出现低血压情况时，需及时为患者补充血容量。
麻醉学考试资料：脊柱、四肢手术的麻醉特点
麻醉学考试资料：脊柱、四肢手术的麻醉特点脊柱、四肢手术的麻醉特点在考试中经常出现，针对这个问题，进行了总结，希望对广大考生有所帮助!1.切口：脊柱、四肢手术的切口种类繁多，麻醉医师应对各种手术切口入路充分了解，以便于确定麻醉方案，更好配合手术。
2.体位：脊柱、四肢手术的体位需根据手术需要而定，常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等。
俯卧位时，麻醉管理有一定的困难。
某些手术需在特制的手术台上操作，因此，安置任何体位时都必须做到：①垫妥骨突出部位，防止软组织受压或神经压迫或牵拉损伤。
②不干扰呼吸和循环。
某些骨科手术中需临时变换体位，如半骨盆截除，先取仰卧，后改侧卧，需注意血流动力的急剧变化。
3.肌松药：长管骨骨折、关节脱位闭合正复或切开复位，经腹膜后脊柱手术，开胸脊柱手术等，都需要良好的肌肉松弛，以使切口暴露满意，骨折易于复位。
因此，骨科手术有时需要应用肌肉松弛药。
4.神经刺激：关节囊和骨膜部位末梢神经丰富，如麻醉浅而刺激重时，易出现血压、脉搏变化。
5.止血：四肢手术多需应用止血带，以减少手术野失血而便于手术操作。
有的手术无法使用止血带，则出血往往较多，尤以骨面渗血不易止住，应予重视。
脊柱、肩、髋或髂骨恶性肿瘤截除术，有时失血可达数千毫升，需重视预防失血性休克。
骨科手术后，伤口往往继续渗血，需及时补充。
6.麻醉选择：四肢手术多选阻滞麻醉，脊柱手术多选全麻，较大的破坏性手术，如髋离断、截肢术等也以选用全麻为妥，以避免病人紧张、恐惧。
若用阻滞麻醉，亦应使病人入睡为宜。
7.某些严重四肢骨畸形矫正手术，常需分期施行多次手术才能完成，需掌握多次麻醉的处理原则。
8.合并症：骨科手术可见于任何年龄，但老年人日渐增多。
如全髋置换术，髋部骨折内固定多数为老年病人。
由于老年人常合并慢性心、肺疾病或伴高血压而长期服用降压药，因此术前需做好多方面检查，并按老年人特点施行麻醉。
9.深静脉血栓形成和肺栓塞为骨科手术后可能发生的严重并发症，多见于老年人。
脊柱侧弯手术麻醉管理
局部麻醉
优点：操作简单，风险较 低，患者意识清醒
A
适用情况：轻度脊柱侧弯， 手术时间较短
C
B
缺点：镇痛效果有限，可 能影响手术操作
D
注意事项：避免局部麻醉 药物过量，防止神经损伤
联合麻醉
01
联合麻醉是指 两种或两种以 上的麻醉方法 同时使用，以 达到更好的麻
醉效果。
02
联合麻醉的优 点包括降低麻 醉风险、提高 手术安全性、 减轻患者痛苦
等。
03
常见的联合麻 醉方法包括： 全身麻醉+局部 麻醉、椎管内 麻醉+局部麻醉、 神经阻滞麻醉+ 局部麻醉等。
04
联合麻醉的选 择需要根据患 者的具体情况、 手术类型、麻 醉医生的经验 和技能等因素
综合考虑。
麻醉风险管理
呼吸管理
术前评估：了解患者呼吸功能，制
01
定合适的麻醉方案 术中监测：实时监测呼吸参数，确
镇痛并发症预防
药物选择：选择合适的镇痛 药物，避免副作用
注射部位：选择合适的注射 部位，避免神经损伤
剂量控制：控制镇痛药物的 剂量，避免过量
监测病情：密切监测患者病 情，及时发现并处理并发症
谢谢
视觉模拟评分法（VAS）： 患者根据疼痛程度在10厘 米的直线上标记，评分越 高表示疼痛越严重
言语描述评分法（VRS）： 患者用言语描述疼痛程度， 评分越高表示疼痛越严重
面部表情疼痛评分法 （FPS）：根据患者面部 表情判断疼痛程度，评分 越高表示疼痛越严重
疼痛日记：患者记录每天 疼痛程度，持续时间，药 物使用情况等信息，以便 医生评估镇痛效果
强阿片类药物： 如吗啡、芬太 尼等，用于重 度疼痛
唤醒试验用于脊柱侧弯患者矫形手术的麻醉处理一例
唤醒试验用于脊柱侧弯患者矫形手术的麻醉处理一例华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室430030姚文龙张传汉李白莉1.临床资料：患者，女，14岁，因特发性脊柱侧弯拟在全凭静脉麻醉下行脊柱侧弯三维矫形术。
专科检查：脊柱胸段右凸，腰段左凸，Cobb角约50度。
辅助检查：肺功能正常。
术前向病人解释术中唤醒试验的必要性，取得病人合作。
术中监测血压、心电图、脉搏氧饱和度和听觉诱发电位指数（AAI）。
麻醉诱导用瑞芬太尼1μg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg和异丙酚2mg/kg静注，气管内插管后行机械通气。
麻醉维持用瑞芬太尼0.2～0.5μg•kg－1·min－1、阿曲库铵0.4～0.6mg·kg－1·h－1和异丙酚4mg·kg－1·h －1持续静脉输注。
当脊柱矫形棒置入后，开始行唤醒试验。
先停用阿曲库铵和异丙酚输注，改用辅助呼吸。
接着每隔15s呼唤病人姓名，并令其活动手指和脚趾。
唤醒试验完成后，立即加深麻醉，继续手术。
唤醒开始时AAI 20，停药后60s恢复自主呼吸，停药后3min病人能按照指令有目的活动手指，说明已经苏醒，且能按照指令有目的活动双侧脚趾，证实脊髓无损伤。
唤醒期间病人无烦躁表现，苏醒前60s AAI逐渐增高，由20增加到58。
术后第一天随访，患者双下肢活动正常。
患者对术中呼唤其姓名有记忆，但对术中其他事件无记忆，未诉有恐惧和不安等不适，整个手术期间均不感觉疼痛。
2.讨论：截瘫是脊柱侧弯矫形手术中最为严重的并发症，如早期发现可以避免脊髓永久性损伤，术中唤醒试验仍是当前判断脊柱手术中脊髓损伤的“金标准”。
本病例采用异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵静脉复合麻醉，听觉诱发电位指数监测麻醉深度，术中行唤醒试验，成功监测脊髓功能。
该方法具有以下特点：1、异丙酚、瑞芬太尼和阿曲库铵均为短效的麻醉药物，起效快，作用时间短，持续输注无蓄积，联合用于实施唤醒试验，可控性强，能使病人迅速苏醒。
脊柱侧弯手术麻醉注意事项
脊柱侧弯手术麻醉注意事项脊柱侧弯是一种常见的脊椎畸形，手术治疗是较为有效的治疗方法之一。
然而，在进行脊柱侧弯手术时，麻醉是一个非常关键的环节，麻醉策略的制定和实施直接影响手术的安全和疗效。
本文将从麻醉的准备、评估和实施等方面探讨脊柱侧弯手术麻醉的注意事项。
一、术前准备1.麻醉医师应与患者进行充分的交流和沟通，了解患者的基本情况、病史、药物过敏史等。
通过采集血常规、肝肾功能、心电图等检查，评估患者的身体状况和手术风险。
2.麻醉医师应针对手术的具体情况，选择合适的麻醉方式和药物组合。
一般来说，脊柱侧弯手术可采用全身麻醉、椎管内麻醉或混合麻醉等方式，但考虑到手术时间长、创伤大的特点，全身麻醉是最常用的麻醉方式。
3.在麻醉实施前，麻醉医师应检查好相应的麻醉设备和药物，准备好必要的应急设备和药品，以备不时之需。
二、麻醉评估在手术前，麻醉医师需要对患者进行相关评估，以确定患者的麻醉深度、控制呼吸和循环功能等。
1.麻醉深度评估。
麻醉深度的评估是衡量麻醉效果的关键指标。
一般来说，麻醉医师可以通过观察患者的意识状态、呼吸音、瞳孔反应等指标来判断麻醉深度。
同时，麻醉医师也应掌握相应的药物调节技巧，根据患者的具体情况实施相应的麻醉调节。
2.循环功能评估。
手术时，患者处于体位改变的过程中，循环功能易受影响。
在麻醉实施前，麻醉医师应对患者的心率、血压等指标进行评估。
在手术过程中，及时调整麻醉深度和药物剂量，保持患者循环功能稳定。
3.呼吸功能评估。
脊柱侧弯手术涉及的胸腔腹腔手术，易造成患者呼吸功能不全，因此，麻醉医师在手术前需评估患者的呼吸功能。
手术时，应定期评估患者的呼吸功能，及时发现和处理患者的呼吸异常情况。
三、麻醉实施在麻醉实施时，麻醉医师需要对患者的麻醉深度、循环功能等指标进行实时监测和调节，确保手术的安全和成功。
1.麻醉深度监测。
在全身麻醉的实施中，麻醉深度的监测是十分重要的。
麻醉医师可以通过电生理技术、红外线技术等手段，对患者的麻醉深度进行实时监测和调节。
《脊柱手术的麻醉》课件
PART SIX
麻醉禁忌症：患者有严重心脏 病、高血压、糖尿病等疾病， 或对麻醉药物过敏
麻醉适应症：患者身体状况 良好，无严重疾病或过敏史
麻醉前准备：患者需进行相关 检查，如心电图、血常规等，
确保身体状况适合手术
麻醉后护理：患者需在麻醉后 进行密切观察，确保生命体征
平稳，避免并发症发生
观察患者意识状态、瞳孔反 应等
全麻：适用于所有类型的脊柱手术，但 风险较高
硬膜外麻醉：适用于大部分脊柱手术， 风险较低，但可能影响手术效果
局部麻醉：适用于部分脊柱手术，风险 最低，但可能影响手术效果
联合麻醉：结合全麻和硬膜外麻醉的优 点，适用于复杂脊柱手术，风险较高
神经阻滞麻醉：适用于部分脊柱手术， 风险较低，但可能影响手术效果
患者因素：根据患者的身体状况、年龄、 疾病等因素选择合适的麻醉方法
PART FOUR
评估患者的身体状况和病史 确定麻醉方式：局部麻醉、全身麻醉或联合麻醉 准备麻醉设备和药物 告知患者麻醉过程和注意事项
麻醉诱导：通过静 脉注射或吸入麻醉 剂，使患者进入麻 醉状态
麻醉维持：通过持 续静脉注射或吸入 麻醉剂，维持患者 麻醉状态
PART THREE
麻醉效果：患者在麻醉过程 中不会感到疼痛或恐惧
麻醉方式：通过静脉注射或吸 入麻醉气体，使患者失去意识
麻醉时间：根据手术需要， 麻醉时间可长可短
麻醉风险：全身麻醉存在一定 的风险，如呼吸抑制、血压下
降等
局部麻醉剂：利 多卡因、布比卡 因等
麻醉方式：硬膜外 麻醉、蛛网膜下腔 麻醉、神经阻滞等
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病
例
二
病例资料
女性，24岁，身高 147cm ，体重 39kg 主诉：发现脊柱侧弯 22 年，加重 10 年 肺功能检查：中度限制性通气功能障碍 脊柱骨密度：骨质疏松
实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功等均正常
病例资料
100°
病例资料
Narcotrend
肺保护策略
气道平台压 ＜30cmH2O ，尽量选择PCV模式 最佳的PEEP：静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O 限制性液体治疗策略：减少毛细血管静水压 膨肺
神经功能监测
• 体感诱发电位（SEP） • 运动诱发电位（MEP） • 术中唤醒
MEP的非麻醉因素
• 原发疾病和神经损伤
脊髓空洞症、神经肌肉性脊柱侧弯等
• 技术因素 • 低体温、低血压、低氧血症、贫血、全身或局部神经缺血 • 手术因素
《Neuromonitoring in the Operating Room》
血 900
③ 尿 1200（300mL/h）
自体血
乳酸钠林格
302
4500
血 1800（450mL/h）
万汶
自体血 碳酸氢钠
1000
859
悬浮红细胞4u 血浆 760 250 胶体 3000
总量
尿 3200
晶体
9150
血 2700
自体血1161 悬红4u 血浆760
原因分析
1.失血性休克
支持点：有大量失血
咪达唑仑2mg
显露操作为主。暴露胸1-腰4节段。于T1,T3，T5-8，T10-12，
L1-4双侧椎弓根及T2，T4，T9，T12，L2右侧椎弓根处置入螺钉
2μg NE IV 出 万汶 500mL 入 自体血 202mL 3500 尿 1800 乳酸钠林格
血 800 万汶 1500
血压下降？ 血压无法维持？
术后管理
术后转归 疼痛管理
术后转归
• 肺活量低于30%预期值 • 术前二氧化碳潴留 • 神经肌肉性脊柱侧弯
机 械 通 气
术后镇痛
• PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h
• 罗哌卡因 切口浸润 • 凯纷1mg/kg • 地佐辛
病例一
基础情况
• 患者，男性，18岁，60Kg
Cardiac function changes with switching from the supine to prone position: Analysis by quantitative semiconductor gated single-photon emission computed tomography.Masato Shimizu,ea al.J Nucl Cardiol 2015;4:301-307.
• 肺功能示轻度限制性通气功能障碍 拟在全麻下行后路胸3-腰4侧弯矫形、截骨、植骨融合内固定 术
麻醉准备及诱导
• 常规动脉、外周静脉置管 • 监测指标：ECG、IBP、SPO2、体温、微截流 • 静脉快速诱导：异丙酚 4 μg/mL TCI 罗库溴铵35mg • 经鼻7.0#气管插管 • 麻醉维持： 异丙酚4 μg/mL （靶浓度） 右美托咪定 0.4 μg/Kg· min 瑞芬太尼 0.15 μg/Kg· min 翻身前分三次给予舒芬太尼共15μg 舒芬太尼 20 μg
MEP的麻醉因素
• 吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位：运动皮质和脊髓前角细胞 --------直接影响MEP产生的通路 • 肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 --------影响肌肉动作电位的波幅
• 在应用MEP监测时，不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂
• 丙泊酚的输注速度大于15mg/kg/h，可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小 • 为保证脊髓充足的血液灌注，手术中平均动脉压（MAP）应保证始终大于60mmHg
脊柱侧弯的麻醉
麻醉手术部 王韶双
术前评估
病因 位置及方向 严重程度 体格检查 手术方式
病因
特发性（70%） 婴幼儿 青少年 青春期 脑瘫 肌肉病变 脊髓灰质炎 脊髓空洞症 半椎体 肋骨融合 脊柱裂 锥体骨折 放射损伤 手术损伤 马凡综合症 结核 骨髓炎
神经肌肉性（15%）
先天性
pH pCO2 pO2 K+ Lac Hct THbc HCO3
①
②
③
开始截骨操作（T4-5、T5-6、T6-7、
T7-8、T11-12、T12-L1、L1-2、L2-3） 处理后情况更加严重，心率快，血压低！！ 怎么了？如何处理？？？
出 （mL）
①② 尿 1800 晶体
入（mL）
3900 胶体 2000
• 俯卧位通气
血液保护
• 血液稀释
等容量
• 控制性降压 麻醉药 降压药
• 自体血回输 血浆
血液保护
• 药物 血凝酶 氨甲环酸 分期手术 腹部压力 体温 超声骨刀
气体栓塞
诊断
治疗
• 血压低、心率快、呼末低。 切口冒泡 • 矫形、创伤 • TEE 微气栓
• 术野灌注生理盐水 • 左低右高、头低脚 • 高纯氧通气 • 加快输液提升CVP • 血管活性药物维持血压
• 术前诊断：特发型脊椎侧弯
• 术前检查： 血常规：RBC 4.85×1012/L HGB147g/L PLT233×109/L HCT0.42
凝血功能、肝肾功、离子五项无异常
Cobb角 80度
基础情况
• 术前心脏彩超示EF56% SV42ml ，提示三尖瓣少量返流
• ECG示：心率106次/分，正常心电图
8.7±1.3 17.7±2.5
FAS
supine
37.1±2.9
prone
33.2±3.0
supine
20.1±1.1
prone
19.3±2.4
supine
prone
45.0±2.0 43.0±2.0
侧弯手术俯卧位致血压降低个案
Severe Hypotension in the Prone Position in a Child with Scoliosis and Pectus Excavatum Presenting for Posterior Spinal Fusion.Alexianu Daniela.et al.Anesthsia Analgesia.2004.Feb.334-335. Hemodynamic instability during prone spine surgery in a patient with merosin-deficient congenital muscular
为维持血压，予NE 0.02 μg/Kg · min持续泵注
术中血气变化
手术时长
0h
7.41 33 245 3.7 1.3 37 12.1 22.7
2h
7.36 37 271 4.1 1.2 34 11.5 21.8
5h(②) 6h(③) 7h(③) 8h(③) 9h
7.31 37 272 4.9 1.6 32 11.2 19.5 7.25 42 258 5.7 3.6 29 10.7 18.4 7.31 40 262 4.6 4.7 25 9.3 20.6 7.35 38 271 5.3 3.9 26 10.1 21.7 7.29 50 518 4.0 5.2 33 11.5 21.3
乌司他丁20万单位 VD
处理4.强心：西地兰0.2mg iv 处理5.根据血气结果予碳酸氢钠纠酸、补充钙剂 处理6.氢化可的松100mg IV
改仰卧位
术后带管转入麻醉ICU
急查血气分析：
pH7.44 pCO2 39 pO2 128
Lac1.9 HCO3 27.1 Hb8.9
急查血常规：
RBC3.68×1012/L HCT0.33
TEE监测脊椎侧弯俯卧位手术中血流动 力学变化
Heart Rate (bpm) supine prone MAP (mmHg) supine prone CVP (mmHg) supine prone
94.9±6.4 102.6±8.4
LVEDD (mm)
75.0±4.9 65.7±4.4
LVESD (mm)
HGB112g/L PLT119×109/L
术后转归
• 2日后转回普通病房
• 5日后出院 • 2月前门诊复诊无神经功能障碍表现
经验教训
1. 俯卧位体位需给胸腹腔留出适度空间，减少对
胸腹腔脏器压迫。 2. 外科医生胸段操作时SVV不再准确，需要判断 时及时与外科沟通，减少对监测的影响。
3. 尝试开展术中TEE以指导治疗
体格检查
• 气道评估
• 心脏检查 心音 右心衰体征 • 肺部听诊 喘鸣 啰音
体格检查
• 运动耐量
1MET
4METs
10METs
生活自理 吃饭、穿衣、大小便 室内行走 平地行走500~1000米，50~80m/min 室内轻微工作：擦桌、洗碗 爬楼梯 登小山 平地行走106m/min 短距离跑步 室内重工作：擦地 搬家具 参加中度体育活动：高尔夫、保龄球、跳舞、投篮 参加剧烈体育活动：游泳、网球、足球、篮球
手术方式
• 手术目的
矫正畸形 预防畸形加重 预防呼吸循环系统的恶化
• 手术方式
入路 截骨-出血 矫形-呼吸、循环、脊髓功能 固定 生长棒
术中管理
术中监测 诱发电位 麻醉方案 机械通气 血液保护 气体栓塞
监测项目
• BP、ECG、SPO2、ETCO2 • IBP •T • CVP • PAWP
dystrophy. Nathalia Jimenez,et al.Pediatric