2012SSC感染性休克指南

血糖控制
• （1）根据治疗方案制定可行的程序化血糖控制策略。 • （2）当连续两次血糖测定>180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制 ，目标血糖控制于110-180mg/dL之间； • （3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和 胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖； • （4）由于毛细血管血糖值可能高估动脉或血浆血糖，当毛细血管血 糖监测显示低血糖时应引起注意。
概
况
• 第一部分 指南的主要建议内容 • 第二部分 BUNDLE的更新
指南的主要建议内容
• • • • • • • 复苏 诊断 抗生素治疗 液体治疗 血管活性药物 皮质醇激素 血制品的输注 • • • • • • • 感染引起的ARDS的机械通气 镇静、镇痛和肌松 血糖控制 肾脏替代 深静脉血栓的预防 应激性溃疡的预防 确立治疗目标
• • • • （1）首选去甲肾上腺素； （2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）； （3）可加用血管加压素(0.03u/min)； （4）多巴胺，仅限于快速型心律失常风险较低或心率偏慢的患者。 小剂量多巴胺对肾脏无保护作用。 • （5）需要应用血管活性药物的患者都应尽快留置动脉导管。 • 正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁 胺（20 mg/kg/min）。
抗生素治疗
• （1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗； • （2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物； • （3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶 梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用； • （4）经验性联合药物治疗一般不超过3-5天，明确病原体之后降阶梯 为敏感单药治疗，疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢、引流不 畅、金葡感染、某些病毒真菌感染或免疫缺陷、粒缺等可延长用药时 间； • （5）抗病毒治疗目标是越早越好。 • 感染的预防：建议SOD或SDD以减少VAP的发生。
other variables
Inflammatory variables Leukocytosis (WBC count > 12,000 µL–1) Leukopenia (WBC count < 4000 µL–1) Normal WBC count with greater than 10% immature forms Plasma C-reactive protein more than two sd above the normal value Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value Hemodynamic variables Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an SBP decrease > 40 mm Hg in adults or less than two sd below normal for age)
Diagnostic Criteቤተ መጻሕፍቲ ባይዱia for Sepsis
Infection, documented or suspected, and some of the following: General variables Fever (> 38.3°C) Hypothermia (core temperature < 36°C) Heart rate > 90/min or more than two sd above the normal value for age Tachypnea Altered mental status Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr) Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes
Severe Sepsis
Severe sepsis definition = sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ dysfunction (any of the following thought to be due to the infection) Sepsis-induced hypotension Lactate above upper limits laboratory normal Urine output < 0.5 mL/kg/hr for more than 2 hrs despite adequate fluid resuscitation Acute lung injury with PaO2/FIO2 < 250 in the absence of pneumonia as infection source Acute lung injury with PaO2/FIO2 < 200 in the presence of pneumonia as infection source Creatinine > 2.0 mg/dL (176.8 µmol/L) Bilirubin > 2 mg/dL (34.2 µmol/L) Platelet count < 100,000 µL Coagulopathy (international normalized ratio > 1.5)
血制品的输注
• （1）一旦组织低灌注得到纠正，没有出现以下情况如心肌缺血、严 重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb<7g/dL时输注红 细胞（目标为7g/dL-9g/dL） • （2）建议若无出血或计划进行有创操作时，新鲜冰冻血浆不用于改 善凝血指标紊乱； • （3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者应用抗凝血酶； • （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用免疫球蛋白和 硒制剂； • （5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。 • （6）血小板<20 x 109/L并有明显出血风险时当输注血小板，若<10 x 109/L，无明显出血亦当输注。若有活动性出血或欲进行手术及有创 操作时血小板应达到50 x 109/L。
液体治疗
• （1）首选晶体液进行液体复苏；反对羟乙基淀粉 • （2）可加用白蛋白进行液体复苏； • （3）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充 30ml/kg液体量； • （4）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV 、CO、动脉压及心率的变化。
血管活性药物
感染引起ARDS的机械通气
• （1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸 驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外； • （2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O； • （3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症； • （4）建议使用PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷，而且中重度ARDS推 荐高PEEP； • （5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平； • （6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张； • （7）建议对采用肺复张后仍氧合指数<100mmHg的ARDS患者时， 可进行俯卧位通气；
other variables
Organ dysfunction variables Arterial hypoxemia (Pao2/Fio2 < 300) Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate fluid resuscitation) Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 µmol/L Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s) Ileus (absent bowel sounds) Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 µL–1) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 µmol/L) Tissue perfusion variables Hyperlactatemia (> 1 mmol/L) Decreased capillary refill or mottling
诊 断
• （1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内 完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及 置入血管的每根导管（除非导管留置时间<48h）； • （2）标本来源包括：尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液 ，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间； • （3）推荐使用G实验（1,3-β-D-葡聚糖检测）和GM实验（半乳甘露 聚糖抗原及抗体检测）进行真菌感染的诊断； • （4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外 出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。
复 苏
• （1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并 尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 812mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或 SvO2≥65%； • （2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使 血乳酸下降至正常值； • （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红 细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值 20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。
感染引起ARDS的机械通气
• （8）建议床头抬高30-45°； • （9）建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者； • （10）建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验 评估脱机的可能——a可以唤醒；b血流动力学稳定（无升压药物）； c无新发严重情况；d呼吸支持及PEEP水平较低；e面罩或鼻导管能够 保证所需FiO2。 • （11）反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管； • （12）对于患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。 • （13）如果没有特殊适应症如气道痉挛，反对使用β2激动剂治疗全身 性感染诱发的ARDS
2012SSC感染性休克指南
急诊科 韩新飞
概 况
• 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲 危重症学会（ESICM）,美国危重症学会（SCCM）共同发表了巴塞 罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于 2004年制定了严重脓毒症和感染性休克诊疗指南。根据多个研究统计 表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的 基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年 会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披 露。
镇静、镇痛和肌松
• （1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并 逐渐调整剂量至镇静目标； • （2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要 使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度； • （3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂， 疗程不超过48h。
皮质醇激素
• （1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和血管活性药物 治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则 建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。 • （2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能， 以决定是否需使用氢化可的松； • （3）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； • （4）建议激素不用于严重脓毒症无休克的患者。