脓胸教案

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脓胸（empyema）

新乡医学院第一临床学院外科教研室

定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。

分类：

依病理发展过程分为：1、急性脓胸；2、慢性脓胸

按致病菌的不同分为：1、化脓性脓胸；2、结核性脓胸 3、其他特异病原性脓胸

按波及的范围可分为：1、全脓胸；2、局限脓胸

第一节急性脓胸

一、病因

急性脓胸主要是由于胸膜腔的继发性感染所致。常见的原因有以下几种：

1、直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；

2、经淋巴途径：如膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿、化脓性心包炎等通过淋巴管侵犯胸膜腔

3、血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。

二、病理生理

感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。

早期脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期内若能排出渗液，肺易腹复张。

随着病程的进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁层胸膜表面，初期纤维素膜附着不牢固，质软，易脱落，以后随着纤维层的不断加厚，人性增强而易于粘连，并有使脓液局限化的倾向，纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。

三、临床表现及诊断

症状：常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振，胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。积脓较多者尚有胸闷咳嗽、咳痰症状。

体征：体健患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重时可伴有发绀和休克，

辅助检查：X线胸部检查患部显示有几页所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈大片浓密阴影，纵膈向健侧移位。如脓液在下胸部，可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影。脓液不多者，有时可同时看到费内病变。伴有气胸时则出现

液面。若未经胸腔穿刺而出现液面者，高度怀疑有气管。食管瘘。超声波检查所示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸的诊断和穿刺。

确诊依据：胸腔穿刺抽的脓液可以确诊为脓胸，首先观察期外观性状，质地稀稠，有无臭味。其次是作图片镜检、细菌培养及药物敏感试验，以指导临床用药。

四、治疗

1控制感染：根据病原菌及药敏试验选用有效抗生素； 2彻底排净脓液，使肺早日复张；

3控制原发感染，全身支持治疗如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡，纠正贫血等

排净脓液的方法有：

1、及早反复胸穿抽脓并向胸腔内注入抗生素；

2、在出现以下情况时必要时行胸膜腔闭式引流术：

脓液稠厚不易抽出；经过治疗脓液不见减少，病人症状无明显改善；发现大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等。

闭式引流术的方法：

1、经肋间插管法；

2、经肋床插管法。

经肋床插管法操作方法：

切开皮肤、肌肉，切除长约3-4cm肋骨，将肋间神经

及血管前后端结扎，然后经肋床切开胸膜，并剪取一条胸膜作病理检查，继而以手指探查脓腔，如有多房应予穿通，以利引流，吸净脓液后置入粗大有侧孔引流管，并以缝线将引流管妥善固定，其外端连接水封瓶闭式引流，亦可在脓腔顶部加一经肋间插管作灌注抗生素冲洗用，脓液排除后，肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢，空腔逐渐闭合。若空腔闭合缓慢或不够满意，可早行胸腔廓清及纤维膜剥脱术。如脓腔长期不能闭合，则成为慢性脓胸。

第二节慢性脓胸

急性脓胸经过4～6周治疗脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，提示脓胸已进入慢性期。

一、病因

（1）急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期；

（2）急性脓胸处理不当；

（3）脓腔内有异物存留；

（4）合并支气管或食管瘘未及时处理或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶；

（5）有特殊病原菌存在。

二、病理生理

感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。早期脓液稀薄，

含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在次期内若能排除渗液，肺易腹张。随着病程的进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏壁层胸膜表面，初期纤维素膜附着不牢固，质软，易脱落，以后随着纤维层的不断加厚，人性增强而易于粘连，并有使脓液局限化的倾向，纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。慢性脓胸的特征：脏壁层胸膜纤维性增厚，由于脓腔壁见后，肺不能膨胀，脓腔不能缩小，感染不能控制。壁胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵膈向患侧移位，部分病人有杵状指（趾）

三、临床表现和诊断

症状：常有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。有时有咳嗽、气促咳脓痰等症状

体征：查体可见患侧胸壁下陷、胸廓呼吸动度受限、肋间隙变窄、部分病人有脊柱侧弯、胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减低或消失。曾做引流术者可见引流口瘢痕及瘘管。

辅助检查：X线胸片或胸部CT显示：显示患侧胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移向患侧、胸腔变小。

根据病史、体健和X线胸片或胸部CT，诊断慢性脓胸并不困难。若未做过引流者，需做胸腔穿刺，化验培养脓液，明确治病菌种，脓腔造影剂瘘管造影可明确脓腔范围及部

位，若疑有支气管胸膜瘘则慎用或禁忌，可自瘘口注入少量美蓝，若吐出蓝色痰液，即可证实有支气管胸膜瘘。

四、治疗

慢性脓胸的治疗原则：

1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；

2、消灭治病原因和脓腔；

3、尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。

常用手术有以下几种：

1、改进引流；

2、胸膜纤维板剥除术；

3、胸廓成形术；

4、胸膜肺切除术；

（一）改进引流手术

针对引流不畅的原因：引流管过细，或引流管位置不合适，部分病人可随引流的改进而获得治愈，或减轻症状，使脓腔缩小，为以后进行必要的根治手术创造有利条件。（二）胸膜纤维板剥脱术

剥除胸腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓运动，病期不长，纤维板粘连不慎紧密，而很多病程依旧，韧厚的胸膜纤维板和肺组织粘连紧密融合，以致不能剥除，肺被压缩时间已久，肺组织已经纤维化不能复张；或是肺内有广泛病变、结核性空洞