脑脊液的培养与送检

脑脊液的培养与送检

首都医科大学附属北京天坛医院唐明忠

一、为什么要做细菌培养

细菌培养是一个传统的方法，但感染性疾病病原更复杂 , 病原诊断越来越重要。近年感染性疾病发生了重大的变化，主要表现在四个方面：一，传统的传染性疾病减少，如鼠疫、霍乱等传染病现在有下降的趋势。而一些新的感染有上升的趋势，主要表现为院内感染。二，从病原体来看，传统的病原微生物越来越少，“条件致病菌”成主要病原体。三，细菌耐药性越来越严重，细菌药敏试验有非常重要的临床意义。四，病毒和真菌性感染问题严重。

现在最突出的问题是细菌耐药。细菌生存 35 ～ 38.5 亿年，人类生存 2.5 万年，而抗生素存在了 80 年。由于抗生素的发现，在诊断和治疗上都取得了很大的成绩。当时人们认为随着抗生素发现的越来越多，细菌性感染的问题很快就能够得到解决，其他病原微生物也会随着这个思路找到一个很好的治疗途径。但最近几年，尤其从70年代以后，细菌的耐药的情况非常突出。造成诊断和治疗上发生了很大的变化。这是由于细菌的耐药造成的。

细菌耐药原因很多，一，最根本的原因是细菌生物的进化，实际上在没有抗生素之前，细菌在自然界已经接触过抗生素，在这个过程中细菌为了生存产生耐药性，是必然的结果。二，但是人为因素加速了细菌耐药性的产生，医院作为抗生素使用的一个主要地点，它的滥用直接导致了细菌耐药性的上升。三，农畜牧业的大量应用抗生素、人口的流动和旅游等因素都是造成细菌耐药性上升的主要原因。现在的耐药性细菌主要出现在医院，属于院内感染，但是院内感染的耐药菌有向社区蔓延的趋势，这也是我们现在进行细菌培养和药敏试验的一个重要任务。

二、中枢神经感染

中枢神经感染是威胁生命的严重感染。中枢神经感染近年变化情况 : 原发性中枢神经感染 ( 尤其急性脑膜炎 ) 的控制取得较大成绩；医院内相关中枢神经感染不断上升，

如手术后感染。每年我院神经外科手术接近万台 , 脑脊液的细菌培养和药敏是诊断治疗中枢神经系统感染的金标准。临床和微生物室之间需要进一步沟通配合

（一）中枢神性系统常见病原体

中枢神性系统常见病原体 ,一，急性细菌性脑膜炎：脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、无乳链球菌、单核李斯特菌、大肠埃希菌、肠杆菌科、梅毒螺旋体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。二，慢性细菌性脑膜炎：结核分枝杆菌（主要）、布氏杆菌、弗朗西斯氏菌。三，急性病毒性脑膜炎：柯萨奇病毒、肠道病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、单纯疱疹病毒 1 型， 2 型、水痘病毒、圣路易斯脑炎病毒、马萨诸萨病毒。四，脑脓肿：以厌氧菌为主，链球菌、消化链球菌、消化球菌、类杆菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、洋葱伯克霍德菌。五，脊髓和外周神经感染：脊髓灰质炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、 HIV-1 病毒、流感病毒、衣原体。六，硬膜外脓肿：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、链球菌、消化链球菌、奴卡菌、放线菌、真菌、分枝杆菌。七，开颅手术后中枢神经感染：表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、念珠菌、肺炎克雷柏菌、大肠埃希菌、肠杆菌科细菌。

（二）不同年龄急性脑膜炎常见的病原体

急性脑膜炎的病原体在不同年龄里的分布情况。不同的年龄的急性脑膜炎，病原体明显有区别。新生儿的急性脑膜炎以大肠埃希菌、无乳链球菌和单核李斯特菌为主。小于2

个月的儿童以无乳链球菌、单核李斯特菌、大肠埃希氏菌为主。10岁以下儿童以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌为主。青年以脑膜炎奈瑟菌为主。成人以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌为主。老年人以肺炎链球菌、革兰阴性杆菌和单核李斯特菌为主。

（三）近年天坛医院脑脊液前 10 位细菌分离情况

如下表格所示是近年天坛医院脑脊液前 10 位细菌分离情况。以条件致病菌为主，第一位是表皮葡萄球菌，第二位是鲍曼不动杆菌。其他如铜绿假单胞、金黄色葡萄球菌也常见。

序号菌名菌株数百分比

1 表皮葡萄球菌114 15.6%

2 鲍曼不动杆菌80 11.0%

3 人葡萄球菌62 8.5%

4 铜绿假单胞菌51 7.0%

5 金黄色葡萄球菌44 6.0%

6 耳葡萄球菌34 4.7%

7 洛菲不动杆菌34 4.7%

8 肠球菌31 4.3%

9 溶血葡萄球菌28 3.8%

10 肺炎克雷柏菌23 3.1%

（三） 2010 年天坛医院鲍曼不动杆菌敏感率

中枢神经感染是一个严重的感染，在中枢感染里细菌的耐药情况直接威胁病人的生命。天坛医院常见的中枢神经感染的细菌敏感性的统计（如图所示），结果发现，占在第二位的鲍曼不动杆菌对常见的一些药物的的敏感率都不超过20%，耐药情况非常严重。

（四） 2010 年天坛医院金黄色葡萄球菌敏感率

金黄色葡萄球菌是传统的化脓性球菌，它的感染致命性较强，耐药情况也不容乐观。如图所示金黄色葡萄球菌，MRSA占有率达到80%以上。从统计情况来看，万古霉素百分之百的敏感，利奈唑胺效果也比较好。其它的抗生素的敏感率基本都低于20%。

三、如何做好细菌检验

所有的实验包括细菌检验，大体分为三个阶段，分析前、分析中、分析后，临床同实验室紧密配合 , 才能获得好培养结果。

（一）细菌培养前的准备

细菌培养前的准备，首先必须从选择试验项目、正确书写化验单开始，其次考虑的问题是病人是否需要特殊的准备，有哪些干扰因素影响实验结果。二，要标本的采集、保存、运送。在整个过程中，所有接触细菌培养标本的都是潜在的传染性物质或传染源，必须严格按照生物安全要求进行操作。在整套管理体系中，实验室要建立标本的接受、质量评定和退回制度。

（二）细菌培养前医生的准备

有效的结果从医生开单开始。作为一个医生，培养前一定要思考几个问题。首先病原体做什么化验，用什么的方法能达到更好的目的，怎样留取标本，怎样保存标本，怎样运送标本。

（三）细菌检验标本留取的通用要求

细菌检验标本留取的通用要求。首先所有的细菌检验标本必须有严格的无菌观念，防止污染。二，抗菌药物使用前留取标本。三，生物安全观念，防止发生实验室感染。四，正确的选择使用容器和采样器材，容器的选择有几点基本要求：第一，密闭，有生物安全的要求；其次不能含有抑制细菌生长的物质，比如用消毒液浸泡的容器。五，选择真正的感染部位标本。六，标识标本采集时间，病人信息，采集部位等。

四、脑脊液标本

（一）脑脊液标本的采集情况

脑脊液一般通过腰椎穿刺术获得，特殊情况下可采用小脑延髓池或脑室穿刺术。腰椎穿刺：消毒皮肤， L3-L4 ， L4-L5 ，或 L5-S1 之间穿刺，首先测颅压，然后缓慢抽取脑脊液 , 放入防渗漏无菌容器。一般收集于 3 只无菌试管内，每管 1 ～ 2ml ，第一管作细菌学检查，第二管作做化学和免疫学检查，第三管作细胞计数和分类，如怀疑为恶性肿瘤，另留一管作脱落细胞学检查。常规细菌培养，真菌培养或分枝杆菌培养每项标本量不少于

2ml 。标本收集后应立即送检，以免放置过久细菌溶解或形成凝块等影响检查结果。细菌培养标本一般不用抗凝，遇高蛋白标本时可用 SPS 抗凝 , 其它抗凝剂影响细菌生长。

（二）标本运送

关于标本的运送。标本运送的最重要因素是时间，标本送检越及时越好，必须要在 2 小时之内送到实验室。标本不能放入冰箱，因为脑脊液中有些细菌对温度敏感，影响细菌培养。临床标本运送的环境条件越接近其在体内情况越好，必要时用运送培养基。按国家相关生物安全性要求将标本送到实验室。

（三）标本拒收的判断标准