医院等级评审培训
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A B C D
优秀
完全达到
良好 一般水平以 上
有监管 有结果
合格
一般水平
不合格 一般水平以 下
有持续改进 且有成效 PDCA
有机制 仅有制度或 且能有效执 规章或流程， 未执行 行
PDC
PD
仅P或全无
评价打分
关于核心条款
为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些
最基本、最常用、最易做到、必须做好的标 准条款，且若未达到合格以上要求，势必影 响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心 条款”，带有★标志。
3.4.2.1 医护人员在临床诊 疗活动中应严格遵循手卫 生相关要求。(★)
特点之八： 为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平， 以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊 疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项
目的相关内容。
临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个：
肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；
追踪检查之一：
抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物
的病例，询问管床医师相关知识→了解医 师有无培训，是否考核合格和授权→有无
培训制度及落实情况→有无监管记录。
追踪检查之二：
手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，
检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、
主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例
有措施、有落实、有成效；
有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理
Ｐ即plan，（计划）
Ｄ即do，（实施 ）
Ｃ即check，（检查 ）
Ａ即action，（处理）
通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实
现医疗质量和安全的持续改进。
中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为
“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、 “烧伤整形科专业”。
特点之十：追踪检查法 包括系统追踪和个案追踪 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重
病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药
物临床应用等；
系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院
讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术
中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院
有无相应的制度和培训。
追踪检查之三： 医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度 医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例
→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和
相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、
整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情
况。
追踪检查之四： 危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项 目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相
关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理
措施→追问报告科室有无相应的记录→看职能部门
是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。
评审资料目录的编制
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全
管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人 员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。
第五章：护理管理与质量持续改进。 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质
护理。
第六章：医院管理
多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
卫生部评审要求
主题： 是“质量、安全、服务、管理、绩效”， 就是医院能基于现有资源条件，实现最佳 效果；按照评审标准要求，对医院在保障 医疗质量与患者安全过程中所采取的措施 和效果进行评审。
医院评审为周期性的综合评审
对医院的书面评价
医疗信息统计评价
现场评价： 社会评价等方面
评审方式的巨大变化
4、院务会议记录 5、总值班记录 （所有值班记录都要查）
上报材料基本管理方法：
1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字
确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，
从而保证资料的准确和完整。
2、进行资料分类登记注册
3、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管
理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标
第五章护理管理 第六章医院管理 合计
23
5 11 63
141
31 60 321
322
53 105 583
13
1 7 33
“二甲”要求必须
项目 类别
第1-6章标准条款
C级 B级 》 60% 350 A级 》 20% 117
其中：33条核心条款
C级 B级 A级 》 20% 7
》 甲等 90% 折合 525
资料！
内容
行动
记忆
写你要做的！ 做你所写的！ 记你所做的！
评审方法
四个维度综合评审医院 自我评价 现场评价 医疗信息统计评价
社会评价
评审方法
1、首先自评 自我评价 A B C D。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 2、传统检查方法：现场评审 听汇报 看材料 一事一查
医院等级评审培训
县人民医院二甲办
三个转变
发展方式的转变：规模扩张型——质量效益 型 管理模式的转变：粗放的行政化管理——精 细的信息化管理 投资方向转变：公立医院支出要从投资医院 发展建设——扩大分配提高医务人员收入 水平
三个提高
提高效率：通过资源纵向流动提升服务 体系整体绩效 提高质量：以临床路径管理为抓手加强 医疗质量管理 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇 切实调动医务人员积极性
PDCA循环又叫质量环或戴明环，是管理学中的一个通用 模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年构想，
后来被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）博士在
1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善 产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程 序。
感染管理
特点之十一：
注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、
看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律 法规。
强调信息化管理：第7章内容、统计指标
第四部分：资料准备
一，真实性，准确性
二，完整性，全面性 三，系统性和归类 四，PDCA原则 五，原始性和手工记录与文档结合 六，联系性：纵向和横向性
全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组 织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地 周而复始地运转的。
PDCA循环图
PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....
特点之六：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告
》 100% 70% 33 24
主要章节和内容
第一章：医院功能任务
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公
益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确
了“县医院”所承担的功能任务。
第二章：医院服务 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理 念的贯彻与服务流程的科学设计。
第三章：患者安全 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。 第四章：医疗质量安全管理与持续改进
3.4.1.1 按照手卫生规范,正 确配臵有效、便捷的手卫 生设备和设施,为执行手卫 生提供必需的保障与有效 的监管措施。
3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
【 C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”,并不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。
评审资料建立和收集
创建办对各科室上交的评审材料提出三项 严格要求：
1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化、严把资 料质量关
一律要求准备原件的五项内容：
1、科研成果（论文） 2、业务数据报表（三方签字） 3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、 大额病历）
主要包括二部分：
各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录
科室的资料目录主要分二部分： 各职能科室 临床、医技科室
要求： 材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。 所有的记录要明确，标明时间、地点、参加
人员、主要人员的讲话。
二个基本标准：科室目录要求尽量系统 、完整
医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰
特点之三：评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格
D-不合格
E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准
的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B良好”档的要求。
评审标准条款的性质结果
专家要就自查材料进行研究 制定检查路径
3、访谈：指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士 4、追踪方法：院外病人：作假不可能 作假没有用 是国际医院评审过程 广泛使用的方法 是从患者的角度审视医院 而不是从医院自身角度审视
多的。
【 【
B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。 A 大部分是改进和或更高要求。
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
评审标准 评价要点
3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》,正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障 与有效的监管措施。
【 C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”,并手卫生依从性≥95%。
Baidu Nhomakorabea
多渠道、多维度采集信息 追踪检查—查看现象之间逻辑关系、因果 关系 个案追踪 系统追踪
第1--6章节的条款分布名称
名称
节 6 8 10
条 27 37 25
款 29 48 26
核心条款 3 3 6
★
第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全
第四章医疗质量管理
级医院（区域卫生规划）；
执业3年以上；
不限定为省级、市级或者县级医院；
不再考虑医院规模。
特点之二：不再进行量化评分
设置356项考评指标；
其中33项必须基本达到的核心指标；
考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的
达标率来衡量医院的管理质量；
不再扣分，全有全无。
要求分别进行整理、分类、标示和组卷。
4、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒 来区别和排列
特点之七：内容多，要求高 共设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常为3-12条要求， B级通常为2-3条要求， A级通常为1-2条要求。 合计每个项目约6-16条要求 整个标准合计约3000条要求。
条款中C,B,A内涵
【
C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最
医技科室设置：5个。
特点之九：必备技术指标设置：
临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室
的项目30项，必须达到的158项；
医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超
声7项。
以客观资料证实能达到的技术水平。
可选科室与可选项目的解释： 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已 有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院
特点之四：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全；
3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；
4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院； 现场评价与平时监测相结合。
特点之五：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权；
第七章：共6节28条监测指标
用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标
的监测与评审后的追踪评价。
标准的解读和体会
总体感觉： 2012新标准是跳起来摘苹果 项目条款分三个层次C,B,A 核心条款明确 评判方式改变（以前是1000分制）
新标准特点之一：门槛设定：
进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二
优秀
完全达到
良好 一般水平以 上
有监管 有结果
合格
一般水平
不合格 一般水平以 下
有持续改进 且有成效 PDCA
有机制 仅有制度或 且能有效执 规章或流程， 未执行 行
PDC
PD
仅P或全无
评价打分
关于核心条款
为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些
最基本、最常用、最易做到、必须做好的标 准条款，且若未达到合格以上要求，势必影 响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心 条款”，带有★标志。
3.4.2.1 医护人员在临床诊 疗活动中应严格遵循手卫 生相关要求。(★)
特点之八： 为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平， 以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊 疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项
目的相关内容。
临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个：
肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；
追踪检查之一：
抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物
的病例，询问管床医师相关知识→了解医 师有无培训，是否考核合格和授权→有无
培训制度及落实情况→有无监管记录。
追踪检查之二：
手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，
检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、
主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例
有措施、有落实、有成效；
有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理
Ｐ即plan，（计划）
Ｄ即do，（实施 ）
Ｃ即check，（检查 ）
Ａ即action，（处理）
通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实
现医疗质量和安全的持续改进。
中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为
“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、 “烧伤整形科专业”。
特点之十：追踪检查法 包括系统追踪和个案追踪 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重
病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药
物临床应用等；
系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院
讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术
中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院
有无相应的制度和培训。
追踪检查之三： 医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度 医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例
→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和
相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、
整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情
况。
追踪检查之四： 危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项 目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相
关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理
措施→追问报告科室有无相应的记录→看职能部门
是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。
评审资料目录的编制
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全
管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人 员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。
第五章：护理管理与质量持续改进。 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质
护理。
第六章：医院管理
多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
卫生部评审要求
主题： 是“质量、安全、服务、管理、绩效”， 就是医院能基于现有资源条件，实现最佳 效果；按照评审标准要求，对医院在保障 医疗质量与患者安全过程中所采取的措施 和效果进行评审。
医院评审为周期性的综合评审
对医院的书面评价
医疗信息统计评价
现场评价： 社会评价等方面
评审方式的巨大变化
4、院务会议记录 5、总值班记录 （所有值班记录都要查）
上报材料基本管理方法：
1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字
确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，
从而保证资料的准确和完整。
2、进行资料分类登记注册
3、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管
理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标
第五章护理管理 第六章医院管理 合计
23
5 11 63
141
31 60 321
322
53 105 583
13
1 7 33
“二甲”要求必须
项目 类别
第1-6章标准条款
C级 B级 》 60% 350 A级 》 20% 117
其中：33条核心条款
C级 B级 A级 》 20% 7
》 甲等 90% 折合 525
资料！
内容
行动
记忆
写你要做的！ 做你所写的！ 记你所做的！
评审方法
四个维度综合评审医院 自我评价 现场评价 医疗信息统计评价
社会评价
评审方法
1、首先自评 自我评价 A B C D。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 2、传统检查方法：现场评审 听汇报 看材料 一事一查
医院等级评审培训
县人民医院二甲办
三个转变
发展方式的转变：规模扩张型——质量效益 型 管理模式的转变：粗放的行政化管理——精 细的信息化管理 投资方向转变：公立医院支出要从投资医院 发展建设——扩大分配提高医务人员收入 水平
三个提高
提高效率：通过资源纵向流动提升服务 体系整体绩效 提高质量：以临床路径管理为抓手加强 医疗质量管理 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇 切实调动医务人员积极性
PDCA循环又叫质量环或戴明环，是管理学中的一个通用 模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年构想，
后来被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）博士在
1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善 产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程 序。
感染管理
特点之十一：
注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、
看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律 法规。
强调信息化管理：第7章内容、统计指标
第四部分：资料准备
一，真实性，准确性
二，完整性，全面性 三，系统性和归类 四，PDCA原则 五，原始性和手工记录与文档结合 六，联系性：纵向和横向性
全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组 织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地 周而复始地运转的。
PDCA循环图
PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....
特点之六：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告
》 100% 70% 33 24
主要章节和内容
第一章：医院功能任务
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公
益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确
了“县医院”所承担的功能任务。
第二章：医院服务 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理 念的贯彻与服务流程的科学设计。
第三章：患者安全 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。 第四章：医疗质量安全管理与持续改进
3.4.1.1 按照手卫生规范,正 确配臵有效、便捷的手卫 生设备和设施,为执行手卫 生提供必需的保障与有效 的监管措施。
3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
【 C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”,并不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。
评审资料建立和收集
创建办对各科室上交的评审材料提出三项 严格要求：
1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化、严把资 料质量关
一律要求准备原件的五项内容：
1、科研成果（论文） 2、业务数据报表（三方签字） 3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、 大额病历）
主要包括二部分：
各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录
科室的资料目录主要分二部分： 各职能科室 临床、医技科室
要求： 材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。 所有的记录要明确，标明时间、地点、参加
人员、主要人员的讲话。
二个基本标准：科室目录要求尽量系统 、完整
医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰
特点之三：评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格
D-不合格
E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准
的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B良好”档的要求。
评审标准条款的性质结果
专家要就自查材料进行研究 制定检查路径
3、访谈：指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士 4、追踪方法：院外病人：作假不可能 作假没有用 是国际医院评审过程 广泛使用的方法 是从患者的角度审视医院 而不是从医院自身角度审视
多的。
【 【
B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。 A 大部分是改进和或更高要求。
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
评审标准 评价要点
3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》,正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障 与有效的监管措施。
【 C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”,并手卫生依从性≥95%。
Baidu Nhomakorabea
多渠道、多维度采集信息 追踪检查—查看现象之间逻辑关系、因果 关系 个案追踪 系统追踪
第1--6章节的条款分布名称
名称
节 6 8 10
条 27 37 25
款 29 48 26
核心条款 3 3 6
★
第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全
第四章医疗质量管理
级医院（区域卫生规划）；
执业3年以上；
不限定为省级、市级或者县级医院；
不再考虑医院规模。
特点之二：不再进行量化评分
设置356项考评指标；
其中33项必须基本达到的核心指标；
考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的
达标率来衡量医院的管理质量；
不再扣分，全有全无。
要求分别进行整理、分类、标示和组卷。
4、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒 来区别和排列
特点之七：内容多，要求高 共设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常为3-12条要求， B级通常为2-3条要求， A级通常为1-2条要求。 合计每个项目约6-16条要求 整个标准合计约3000条要求。
条款中C,B,A内涵
【
C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最
医技科室设置：5个。
特点之九：必备技术指标设置：
临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室
的项目30项，必须达到的158项；
医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超
声7项。
以客观资料证实能达到的技术水平。
可选科室与可选项目的解释： 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已 有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院
特点之四：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全；
3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；
4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院； 现场评价与平时监测相结合。
特点之五：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权；
第七章：共6节28条监测指标
用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标
的监测与评审后的追踪评价。
标准的解读和体会
总体感觉： 2012新标准是跳起来摘苹果 项目条款分三个层次C,B,A 核心条款明确 评判方式改变（以前是1000分制）
新标准特点之一：门槛设定：
进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二