眼科 青盲(视神经萎缩)诊疗方案(试行版)

青盲（视神经萎缩）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.5-94）。

（1）单眼或双眼视力逐渐下降，直至不辨人物，甚至不分明暗，而外眼轮廓无异常。

（2）眼底检查可见视神经乳头色淡或苍白，边界清楚或模糊。

（3）视野检查中心暗点或视野缺损。

（4）瞳孔直接对光反应迟钝或消失。

（5）色觉减退先红后绿。

（6）VEP检查有助于诊断。

2．西医诊断标准:参照全国高等学校规划教材《眼科学》（葛坚主编，人民卫生出版社，2005年）。

（1）视力减退且不能矫正。

（2）色觉不同程度障碍。

（3）瞳孔对光反射减弱或有相对性传入瞳孔阻滞（RAPD阳性）。

（4）眼底视乳头色泽变淡或苍白。

（5）有明确的视野缺损。

（6）电生理P100波峰潜时和／或振幅有明确异常。

以上⑴、⑷、⑸、⑹为诊断的必备条件。

根据临床不同表现，视神经萎缩可分为原发性、继发性及上行性三种，该分类可提供病因诊断，在此供参考。

（二）证候诊断
1．肝郁气滞证：视物模糊，视野中央区或某象限可有大片暗影遮挡；心烦郁闷，口苦胁痛，头晕目胀；舌红苔薄白，脉弦。

2．肝肾阴虚证：双眼昏矇日久，渐至失明，口眼干涩，头晕耳鸣，腰酸肢软，烦热盗汗，男子遗精，大便干；舌红苔薄白，脉细。

3．气血两虚证：视力渐降，日久失明，面色无华，唇甲色淡，神疲乏力，懒言少语，心悸气短；舌淡苔薄白，脉细无力。

4．气滞血瘀证：视神经萎缩见于外伤或颅内手术后，头痛健忘，舌暗红有瘀点，脉细涩。

二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1．肝郁气滞证
治法：疏肝理气。

推荐方药：逍遥散加减。

柴胡、白芍、当归、炒白术、茯苓、炒枳壳、青皮、丹参、川芎、菟丝子、枸杞、石菖蒲。

中成药：逍遥丸、丹栀逍遥丸等。

2．肝肾阴虚证
治法：补益肝肾。

推荐方药：明目地黄汤加减。

熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、柴胡、当归、五味子、枸杞、丹参、川芎、石菖蒲。

中成药：杞菊地黄丸、明目地黄丸等。

3．气血两虚证
治法：益气养血。

推荐方药：八珍汤加减。

太子参、炒白术、茯苓、熟地黄、当归、白芍、川芎、黄芪、丹参、石菖蒲、炙甘草。

中成药：归脾丸，补中益气丸等。

4．气滞血瘀证
治法：行气活血。

推荐方药：桃红四物汤加减。

桃仁、红花、生地、当归、赤芍、川芎、丹参、石菖蒲、黄芪、路路通、柴胡、青皮、炒枳壳。

中成药：丹七片、复方血栓通胶囊等。

（二）中药注射剂
以益气活血通络为法则，依据不同病因，辨证选择中药注射液静脉滴注。

（三）针灸治疗
1．体针
根据病情，以循经取穴为主，可遵循4、2、2原则，即眼旁取4穴，头区取2穴，全身选2穴。

眼周围：睛明、上明、承泣、球后、攒竹、丝竹空、鱼腰、四白、瞳子髎。

头区：阳白、太阳、百会、四神聪、头维、风池、翳明、头临泣。

全身：足三里、三阴交、光明、行间、太冲、合谷、肝俞、肾俞。

2．贴眼三针联合眼周透穴疗法
（1）眼三针：上明、睛明、承泣。

上明：位于眉弓正中与瞳孔直对处直下，眶上缘下凹陷处，针刺时紧沿眶上缘与眼球上方之间空隙进针，针尖略向上斜刺，进针无阻力时可缓慢深刺达1寸。

该穴不可提插捣针，但可适当原位捻转或轻弹针柄以加强针感。

留针30分
钟。

睛明：足太阳膀胱经穴，是手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足阳明胃经、阳跷脉和阴跷脉的会穴。

位于目内眦向鼻侧旁开0.1寸处，相当于眶内缘，睑内侧韧带中，深部为眼内直肌，有内眦动、静脉和滑车上、下动、静脉，深层上方为眼动、静脉，滑车上、下神经。

操作时患者闭眼，医生左手轻推眼球向外侧固定，右手缓慢进针，靠近眶缘直刺0.5～1寸，不可提插捻转。

留针30分钟。

承泣：足阳明胃经穴，是阳跷脉、任脉与足阳明胃经的会穴。

位于目正视，瞳孔直下，眶下缘与眼球之间，穴位在眼轮匝肌中，深层为下直肌和下斜肌，有眶下动、静脉分支，眼动、静脉分支，以及上颌神经的眶下神经支，动眼神经下支的肌支，面神经的颧支。

以左手拇指向上轻推眼球，紧靠眶缘缓慢直刺0.5～1.5寸，不可提插捻转。

留针30分钟。

（2）眼周透穴
太阳透瞳子髎：太阳为奇穴，位于侧头部，在眉梢与目外眦连线中点外开1寸的凹陷中，穴位在颞筋膜及颞肌中。

瞳子髎为足少阳胆经穴，是手太阳小肠经、手少阳三焦经与足少阳胆经的会穴，位于目外眦外侧0.5寸，局部有眼轮匝肌，深层为颞肌，有颧眶动、静脉，还有颧面神经、颧颞神经和面神经的额颞支。

针刺时从太阳穴进针，斜透或横透瞳子髎。

留针30分钟。

丝竹空透鱼腰：丝竹空为手少阳三焦经穴，位于眉外侧端凹陷中，局部有眼轮匝肌，颞浅动、静脉分支，并有耳颞神经的分支和面神经的分支。

鱼腰为奇穴，位于眉弓中点，正视时，下与瞳孔相直，穴位在眼轮匝肌中，有额动、静脉外侧支，并有额神经外侧支。

针刺时从丝竹空进针，斜透鱼腰。

留针30分钟。

阳白透攒竹：阳白为足少阳胆经穴，是足少阳胆经与阳维脉的会穴，位于额部，目正视时，在瞳孔直上，眉上1寸，局部有额肌，额动、静脉外侧支，以及额神经外侧支。

攒竹为足太阳膀胱经穴，位于眉毛内侧端凹陷处，下与睛明穴相直，局部有额肌及皱眉肌，当额动、静脉处，并有额神经内侧支。

针刺时从阳白穴进针，斜透攒竹。

留针30分钟。

四白透下睛明：四白为足阳明胃经穴，位于瞳孔直下，正当上颌骨的眶下孔处，穴位在眼轮匝肌与上唇方肌之间，有面动、静脉眶下动、静脉，以及眶下神经及面神经颧支。

下睛明位于睛明穴下0.2寸。

针刺时从四白穴进针，针尖向上，斜透至睛明下2分许，留针30分钟。

注意事项：眼球四周进针要达到一定深度，通常用平补平泻法。

眼周穴位不可提插捻转。

起针后应注意按压，避免出血。

根据病症还可遵循循经取穴原则，配合全身取穴。

（四）其他疗法
根据病情需要选择艾灸、熏蒸、中药离子导入、中药穴位注射等。

（五）内科基础治疗
如合并高血压、糖尿病、冠心病、贫血等基础疾病，治疗方法参考其诊疗常规。

（六）护理
病室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和，避免强光直接照射及烟尘刺激。

禁烟酒和辛辣刺激食物，食易消化、营养丰富食物。

保持心情舒畅，避免情绪波动；尽量减少阅读、少看电视，避免用眼过度。

4．密切观察患者眼局部症状及神、色、脉、舌、二便和伴随症状的变化，若发现病情变化，立即报告医师，并配合处理。

三、疗效评价
（一）评价标准
参考国家中医管理局《中医病证诊断疗效标准》中视神经萎缩的疗效评价标准，综合考虑视力和视野进行统计。

1．视力评分：采用国际标准视力表，视力在一周内稳定。

无光感至光感计2行，光感、手动、指数、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1间隔均计1行。

治疗后视力增长≥3行计4分,视力增长2行计2分，视力增长≤1行计0分。

2．视野评分：采用OCTOPUS101视野统计，（此标准由青盲协作组自行拟定）。

（1）视力>0.1，能看清十字形固视点者采用G2程序测量30度视野，并记录MD和MS值，计算缺损率MD%=MD/（MS+MD）*100%，ΔMD%= MD出院%－ MD入院%。

如ΔMD%>10%计1分，ΔMD%>15%计2分，ΔMD%>30%计4分。

（2）不能配合G2程序者采用LVC程序测量30度视野。

记录MS值，ΔMS%=（MS出院－MS入院）/30dB*100%。

如ΔMS%>10%计1分，ΔMS%>15%计2分。

（3）视力过低无法进行视野检查者此项计0分。

3．证候评分标准：主要以下面三个症状作为疗效评价标准：
（1）视物模糊。

（2）暗影遮挡。

（3）视疲劳。

根据症状消失、轻、中、重，分别计3、2、1、0分。

证候得分=疗后积分-疗前积分。

4．疗效标准：通过上述三项总分相加判断。

无效：总分≤1分。

有效：总分2～4分。

显效：总分≥5分。

（二）评价方法
1．近期疗效评价方法
患者进入路径，入院和出院时对眼部症状和客观指标进行评价。

（1）进入路径当天，按照疾病疗效判定标准和中医证候疗效判定标准进行评判。

（2）疗程结束时，进行疾病疗效判定和中医证候疗效判定。

2．远期疗效判定方法
长期门诊随诊观察，以视力、视野、VEP以及患者症状为评价指标，对患者视功能进行评价。