手术讲解模板：带血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术

手术资料：带血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术
手术禁忌： 2.下颌骨及口底恶性肿瘤严重感染或放射 性骨髓炎伤口流脓未得到控制者。
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手术禁忌： 3.因全身疾病，或心、肺、肝、肾之一功 能不全，不能耐受全麻手术者。
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手术步骤：
骨块细长。根据国内外有关文献的报道， 所植入的游离肋骨瓣效果均不够理想，并 发症的机会亦较多，故目前多数采用游离 髂骨复合瓣移植以替代之。
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手术步骤：
切断肋骨外侧端，钝性分离壁层胸膜，切断肋骨上、下肌肉，注意保留肋 骨周围组织。此时带有血管蒂的包括有部分肌肉组织的肋骨前段完全游离。 待受区准备就绪后，再切断胸廓内动、静脉之血管蒂。 如果受骨区同时有皮肤缺损，需吻合血管的肋骨皮瓣移植时，可在肋骨表 面皮肤
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概述：
动脉前支经过中，有多数分支分布于内、 外肋间肌及胸廓壁部的皮肤。肋骨的主要 滋养血管是后侧肋间动脉的前支。它的外 径以左第7肋和右第8肋为例，平均为 2.7mm，后侧肋间静脉平均口径为3.5mm。 在肋间隙中，从上到下排列的结构为：静 脉、动脉及神经。
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手术步骤：
全层切开肌膜、肋间肌、胸膜，穿透胸膜 腔切断肋骨的前后端，在后端约3cm处离 断血管而整块取下复合组织瓣，放置胸腔 闭式引流管，逐层关闭切口。这样明显地 缩短切取组织瓣的时间，也防止多次分离 扯拉而损伤血管蒂。②肋骨前段切取法： 在胸骨外侧缘第4肋间隙上按需要长度作 横切口（图10.4.3.6.6.6-6）。
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手术步骤：
上画出所需切取的范围（图 10.4.3.6.6.6-8）。注意皮瓣宽度应＜ 6cm（除非同时切取两条肋骨），长度与 切取段相适应（图10.4.3.6.6.6-9）。为 保护进入皮肤的肌皮血管，每切开皮肤肌 肉时，将肌肉筋膜与皮下组织间断缝合固 定，保证肋骨、肌肉和皮肤的整体性。待 受区准备就绪
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概述： 和肋间肌的小动脉起源于肋间动脉的穿通 支（肌支动脉），发出小支至肋骨及骨膜， 并向上进而覆盖其上的肌肉和皮肤。
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概述：
许多作者研究发现，肋骨的主要血液供应 来自后侧肋间动脉，它供应肋骨骨髓；前 侧肋间动脉是胸廓内动脉的分支，它主要 供应肋骨骨膜。
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概述：
2.胸廓内动脉 它起于锁骨下动脉经过锁骨内端的内侧，沿着胸腔前壁的内 面下行，约距胸缘1～2cm。伴有2条同名静脉，但在第3肋软骨平面合为1 条。在第3肋软骨以下，动、静脉的后面有胸横肌，因此在第4、5软肋骨 处从壁层胸膜上比较容易分离该血管（图10.4
带血管的肋骨皮瓣游 离移植下颌骨重建术
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带血管的肋骨皮瓣游离移植下颌 骨重建术
科室：口腔科
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麻醉： 经鼻腔气管内插管全麻。
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概述：
吻合血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建 术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。 吻合血 管的骨移植中最先问世的是肋骨移植。 Mckee（1971）首先应用吻合血管的肋骨 移植作下颌骨再造获得成功。由于肋骨具 有松质骨的优点，在形态上属于长而带弧 形弯曲的扁骨，常被用于下颌骨缺损的再 造。
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概述：
在12对肋骨中，第3～10肋是一般肋骨， 其余为特殊肋骨。由于第7～10肋骨体的 宽度和长度优于其他肋骨，而又位置表浅， 是肋骨移植的常用选材部位。肋骨下缘内 侧面有一肋沟，此沟约达肋骨全长的后 2/3，沟内容纳肋间神经及血管。肋骨体 的后端有肋骨小头、肋骨颈及肋骨结节。 肋骨体弯曲最大处是肋
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概述：
.3.6.6.6-2）。胸廓内动脉有肋间支（亦称前侧肋间动脉）供应肋骨和该区 皮肤血运，并与后侧肋间动脉相吻合。胸廓内动脉分出的前侧肋间支存在 于上6个肋间隙，每根肋骨有2条血管，管径平均为0.7mm，但胸廓内动脉 血管外径较粗，均为2～3mm。 3.骨膜
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适应证： 吻合血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建 术适用于：
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适应证： 1.下颌骨及口底恶性肿瘤联合根治术后， 有骨及软组织（宽度＜6cm）缺损，需立 即修复者。
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手术步骤：
将肋骨（皮）瓣移植到受区，首先用皮瓣 修复口内的软组织缺损。接着，将已塑形 的肋骨瓣游离端内侧与宿主骨残端外侧骨 创贴附，钻孔，用不锈钢丝结扎固定。对 于在肋骨后段切取的复合组织瓣，将后侧 肋间血管前支的动、静脉与受区的颌外动 脉、面前静脉吻合；对于在肋骨前段切取 的复合组织瓣，将胸廓内动、静
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术前准备：
3.全口洁牙，清除肿瘤附近的污物；预先 取模做好带翼导板；制备相应部位的牙弓 夹板，或预备相应部位的齿间小环，为术 后的颌间牵引或结扎固定做好准备。
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术前准备： 4.备足量全血。
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手术步骤：
胸膜之间找到肋间神经血管束（图 10.4.3.6.6.6-5）。分离血管时，最好从 下一肋缘开始，以免将其损伤。沿血管神 经束的走向向外侧游离，小心地将胸膜推 开，避免损伤胸膜。为保护后侧肋间动脉 前支及争取肋间血管近段的长度，可切断 结扎后支，一般切断1～2支后支血管，不 致影响脊髓的血液供
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
为显露胸廓内血管，可在胸骨外缘的肋骨上作纵切口。皮肤及皮下组织切 开后，切开软骨膜，将准备切取肋骨的肋软骨切除，显露胸廓内动、静脉 及其分出的前侧肋间血管。将胸廓内血管从壁层胸膜上分离出来（图 10.4.3.6.6.6-7）。在保护好血管与肋骨相连关系下，
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概述：
角。在第7、8、9肋间的肌肉为肋间外肌、 肋间内肌、最内肌及肋下肌。在肋骨外面 后端起止的有背阔肌、下后锯肌、肋提肌、 髂肋肌及最长肌等。在肋骨外面前端起止 的有前锯肌、腹直肌、腹外斜肌及腹内斜 肌等。由于肋骨前端附着的肌肉少，当需 用肌肉少的复合组织时，可采用肋骨前端。
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手术步骤：
应。为了不损伤肋骨的血液供应，应保留 附着于切取肋骨之上的肋间肌。按所需肋 骨长度，自远、近侧切断，于远端平面结 扎前侧肋间血管。待受骨区条件准备就绪 后，可靠近后侧肋间血管断离血管蒂。至 此，肋骨后段已游离。王毓媚等在解剖出 血管神经束约3cm后，平肋上缘0.1cm及肋 下缘下0.5cm处，
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手术步骤：
吻合血管的复合肋骨瓣的最大优点，是在 局部软组织床较差的条件下可以进行植骨， 植入的骨块保持活力，使常规植骨的“潜 行替代”愈合过程，转化为骨折创伤的愈 合过程；同时还可以修复一部分软组织缺 损的区域，以丰满外形。其缺点是切取复 合组织瓣时，易穿通胸腔，增加肺部并发 症，操作时间过长，植入的肋
手术禁忌： 4.口内软组织缺损＞6cm，宜选用其他手 术方法。
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术前准备： 1.作好全身检查，了解心、肺、肝、肾功 能，了解肋骨是否有畸形，明确肿瘤是否 有转移。
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术前准备： 2.详细检查肿瘤侵犯的范围，预测肿瘤切 除后骨及软组织的缺损量，为供区手术设 计提供依据。
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概述：
动脉在脊柱两侧都分为前后两支，后支穿 横突韧带与椎体之间，分出肌支和脊支， 前者入脊旁肌，后者经椎间孔入椎管，供 应脊髓和硬脊膜。肋间前支进入肋间内肌 与最内肌之间，分为上、下2支。上支在 肋骨角处进入上位肋骨沟；下支沿下位肋 骨的上缘前进。两支前进中，均与胸廓内 动脉的肋间支吻合。在后侧肋间
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手术步骤：
后，再切断血管蒂。
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手术步骤：
3.关闭供区伤口
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手术步骤：
切取肋骨皮瓣之后，检查胸膜有无损伤， 伤口内有无出血。首先缝合肌肉，放置橡 皮引流条之后缝合皮下组织，对皮肤组织 缺损小者，于伤口周围皮下潜行分离，直 接拉拢缝合；对皮肤组织缺损大者，采用 局部旋转皮下蒂皮瓣修复。
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手术步骤： 2.肋骨（皮）瓣切取
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手术步骤：
①肋骨后段切取法：一般常取同侧第8或 第9肋骨，可在两肋骨后部距中线2～3cm 处作横切口（图10.4.3.6.6.6-3），切开 皮肤、皮下组织、背阔肌、斜方肌、后锯 肌，将骶棘肌向内拉开（图 10.4.3.6.6.6-4），切开提肋肌，抵达肋 骨缘。切开肋间肌，分离肋间后膜，在肋 间后膜与
适应证： 2.下颌骨放射性骨髓炎和受区有慢性感染 灶存在的病人，在手术切除病灶后，需立 即行下颌骨重建者。
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适应证： 3.下颌骨临界瘤手术切除后，有骨及口内 软组织缺损（宽度＜6cm）需立即修复者。
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手术禁忌： 1.年老体弱的下颌骨及口底恶性肿瘤病人， 难以承受此种手术者。
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手术步骤： 脉与受区的颌外动脉、面前静脉吻合，同 “前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术”图4 小血管吻合步骤。
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手术步骤： 5.缝合受区伤口
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手术步骤：
受区的口外伤口分颈阔肌、皮下组织及皮 肤三层缝合。在缝合皮肤之前，要放置引 流条，一般情况下，前后各置1根，以充 分引流出渗出物。
术前准备： 5.术前1～2d应用抗生素。
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手术步骤： 1.受区准备
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手术步骤：
按无瘤原则切除肿瘤或进行联合根治手术。 解剖出患侧用以接受供区血管吻合的颌外 动脉、面前静脉。在宿主骨残端外侧造成 1.5cm×2cm之新鲜骨创。
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手术步骤： 4.肋骨（皮）瓣移植
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手术步骤：
在离体条件下，根据下颌骨缺损修复形态 的需要，在肋骨内侧骨板作一个或几个楔 形切除，使肋骨便于弯曲达到所需外形。 进而将游离端内侧造成骨创，同“吻合血 管的髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术” 图10。
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概述：
吻合血管的肋骨皮瓣移植，取材分为两段： 前段以切取第4、5肋骨为宜；后段以切取 第7、8、9肋骨为好。此二段与肋骨的供 血有着密切的关系。肋骨及其周围肌肉皮 肤的血液供应有3个来源。
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概述：
1.后侧肋间动脉 下位的9对肋间动脉行 走于第3至第11肋间隙，分布于肋间肌。 称为后侧肋间动脉。这些后侧肋间动脉都 由胸主动脉的背侧壁起始，左侧的直入肋 间隙，右侧的先横过椎体前方，再入右侧 的肋间隙。每对动脉与伴行静脉、神经一 起进入肋间隙（图10.4.3.6.6.6-1）。各 后侧肋间