妊娠期糖尿病治疗及分娩时机选择的探讨

妊娠期糖尿病治疗及分娩时机选择的探讨

目的探讨妊娠期糖尿病治疗及分娩时机的选择。方法随机选择该院2014—2015年82例住院分娩妊娠期糖尿病孕妇的临床资料进行回顾性分析。结果血糖控制满意组新生儿发病率28.3%，血糖控制不满意组为62.1%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。胎龄40周与胎龄在37～40周比较，新生儿发病率明显长高，有显著性差异。胎龄37～40周与38～40周新生儿发病率近似相同。孕39周羊水泡沫试验仍有阴性者，25例促胎肺成熟后仍有4例肺不成熟。结论在妊娠期糖尿病患者中，严格的血糖控制是非常必要的。分娩时间以孕37～40周为宜。促胎肺成熟有一定效果，未经血糖控制者难以估计胎肺成熟情况，为了解胎肺成熟情况应在终止妊娠前须行羊水泡沫试验。

标签：妊娠期糖尿病；促胎肺成熟；分娩时机；血糖控制

妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（即糖尿病合并妊娠）以及妊娠期糖尿病两种情况，以后者最为多见。妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期间的一种严重疾病，是在此期间才出现或确诊的糖尿病，如果没有得到及早诊治，可影响母婴双方健康。曾在宫内暴露于高血糖的新生儿，不仅出生体重过大的风险增加，还可继续发展为儿童期、成年后肥胖，同时也面临更高的糖尿病风险。在胰岛素问世以前，具有较高的妊娠合并糖尿病比例和围生儿死亡率水平。随着不断深入了解妊娠期糖尿病和胰岛素广泛应用于妊娠合并糖尿病者，降低了孕妇的心理压力，情绪稳定，加之多数孕妇积极配合治疗，获得较好的治疗效果。由于妊娠合并糖尿病者具有较为复杂的临床过程，虽然加强产前监测，妊娠期血糖控制较为理想，围生儿死亡率得到控制，但具有较高的的与此有关的围生儿患病率，所以应重视妊娠期糖尿病的治疗，并正确选择分娩时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择该院2014—2015年82例住院分娩妊娠期糖尿病孕妇的临床资料进行回顾性分析。在产科门诊于妊娠24～28周行糖筛查，异常者行75 g糖耐量试验，其中2项值或2项以上值达到或超过正常值诊断为妊娠期糖尿病。

1.2 诊断标准

妊娠期糖尿病诊断选用2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织推荐的标准。即：妊娠期做口服75 g葡萄糖耐量试验（OGTT），测定得到的空腹、1 h和2 h 血糖值的一项达到或超过5.1、10.0和8.5 mmol/L时，即可确诊为妊娠期糖尿病。妊娠前已经存在但在妊娠期确诊和因为妊娠而出现的糖尿病是妊娠期糖尿病的2种基本类型，糖尿病合并妊娠是指妊娠前即确诊为糖尿病或糖耐量减低，妊娠后持续存在或进行性加重。

1.3 对母儿影响

①母儿死亡率：糖尿病孕妇死亡率和围生儿死亡率在应用胰岛素前的水平分别在30%左右和50%以上。应用胰岛素治疗后，孕妇死亡率和围生儿死亡率均得到大幅度降低，其中后者下降到下降到5%左右。②妊高征发生率：糖尿病孕妇出现代谢紊乱等变化，可显著提高孕妇妊高征的发生率水平，约为正常孕妇的4倍左右，纠正代谢紊乱状态可使其发生率得到降低。③羊水过多。糖尿病妊娠者同时伴有胎儿和胎盘过大，可增加羊水量，发生率较高，但羊水质量与正常孕妇差异不明显。④合并感染。糖尿病孕妇易合并泌尿系感染和霉菌性阴道炎，应早发现早诊断早治疗，做好二级预防工作。⑤巨大儿和先天性畸形的发生率较高。糖尿病妊娠者的发生率比正常孕妇高2～3倍左右，畸形以心血管畸形多见。要降低巨大儿和先天性畸形的发生率，应控制血糖在5.6 mmol/L以下。⑥新生儿窘迫综合征、低血钙、低血糖发生率较高，糖尿病妊娠者分娩新生儿早期死亡的最常见原因为新生儿窘迫综合征。⑦新生儿高胆红素血症和红细胞增多症。约有20%糖尿病孕妇所生婴儿可出现高胆红素血症，通常需要交换输血。为降低高胆红素血症程度和新生儿黄疸发生率，应提倡早期喂养。

1.4 治疗方法不管孕妇是孕前还是孕后罹患糖尿病，均可严重危害母胎健康。饮水、饮食量和尿量多为糖尿病孕妇的最主要症状，孕妇一旦确诊，要及时到医院就诊，根据医生的建议采取积极的治疗措施，维持血糖在正常水平。

1.4.1 饮食治疗饮食治疗是妊娠期糖尿病孕妇的基础治疗措施。通过饮食治疗，既要营养供给能满足孕妇和胎儿的需要，又要可控制孕妇血糖在理想范围，保证无饥饿感。①要控制饮食量。与非糖尿病孕妇比较，糖尿病孕妇食欲好进食量多，所以要合理控制饮食量。要控制热量摄入水平，供给量应在30～35 kCal/（kg·d）。每日摄取米、面、薯类等主食应限制在250 g左右。含糖量高的食物可提高血糖水平，加重糖尿病症状，提高巨大儿发生率，不要摄入此类食物。②有充足的蛋白供给。糖尿病孕妇蛋白质的摄入量应等同于或略高于妊娠期相同的正常孕妇，要增加植物蛋白尤其是大豆类及其制品的摄入水平。③要适量供给脂肪。由于降低了糖尿病孕妇糖类摄入量，为保证热能摄入量，应适量增加脂肪的摄入量。同时应根据实际情况摄入含多不饱和脂肪酸丰富的干果食物。④补充足量的维生素和矿物质。多食用绿叶蔬菜和水果以补充机体所需维生素，常食用牛奶、鱼类、虾皮、动物肝脏等矿物质丰富的食物。⑤适当限制摄入钠盐，饮食应做到清淡营养丰富。⑥多吃一点小米，因为小米含糖少，尽量不要吃大米饭。

1.4.2 胰岛素治疗经过1周饮食治疗后，如果GDM孕妇空腹血糖在5.8 mmol/L以上或餐后2 h血糖在6.66mmol/L以上者，应给予皮下注射胰岛素治疗。在治疗期间应严密监测血糖的变化规律，并根据血糖值的不同合理调整应用剂量，维持血糖在正常范围内。必要时睡前应食用小吃，预防夜间低血糖反应的发生。

1.4.3 分娩时机和方式GDM孕妇具有较大的母儿并发症发生机会，分娩滞后或提前均可影响母儿健康。所以，应提前入院待产，通过母儿监测以改善母体状况和胎儿宫内生长环境，选择适当的时机分娩。以往认为应采取剖宫产的方式

终止孕35～36周的GDM孕妇妊娠，目前认为分娩时机应选在孕38～40周，这可达到降低母儿病率的目的。1.4.4 产后处理血糖监测应持续至产后，继续根据实际情况进行饮食治疗，应用胰岛素者用量应根据血糖监测值的不同降低至产前的1/2～1/3甚或完全不用。应提倡母乳喂养，适当增加糖类的摄入量。

2 结果

血糖控制满意组新生儿发病率28.3%，血糖控制不满意组为62.1%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。胎龄40周与胎龄在37～40周比较，新生儿发病率明显长高。有显著性差异。胎龄37～40周与38～40周新生儿发病率近似相同。孕39周羊水泡沫试验仍有阴性者，25例促胎肺成熟后仍有4例肺不成熟。

3 讨论

妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠，或妊娠后发现并确诊糖尿病两种情形。不管是糖尿病合并妊娠还是妊娠期糖尿病，均属高危妊娠，可严重危害母儿健康。所以应重视GDM对母儿的影响和分娩时机的选择问题。

3.1 GDM对母儿的影响

流产、早产、妊娠期高血压综合征、胎膜早破、羊水过多、合并酮症酸中毒等以及胎儿发育异常、畸形、窘迫、巨大儿和新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖、高胆红素血症、围生儿死亡等为GDM母婴并发症。有研究表明：羊水过少时，镜下可见羊膜上皮层变薄，上皮细胞萎缩，微绒毛尖端肿胀，数目少，短粗，粗面内质网及高尔基复合体也减少，而GDM患者胎盘的超微结构也有与之基本一致的病理改变。GDM患者胎盘的这一病理改变可能是造成羊水过少的原因，GDM患者可能发生羊水过少，需进一步的研究来证实。当前胎膜早破的原因尚未完全明确，多数认为主要由于感染造成，GDM患者因更易发生生殖道和泌尿道感染，导致胎膜早破机率增加。

3.2 分娩时机的选择

国内医学界对于GDM孕妇何时分娩最佳尚未达成共识，目前的观点是如果满意控制GDM孕妇的血糖水平且未出现母儿合并症者，应至临近预产期方可终止妊娠，不必过早。但是，由于妊娠期糖尿病患者母儿并发症的发生机会较大，应提前入院待产，通过母儿监测以改善母体状况和胎儿宫内生长环境，选择适当的时机分娩。最好在孕38～40周分娩，以降低母儿病率。

应尽量推迟终止妊娠合并糖尿病孕妇的妊娠时间。如果较好地控制血糖且孕晚期未见合并症出现，胎儿宫内状况良好，终止妊娠时机可延长至妊娠38～40周；如果没有很好地控制血糖，出现相应妊娠并发症，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，胎肺成熟后应立即终止妊娠。

在妊娠期糖尿病患者中，严格的血糖控制是非常必要的。分娩时间以孕38～