室间隔缺损在各种先心病中的形态及其修补方法_周其文

,
二
主 动 脉 窦 瘤 中 的室 间 隔缺 损
,
左 室 面 因此 缺损 的后 下 缘 是 修 补 四 联 症 室 缺 的 危 险区
。
,
,
这 类 缺 损 常直 接 紧 靠 窦 瘤 的 下 方 其 可 分 为 工
型 ( 在 右冠窦瘤 一 右 室 流 出道 上 部 室 间 隔缺 损 ) 和 n
修 补 这 类 缺 损 要 做 到充 分 显 露 尤 其 要 弄 清
,
单 纯 右 室 双 腔 心 仅 占很 少 数 而 8 0
,
一
0 9
% 的病
,
例合 并 室 间 隔 缺损 此类缺损 大 多 数 在 膜 周 部 即 高
压 心 腔 部 仅 少数 为峙 上 型 或肌 部型
, , , 。
此类缺损 的 修 补 常 采 用 右 室 流 出道 切 口 先将
,
右室 内异 常肌 束 切 除 见 到 三 尖瓣 探 明 室 间 隔 缺损
,
,
此 在 缝合缺损 的 后 下 缘 时 要 采 用 超 越 缝 合 法 和 转
。
: 蜻 下 型 室 上 蜻 下 方 的 膜 部缺损
常较 大
,
,
移缝合 法 即 在 该 区 域 内缝 线应 距 离 缺 损 边 缘
,
5
毫
,
其 后 下缘 常有 一 部 分残 留 的 膜 样 间隔 存 在 其 后 上
方常与 主动 脉 瓣右 叶 紧邻
下 缘 ) 和 连 续 ( 上 方 和 左侧缘 ) 混 合缝 合 法
, 。
: ( 一 ) 膜 部缺损 又 可 分为 以 下 三 个 亚 型
无 论何 种 方 法 缝 合 时 必 须 注 意 下 列 问题
1
:
:
1
,
单 纯膜 部 缺 损 单 发 而 局 限于 膜 部 间隔 的 小
,
:
避 免损伤 传 导 系统 房 室 结 发 出 希 氏 束 后 通
叶 上 也将 造 成 主 动 脉 关 闭 不 全
, ,
脉瓣 环 下 无肌 肉 组 织
2
若 缺损较 大 主 动脉瓣 可 下
。 ,
,
。
因 此 修 补 时 必须
。
,
垂 坠 人缺损 中产 生 主 动脉瓣关 闭不 全
认清 主 动 脉瓣 位 置 下 针 不 要 盲 目 过 高 过深
3
: 蜻 内型 位 于 室 上 蜻 结 构 之 中 四 周 有 完 整
心 肺 血 管病 杂 志 1
7
年 第9 9 1 卷第 26 期
5
9
室 间 隔 缺 损 在 各 种 先 心 病 中的 形 态及 其 修 补 方 法
北 京安贞 医 院( 1 。
)2 )
x心 外科 9
周其文
由 于 室 间隔 的 胚 胎来 源 起 自不 同组 织 和 不 同部 位 由胚胎 发 育 畸形 而 形 成 的 室 间 隔 缺 损
侧 (1 ) 隔瓣 下 型 缺 损 于 三 尖 瓣 隔瓣 置 二 根 牵 引
线 牵 开 隔 瓣 显 露 缺损 若 腆 索 掩盖缺损无法牵 开 则
可 在隔 瓣 根部 距瓣 环 2 一 3 毫 米处 切 开 三 尖瓣 从 而
,
,
。
C 型 左 下 瓣 叶及 其 跨越部分 与左 下瓣 叶 融合 完
, ,
,
全漂 浮 不 附着 在 室 间隔 上 而 形成 房 室瓣 下 的 巨 大
,
, ,
,
脉瓣 下 室 间 隔 缺 损 无 肺 动脉 瓣 狭 窄 型
组 织 距离较 远 可 在缺 损 边 缘 缝合 有 的较 大缺 损
, , 。
其 下 缘 室 上 蜻缺 如 而 为 窦部 室 间 隔 与蜻 下 型 者 相 似 后 下缘 也 为危 险 区 修 补时应 避 免 损伤 传 导 束
五
右 室 双 腔 心 中室 间 隔 缺 损
型)
。
(图
1 室间
隔 缺损分
或多 发 形 态大 小 不 一 此 型 临床 上 比 较 少 见
,
,
。
单 纯 室 间 隔 缺 损 的 修 补 术 可 以 看 作是 心 脏 外 科
的 基 础 手 术 由于 室 间 隔缺 损 的 多样 性 修 补 术 的 手
, ,
术 切 口 选 择 修 补 方 法 及 注 意事 项 也各 不 相 同
叶和 右 上 瓣 叶借 其肺 索 附着 于 室 间 隔 上 形 成 两 瓣
叶下 的室 间 隔缺损 左下瓣 叶及 其 跨超 部分 和 右 下
,
,
瓣 叶直 接 附着 于 室 间 隔 睛 上
图2
室 间 隔缺 损 补 片缝 合 法
。
此二 型的 差 别是 A
,
型 左 上 瓣 叶 的乳 头 肌 在 室间 隔 的左 侧 B 型 则 在 右
, 。
:
方 其 前 上 缘 常有 部 分残 留模样 间隔组 织 它 距 主 动 脉瓣 稍 远 而 距 房 室 结 及 希 氏 束 很 近
亚型
: : ( 二 ) 漏 斗 部缺损 右 室 漏 斗 部 缺 损 可 分 为 二 个
(图
2室
2
间隔缺损补片 缝合 法 )
避 免损 伤 主 动 脉瓣 较 大或 高 位 缺 损 时 主
室 间隔缺损
。
,
完全 型 心 内膜 垫 缺 损 的 传 导 系 统 均 有异 常 其 房 室 结 下 移 位 于 右 房 后壁 在 冠 状 静 脉窦 口 与 室 间 隔之 间 即纤 维 三 角 右束支
。 , 。 , ,
,
显露 缺 损 应 用带 小 垫 片 褥 式 缝 线 直接 缝合 或被 片
,
修 补 于 缺损 右 侧 缘 即缺损 右后 下 缘 仍 应采 用 超越
四
。
法 乐 氏四 联 症 的室 间隔缺 损
,
法 乐 氏 四 联 症 的 室 间 隔 缺损 有 其特 征 性 其 可
图 3 干下 型 缺 损 修 补
分 为二种类 型 蜡 下 型 和 肺 动脉瓣 下 型 蜻 下 型 缺 损
位 于 主 动 脉 瓣 下 心 脏 传 导 系 统走行 在 缺 损 后 下 缘
,
:
3
, 。
米 以 上 且缝在右 室 面 不 宜 过 深 当 缝 到 隔瓣根 部 时 应 作 转移缝 线 将 褥 式 缝线的 一 端缝 于 室 间 隔 上 另 一端 于 隔 瓣 的 根 部 从 而 将 二 者 间 隙 完 全 封 闭
,
, 。
,
,
,
隔 瓣 下 型 缺 损 大部 分 位 于 三 尖瓣 隔 瓣 下
口时
,
褥式缝 合 修复 窦 瘤
一 定 要 缝合瘤 口 下 缘 的 主
心肺 血 管 病 杂 志 19 9 年 第 6 1 7 卷第 2 期
,
9
7
脉 瓣 环 的连接部 后 下 缘 与 三 尖瓣 之 间 有肌 肉组 织
相 隔 仅 少数缺损大者其 后 下 缘 可 直 达 三 尖 瓣 环 缺
, ,
损 左 缘则 为 隔 束 及 其分 支肌 肉
针过深 以 避 免 缝线挂 住 主 动脉 瓣 叶 造 成 主 动脉 瓣 关闭 不 全 损)
四 联 症 的 肺 动 脉瓣 下型 室 间 隔缺 损 的特点 为 缺
。
主 动脉窦 瘤 合 并 室 间 隔 缺损其缺 损 修 补 一 般 采
,
(图
4
法 乐 氏 四 联症 蜡 下 型 室 间 隔 缺
缺损 较小时 可 用 直 接带 小 垫 片
,
。
,
缝 合 法 或 用 带 小 垫 片 间 断褥 式 缝 补 室 间 隔缺 损 然
后 再 修 补 窦瘤
超 越针
三
完全 型 心 内膜 垫 缺 损 中的室 间 隔缺 损
,
完 全 型 心 内膜 垫 缺损根 据前 后 共瓣胜 索附着情
: 况 分 为 三型 A 型 和 B 型 的房室 瓣 崎形相 似 左 上瓣
, , ,
:
,
动脉瓣 叶 也 因 缺 乏依 托 而下 垂 修补缝 合 时 若缝 线 牵拉 过 紧 可 使 主 动 脉 瓣环变形造 成关 闭不 全 若 缝
,
1
干 下 型 位 于 肺 动 脉瓣 下 缺损 上 缘 的 肺 动
。
:
,
线 过 高 过 深 伤 及 主 动 脉瓣 叶 甚 至 缝线挂 于 主 动 脉瓣
`
”
维 组 织 与 肌 肉组 织 之 间 是 否 融合紧密 防止 撕脱
2
:
, , ,
,Hale Waihona Puke Baidu
。
补 片 修 补 法 适 于 较 大 缺 损 周边 纤维组 织
,
,
不 全 及 干 下 型 隔 瓣 下 型 等特殊部位 的 缺 损 可 采 用
图 1 室 间 隔缺 损 分 型
间 断 褥式缝 合 四 周 也 可 连 续 缝 合 也 可 间断 ( 右 后
一
单 纯 室 间 隔缺损
, ,
的 肌 肉组 织
,
。
室 间隔缺损分类 方 法 各家 不 一 目 前较 常 用 的
( 三 ) 肌部 缺 损 位 于 肌部 室 间 隔 的光 滑 部 或 小
梁 化 部 位 置 均较 低 四 周 均 为肌性 组 织 可 以 单 发
, ,
:
是 根 据 胚胎 发 育 形 态 学 和 临床 实 用 意 义 将 室 间 隔 缺损 分 为三 大 类 型 及 其 亚 型
。
缺损 大 多 四 周均 有 白色 纤维 组 织 及 三 尖瓣 腔 索 有
的 膜部间隔呈 瘤 样 膨 出 中间 菲 薄 甚 至 有 孔 而 形 成 室 间 隔缺损
2
。 ,
常 走 行 在 室 间 隔 缺损 ( 蜻 下 型 和 单 纯 膜部 型 ) 的 右 后
下 缘 的 左 室 面 心 内膜 下
术 中要 避 免损 伤该处 为
,
。
干下
.
修 补 方 法 通 常 以 缺损大小 选 择 修 补 的 方法
1
,
:
。
单纯直接缝合法 适 用于 缺损直径小 于
白色 纤 维 组 织 者 一 般采 用 间
, , ,
:
1 O C M 而 缺损 边 缘 为
,
断 带 小 垫 片 褥 式 缝 合 法 有 时 为 了加 固 的 目 的 在 褥
肌部
式 缝线 间 再 用 , 8 字 缝合 一 行 直 接缝 合 时 应 注 意纤
肺动脉瓣 左 姗
室间隔缺损
根 部 将 二 尖瓣左 上 和 左 下 叶 提 高 1 5 一 2 0 厘 米
,
, ,
,
.
.
,
至 室 间 隔 缺 损 补片 的 直 缘 与 心 包 片 夹心 作褥 式 或
连 续 缝 合 加 以 固 定 测 试 二 尖瓣关 闭 良 好 最 后 用
,
补 片 修 复 原 发 孔 房间隔缺损
,
就有 多 种 不 同类 型 在解 剖位 置 形 态 以 及 周 围 组 织 的 关 系 等 方 面 均 可 有 所不 同 而 它 在 某 一
种先 天 性 心 脏 病 中 又 都 有 其一 定 的规律 性
, 。
,
,
,
因 此 认 识 熟 悉 和 掌握 室 间 隔 缺损 在 各 种 先 心 病
。
,
,
中 的 不 同 形 态 和 局 部解 剖 关 系 并掌 握其 不 同修 补方 法 就 成为 心 外 科 的 一 项 基 本 内容
试 二尖瓣关 闭 良好后 修复原 发孔 房 间隔 缺 损
C 型 修补术 可 采 用 两块补 片法
, 。
。
显 示 二尖 瓣叶
在 室 间 隔的胜 索 和 乳 头肌 测量 室 间 隔缺 损 的长 度
和 高度 按 此 裁剪半 圆型 补片 用带小 垫 片 的 褥 式 缝
, ,
合 于 室 间隔 的右 心 室 面 和 三 尖 瓣 附着 于 瓣 环 右 下 的
特殊类 型 缺损 的 修 补 方法
:
96
,
心 肺 血 管病 杂志 1
7
年 第91 卷第 26 期
动 脉 壁 并 防止 瓣 环 扭 曲变 形 ; 较 大 的 窦 瘤 口 要 用 补
片 与室 间隔 缺摄 一 起 修复 补 片 的 大小 和 形 态 应 与
两 个缺
口
,
的大 小 和 共 同 长 轴 相适应 可 用 往 返 连续
,
A 型 和 B 型 的 修补 术 相 似
,
,
先修 复左 上 和 右 上
,
2一 4
针 其 余 缺 损 边缘 则 可 缝 于 边 缘肌 肉
,
,
瓣 叶下 的室 间 隔缺 损 再按 上 述两 瓣叶 附 着在 室 间
间 断或 连 续 均 可 且 不 必 超 越缝 合 损 修补 )
。
( 图 3 干下 型 缺
隔上 的 长度 将 瓣 膜 提 高和 固 定 于补 片的直缘 上 测
,
,
后 下 缘 的解剖 关 系 采 用 间 断褥 式 带 小 垫 片 缝 合 也
,
型 ( 右 冠 窦瘤
一
右 室 流 出 道下部缺损 )
。
。
I 型 者又 可
可 用 连 续缝合 法
,
。
缺 损 的上 缘 和 左侧缘 要 注意 勿进
:
根 据 窦瘤 的大 小分 为 1 一 3 极 用右 室 流 出道 切 口
,
及 转 移针缝 合 法
。
,
,
房 室 结发 出 希 氏 束 向上 前 走
,
行 于 室 间隔 与 房 室瓣 融 合 处 再 沿 室 间隔 中 部 发 出
:
,
,
( 2 ) 干 下 型 缺损 大多 需采 用 补 片 修 补 缺损 上
缘 应 用 带小 垫 片 褥式缝 合 缝 于 肺 动 脉瓣 窦 内 的 瓣
环上 约
流 出道肥 厚 肌 肉
。
(图
7
右室 双 出 口
近 双 动 脉下 室 间 隔 缺损 )
暗下 型室 间隔 缺损
图
4
法 乐氏 四联症
蜻 下 型 室 间 隔缺 损
图5
损前缘 是 肺 动 脉 瓣 环 或 与 肺 动 脉 瓣 环 之 间有 一 条
纤 维束
。
,
右室 双 出 口
主动
有 的缺 损 下 缘为残 余 室 上 峙 与 心 脏 传 导