难治性肺部感染的细菌学分析
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收稿日期 : 2003209213 ; 修回日期 : 2003211213
所有病例在 PSB 检查前均用过广谱抗生素 ,时间半 月～半年不等 ,其中 2 种抗生素交替或联用时间 > 2 周者 101 例 ,占 7312 %。疾病分布 :COPD 并肺部感 染 37 例 ,其中并呼吸衰竭 9 例 ;支气管扩张并感染 30 例 ,其中并咯血 16 例 ;肺结核并感染 21 例 ;重症 肺炎 10 例 ;脓胸 、肺脓肿 8 例 ;肺癌并感染 6 例 ;间 质性肺病并感染 6 例 ;哮喘并感染 3 例 ;糖尿病并肺 部感染 6 例 ;冠心病高血压并肺部感染 6 例 ;肝肾疾 病并肺部感染 5 例 。其中行气管切开机械通气 12 例。
中华医院感染学杂志 2004 年第 14 卷第 2 期
·163 ·
·论 著·
难治性肺部感染的细菌学分析
蔡 畅 , 胡苏萍 , 彭 燕
(武汉大学人民医院 , 湖北 武汉 430060)
摘要 : 目的 分析难治性细菌性肺部感染的病原菌和药敏试验 。方法 对 1999 年 10 月～2002 年 6 月间 ,难治 性细菌性肺部感染患者 ,采用经纤维支气管镜单套管防污染毛刷 ( PSB) ,采集下呼吸道标本进行半定量培养和药 敏试验 。结果 共培养细菌 86 株 ,其中革兰阴性杆菌 ( GNB) 66 株 (7617 %) ,革兰阳性球菌 ( GPC) 16 株 (1816 %) , 主要是铜绿假单胞菌 、恶臭假单胞菌 、嗜麦芽寡养单胞菌和金黄色葡萄球菌 ,病原菌存在广泛耐药性 。结论 引 起难治性肺部感染的病原菌以耐药假单胞菌属和金黄色葡萄球菌为主 ,应重视病原学诊断 。 关键词 : 难治性肺部感染 ; 病原菌 ; 药敏试验 中图分类号 : R563. 1 文献标识码 : A 文章编号 : 100524529 (2004) 0220163203
GPC 未发现耐药外 ,其他抗生素均有较高程度的耐 药性 。耐甲氧西林葡萄球菌对常用抗生素的敏感 性 ,见表 2 。肺炎链球菌 3 株均对青霉素类药物敏 感 。其他链球菌对万古霉素 、青霉素类 、替考拉宁等 较敏感 。
表 2 3 种主要病原菌对常用抗生素的敏感率 ( %)
抗菌药物
阿米卡星 环丙沙星 亚胺培南/ 西司他丁 头孢他啶 氨曲南 头孢噻肟 妥布霉素 头孢吡肟 万古霉素 克林霉素 磺胺 利福霉素
铜绿假 单胞菌 9211 8617 8510 7313 5415 1818 2813 2717
… 1813 814 1017
恶臭假 单胞菌 8411 9314 8615 7718 1516
915 8217 9013
… 1711 715 819
耐甲氧西林
葡萄球菌 …
2918 … … … … …
1413 10010 4115 6714 3213
112 标本采集 采用日产 Olympus BF220 型纤维 支气管镜及 BC25C 型单套管防污染毛刷单塞保护 法刷取下呼吸道分泌物 。术前常规准备 ,依据胸片 或 CT 片 ,从病变的叶段支气管内刷取标本 ,在 < 15 min接种培养 ,未做床边接种 。 113 菌株鉴定及药敏试验 采用 V ITE K Ams2cc4 (法国 ,梅里埃) 系统及配套鉴定卡 ,进行菌株鉴定 。
1 材料与方法
111 病例资料 选择我院 1999 年 10 月～2002 年 6 月期间因难治性肺部感染作 PSB 半定量培养和药 敏试验的病例 138 例 。住院病例 110 例 ,门诊病例 28 例 。其中男性 81 例 , 女性 57 例 , 年龄 15 ～ 81 岁 ,平均 (4812 ±415) 岁 , ≥60 岁 56 例 ,占 4016 %。
213 治疗与转归 全部病例均采用抗生素和支持 对症的综合治疗措施 ,抗生素根据下呼吸道分泌物 培养和药敏结果选择 。真菌感染者均同时应用氟康 唑 (大扶康) 治疗 。参照卫生部颁发的《抗菌药物临 床研究指导原则》,疗效按痊愈 、显效 、进步 、无效 4 级评定 ,总有效率为痊愈加显效 。结果 :痊愈 25 例 , 显效 41 例 ,总有效率 8416 %。其中 3 例死亡 ,1 例 为 COPD 心肺功能衰竭 ,另 2 例为复数菌感染致感 染性休克全身衰竭 。
中华医院感染学杂志 2004 年第 1来自 卷第 2 期·165 ·
金黄色葡萄球菌 ,共占 6015 % ,与国内以流感嗜血 菌 、铜绿假单胞菌 、厌氧菌为主的文献报道有明显不 同 1 ,5 ,显示了地区差异性和病原菌随时间的变迁 。 其中复数菌感染者 8 例 ,均为假单胞菌属合并其他 细菌 。表明难治性肺部感染实际上是机体免疫力严 重低下时发生的肺部细菌感染 。难治性肺部感染的 病原菌中 ,假单胞菌属占第 1 位 ,分离率为 5213 % , 且耐药现象严重 。针对假单胞菌属感染而广泛应用 第三代头孢菌素所造成的选择压力是细菌耐药的主 要原因之一 ,主要机制为产生质粒介导的超广谱β2 内酰胺酶 ( ESBL s) 和染色体介导的 AmpC 酶与主动 泵出系统的协同作用 ,其中质粒的种间传播对多重 耐药性有重要作用 6 。各种侵入性操作导致细菌 移位移生 ,形成生物被膜 ( biofilm) ,不仅减低了抗生 素的渗透性 ,还有利于细菌启动β2内酰胺酶的表达 及诱发耐药突变 。本次分离的 16 株 GPC 包括 3 类 :葡萄球菌属 、链球菌属和肠球菌属 。9 株葡萄球 菌均为甲氧西林耐药株 。引起甲氧西林耐药葡萄球 菌感染的原因有 :各种侵入性操作破坏了气道的自 然屏障和气道分泌物的下漏 ,造成感染率升高 ;广谱 抗生素过度使用的环境选择作用 。主要机制为质粒 介导 的 β2内 酰 胺 酶 和 mecA 基 因 编 码 特 异 蛋 白 PBP2a 介导耐药 6 。肺炎球菌共 3 株 ,且均对青霉 素敏感 ,表明本地区肺炎球菌的耐药现象低于欧美 地区 7 ,8 。
3 讨 论
经纤支镜单套管加塞防污染毛刷取样诊断肺部 感染病原菌具有准确可靠的优点 ,是检测肺部感染 病原菌的有效方法 ,相对于痰培养和支气管肺泡灌 洗技术有更高的敏度性和特异性 2 ,3 ,为治疗难治 性肺部感染提供了准确的依据 。本研究提示 ,依据 PSB 培养和药敏分析报告指导临床用药 ,总有效率 8416 % ,与国外前瞻性研究报告结果相似 4 。
难 治 性 细 菌 性 肺 部 感 染 ( intractable bacterial pneumonia) 是针对细菌性肺部感染虽采取了合适的 抗生素药物治疗 ,经过一定治疗期后不能达到治疗 效果而言 1 ,是当今临床医学的一大难题 。我们在 难治性肺部感染病原菌的诊断研究中 ,采用经纤支 镜加塞单套管防污染毛刷 ( PSB) 方法采集下呼吸道 标本半定量培养和药敏试验 ,为难治性肺部感染的 防治提供了可靠的帮助 。
Bacteriological Analysis of Intractable Pneumonia
CA I Chang , HU Su2ping , PEN G Yan ( Depart ment of Respi ratory Medici ne , People′s Hospit al , W uhan U ni versity ,
·164 ·
Chin J Nosocomiol Vol. 14 No. 2 2004
采用改良 Kirby2Bauer 纸片法对分离菌株进行药物 敏感试验 ,结果判读根据 NCCL S1997 。药敏卡均为 法国梅里埃公司提供 。
2 结 果
211 病原菌分布 从 138 位难治性肺部感染患者 下呼吸道中共分离出 86 株病原菌 ,其中 GNB 共 66 株 ,占 7617 % ,铜绿假单胞菌 、恶臭假单胞菌 、嗜麦 芽寡养单胞菌占前 3 位 , 分别为 2313 %、2211 %、 710 %。其他 GNB 有肺炎克雷伯菌 、戴氏西地西菌 、 布氏柠檬酸杆菌 、阴沟肠杆菌和鲍氏不动杆菌等 。 GPC 共 16 株占 1816 % ,主要为葡萄球菌属和链球 菌属两大类 。真菌共 4 株 ,占 417 % ,包括白色假丝 酵母菌和热带假丝酵母菌 ,见表 1 。
构成比 ( %)
2313 2211 710 710 213 315 213 315 213 315 811 213 315 315 112 417
212 药敏试验结果 从难治性肺部感染患者下呼 吸道分离的病原菌对常用抗生素的药敏试验结果显 示 ,铜绿假单胞菌及恶臭假单胞菌对常用抗生素的 敏感性见表 2 。两者对磺胺 、头孢噻肟 、替卡西林/ 克拉维酸 、哌拉西林的耐药率均 > 50 % ,另外铜绿假 单胞菌还对妥布霉素 ,头孢吡肟高度耐药 ,其耐药率 分别为 8117 %、7213 %。其他假单胞菌属的药敏结 果与铜绿假单胞菌基本相似 ,但对头孢噻肟 、氨曲南 仍保持较低的敏感性 。嗜麦芽寡养单胞菌对多种抗 生素高度耐药 ,耐药率约 70 %～100 % ,对碳青酶烯 类天然耐药 。敏感率 > 50 %的仅有磺胺 、环丙沙星 、 替卡西林/ 克拉维酸等少数几种药物 。其他革兰阴 性杆菌对其较敏感的抗生素有头孢他啶 、环丙沙星 、 阿米卡星 、亚胺培南/ 西司他丁 、哌拉西林 、头孢吡 肟 、磺胺等 ,耐药性较假单胞菌属低 。除万古霉素对
表 1 难治性肺部感染病原菌谱
细 菌
铜绿假单胞菌 恶臭假单胞菌 其他假单胞菌 嗜麦芽寡养单胞菌 鲍氏不动杆菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 柠檬酸杆菌属 流感嗜血菌 戴氏西地西菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌 其他链球菌 蒙氏肠球菌 真菌
株数
20 19 6 6 2 3 2 3 2 3 7 2 3 3 1 4
造成难治性肺部感染的原因应从机体 ,病原菌 和抗菌药物三者的相互关系加以分析 :严重的基础 疾病并发肺部感染和各种侵入性操作造成机体全身 和局部免疫力低下 ;长期大剂量应用抗生素或滥用 抗生素 ;耐药菌或复数菌感染 。本组资料中 ,经 PSB 检查前交替或联合应用 2 种抗生素时间 > 2 周者占 7312 % ,合并的各种基础疾病以 COPD 并呼吸 衰 竭 、支扩 、肺结核并感染者最常见 。病原菌主要包括 铜绿假单胞菌 、恶臭假单胞菌 、嗜麦芽寡养单胞菌和
W uhan 430060 , China) Abstract : OBJECTIVE To analyze t he pat hogens and t he drug2sensitivity results in intractable bacterial pneumonia.
METHODS The specimens collected wit h protected specimen brush ( PSB ) from patients wit h intractable bacterial pneumonia between Oct 1999 and J un 2002 were cultured and tested. RESUL TS A total of 86 strains were cultured , 66 (7617 %) were Gram2negative bacilli ( GNB) and 16 (1816 %) were Gram2positive cocci ( GPC) , The main kinds of pat hogens were Pseudomonas aerugi nosa , P. puti da , S tenot rophomonas m altophilia and S taphylococcus aureus. The drug2sensitivity tests showed t hat t hese pat hogens were multiresistant . CONCL USIONS The major sorts of pat hogens caused intractable bacterial pneumonia were drug2resistant Pseudomonas sp and S . aureus. More attention should be paid to pat hogenic diagnosis. Key words : Intractable bacterial pneumonia ; Pat hogen ; Drug2sensitivity test
所有病例在 PSB 检查前均用过广谱抗生素 ,时间半 月～半年不等 ,其中 2 种抗生素交替或联用时间 > 2 周者 101 例 ,占 7312 %。疾病分布 :COPD 并肺部感 染 37 例 ,其中并呼吸衰竭 9 例 ;支气管扩张并感染 30 例 ,其中并咯血 16 例 ;肺结核并感染 21 例 ;重症 肺炎 10 例 ;脓胸 、肺脓肿 8 例 ;肺癌并感染 6 例 ;间 质性肺病并感染 6 例 ;哮喘并感染 3 例 ;糖尿病并肺 部感染 6 例 ;冠心病高血压并肺部感染 6 例 ;肝肾疾 病并肺部感染 5 例 。其中行气管切开机械通气 12 例。
中华医院感染学杂志 2004 年第 14 卷第 2 期
·163 ·
·论 著·
难治性肺部感染的细菌学分析
蔡 畅 , 胡苏萍 , 彭 燕
(武汉大学人民医院 , 湖北 武汉 430060)
摘要 : 目的 分析难治性细菌性肺部感染的病原菌和药敏试验 。方法 对 1999 年 10 月～2002 年 6 月间 ,难治 性细菌性肺部感染患者 ,采用经纤维支气管镜单套管防污染毛刷 ( PSB) ,采集下呼吸道标本进行半定量培养和药 敏试验 。结果 共培养细菌 86 株 ,其中革兰阴性杆菌 ( GNB) 66 株 (7617 %) ,革兰阳性球菌 ( GPC) 16 株 (1816 %) , 主要是铜绿假单胞菌 、恶臭假单胞菌 、嗜麦芽寡养单胞菌和金黄色葡萄球菌 ,病原菌存在广泛耐药性 。结论 引 起难治性肺部感染的病原菌以耐药假单胞菌属和金黄色葡萄球菌为主 ,应重视病原学诊断 。 关键词 : 难治性肺部感染 ; 病原菌 ; 药敏试验 中图分类号 : R563. 1 文献标识码 : A 文章编号 : 100524529 (2004) 0220163203
GPC 未发现耐药外 ,其他抗生素均有较高程度的耐 药性 。耐甲氧西林葡萄球菌对常用抗生素的敏感 性 ,见表 2 。肺炎链球菌 3 株均对青霉素类药物敏 感 。其他链球菌对万古霉素 、青霉素类 、替考拉宁等 较敏感 。
表 2 3 种主要病原菌对常用抗生素的敏感率 ( %)
抗菌药物
阿米卡星 环丙沙星 亚胺培南/ 西司他丁 头孢他啶 氨曲南 头孢噻肟 妥布霉素 头孢吡肟 万古霉素 克林霉素 磺胺 利福霉素
铜绿假 单胞菌 9211 8617 8510 7313 5415 1818 2813 2717
… 1813 814 1017
恶臭假 单胞菌 8411 9314 8615 7718 1516
915 8217 9013
… 1711 715 819
耐甲氧西林
葡萄球菌 …
2918 … … … … …
1413 10010 4115 6714 3213
112 标本采集 采用日产 Olympus BF220 型纤维 支气管镜及 BC25C 型单套管防污染毛刷单塞保护 法刷取下呼吸道分泌物 。术前常规准备 ,依据胸片 或 CT 片 ,从病变的叶段支气管内刷取标本 ,在 < 15 min接种培养 ,未做床边接种 。 113 菌株鉴定及药敏试验 采用 V ITE K Ams2cc4 (法国 ,梅里埃) 系统及配套鉴定卡 ,进行菌株鉴定 。
1 材料与方法
111 病例资料 选择我院 1999 年 10 月～2002 年 6 月期间因难治性肺部感染作 PSB 半定量培养和药 敏试验的病例 138 例 。住院病例 110 例 ,门诊病例 28 例 。其中男性 81 例 , 女性 57 例 , 年龄 15 ～ 81 岁 ,平均 (4812 ±415) 岁 , ≥60 岁 56 例 ,占 4016 %。
213 治疗与转归 全部病例均采用抗生素和支持 对症的综合治疗措施 ,抗生素根据下呼吸道分泌物 培养和药敏结果选择 。真菌感染者均同时应用氟康 唑 (大扶康) 治疗 。参照卫生部颁发的《抗菌药物临 床研究指导原则》,疗效按痊愈 、显效 、进步 、无效 4 级评定 ,总有效率为痊愈加显效 。结果 :痊愈 25 例 , 显效 41 例 ,总有效率 8416 %。其中 3 例死亡 ,1 例 为 COPD 心肺功能衰竭 ,另 2 例为复数菌感染致感 染性休克全身衰竭 。
中华医院感染学杂志 2004 年第 1来自 卷第 2 期·165 ·
金黄色葡萄球菌 ,共占 6015 % ,与国内以流感嗜血 菌 、铜绿假单胞菌 、厌氧菌为主的文献报道有明显不 同 1 ,5 ,显示了地区差异性和病原菌随时间的变迁 。 其中复数菌感染者 8 例 ,均为假单胞菌属合并其他 细菌 。表明难治性肺部感染实际上是机体免疫力严 重低下时发生的肺部细菌感染 。难治性肺部感染的 病原菌中 ,假单胞菌属占第 1 位 ,分离率为 5213 % , 且耐药现象严重 。针对假单胞菌属感染而广泛应用 第三代头孢菌素所造成的选择压力是细菌耐药的主 要原因之一 ,主要机制为产生质粒介导的超广谱β2 内酰胺酶 ( ESBL s) 和染色体介导的 AmpC 酶与主动 泵出系统的协同作用 ,其中质粒的种间传播对多重 耐药性有重要作用 6 。各种侵入性操作导致细菌 移位移生 ,形成生物被膜 ( biofilm) ,不仅减低了抗生 素的渗透性 ,还有利于细菌启动β2内酰胺酶的表达 及诱发耐药突变 。本次分离的 16 株 GPC 包括 3 类 :葡萄球菌属 、链球菌属和肠球菌属 。9 株葡萄球 菌均为甲氧西林耐药株 。引起甲氧西林耐药葡萄球 菌感染的原因有 :各种侵入性操作破坏了气道的自 然屏障和气道分泌物的下漏 ,造成感染率升高 ;广谱 抗生素过度使用的环境选择作用 。主要机制为质粒 介导 的 β2内 酰 胺 酶 和 mecA 基 因 编 码 特 异 蛋 白 PBP2a 介导耐药 6 。肺炎球菌共 3 株 ,且均对青霉 素敏感 ,表明本地区肺炎球菌的耐药现象低于欧美 地区 7 ,8 。
3 讨 论
经纤支镜单套管加塞防污染毛刷取样诊断肺部 感染病原菌具有准确可靠的优点 ,是检测肺部感染 病原菌的有效方法 ,相对于痰培养和支气管肺泡灌 洗技术有更高的敏度性和特异性 2 ,3 ,为治疗难治 性肺部感染提供了准确的依据 。本研究提示 ,依据 PSB 培养和药敏分析报告指导临床用药 ,总有效率 8416 % ,与国外前瞻性研究报告结果相似 4 。
难 治 性 细 菌 性 肺 部 感 染 ( intractable bacterial pneumonia) 是针对细菌性肺部感染虽采取了合适的 抗生素药物治疗 ,经过一定治疗期后不能达到治疗 效果而言 1 ,是当今临床医学的一大难题 。我们在 难治性肺部感染病原菌的诊断研究中 ,采用经纤支 镜加塞单套管防污染毛刷 ( PSB) 方法采集下呼吸道 标本半定量培养和药敏试验 ,为难治性肺部感染的 防治提供了可靠的帮助 。
Bacteriological Analysis of Intractable Pneumonia
CA I Chang , HU Su2ping , PEN G Yan ( Depart ment of Respi ratory Medici ne , People′s Hospit al , W uhan U ni versity ,
·164 ·
Chin J Nosocomiol Vol. 14 No. 2 2004
采用改良 Kirby2Bauer 纸片法对分离菌株进行药物 敏感试验 ,结果判读根据 NCCL S1997 。药敏卡均为 法国梅里埃公司提供 。
2 结 果
211 病原菌分布 从 138 位难治性肺部感染患者 下呼吸道中共分离出 86 株病原菌 ,其中 GNB 共 66 株 ,占 7617 % ,铜绿假单胞菌 、恶臭假单胞菌 、嗜麦 芽寡养单胞菌占前 3 位 , 分别为 2313 %、2211 %、 710 %。其他 GNB 有肺炎克雷伯菌 、戴氏西地西菌 、 布氏柠檬酸杆菌 、阴沟肠杆菌和鲍氏不动杆菌等 。 GPC 共 16 株占 1816 % ,主要为葡萄球菌属和链球 菌属两大类 。真菌共 4 株 ,占 417 % ,包括白色假丝 酵母菌和热带假丝酵母菌 ,见表 1 。
构成比 ( %)
2313 2211 710 710 213 315 213 315 213 315 811 213 315 315 112 417
212 药敏试验结果 从难治性肺部感染患者下呼 吸道分离的病原菌对常用抗生素的药敏试验结果显 示 ,铜绿假单胞菌及恶臭假单胞菌对常用抗生素的 敏感性见表 2 。两者对磺胺 、头孢噻肟 、替卡西林/ 克拉维酸 、哌拉西林的耐药率均 > 50 % ,另外铜绿假 单胞菌还对妥布霉素 ,头孢吡肟高度耐药 ,其耐药率 分别为 8117 %、7213 %。其他假单胞菌属的药敏结 果与铜绿假单胞菌基本相似 ,但对头孢噻肟 、氨曲南 仍保持较低的敏感性 。嗜麦芽寡养单胞菌对多种抗 生素高度耐药 ,耐药率约 70 %～100 % ,对碳青酶烯 类天然耐药 。敏感率 > 50 %的仅有磺胺 、环丙沙星 、 替卡西林/ 克拉维酸等少数几种药物 。其他革兰阴 性杆菌对其较敏感的抗生素有头孢他啶 、环丙沙星 、 阿米卡星 、亚胺培南/ 西司他丁 、哌拉西林 、头孢吡 肟 、磺胺等 ,耐药性较假单胞菌属低 。除万古霉素对
表 1 难治性肺部感染病原菌谱
细 菌
铜绿假单胞菌 恶臭假单胞菌 其他假单胞菌 嗜麦芽寡养单胞菌 鲍氏不动杆菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 柠檬酸杆菌属 流感嗜血菌 戴氏西地西菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌 其他链球菌 蒙氏肠球菌 真菌
株数
20 19 6 6 2 3 2 3 2 3 7 2 3 3 1 4
造成难治性肺部感染的原因应从机体 ,病原菌 和抗菌药物三者的相互关系加以分析 :严重的基础 疾病并发肺部感染和各种侵入性操作造成机体全身 和局部免疫力低下 ;长期大剂量应用抗生素或滥用 抗生素 ;耐药菌或复数菌感染 。本组资料中 ,经 PSB 检查前交替或联合应用 2 种抗生素时间 > 2 周者占 7312 % ,合并的各种基础疾病以 COPD 并呼吸 衰 竭 、支扩 、肺结核并感染者最常见 。病原菌主要包括 铜绿假单胞菌 、恶臭假单胞菌 、嗜麦芽寡养单胞菌和
W uhan 430060 , China) Abstract : OBJECTIVE To analyze t he pat hogens and t he drug2sensitivity results in intractable bacterial pneumonia.
METHODS The specimens collected wit h protected specimen brush ( PSB ) from patients wit h intractable bacterial pneumonia between Oct 1999 and J un 2002 were cultured and tested. RESUL TS A total of 86 strains were cultured , 66 (7617 %) were Gram2negative bacilli ( GNB) and 16 (1816 %) were Gram2positive cocci ( GPC) , The main kinds of pat hogens were Pseudomonas aerugi nosa , P. puti da , S tenot rophomonas m altophilia and S taphylococcus aureus. The drug2sensitivity tests showed t hat t hese pat hogens were multiresistant . CONCL USIONS The major sorts of pat hogens caused intractable bacterial pneumonia were drug2resistant Pseudomonas sp and S . aureus. More attention should be paid to pat hogenic diagnosis. Key words : Intractable bacterial pneumonia ; Pat hogen ; Drug2sensitivity test