急腹症

急腹症过程中，疼痛发生机制可以相应 变化 转移痛shifting pain -阑尾炎
按学科分类（四类）：
内科急腹症
外科急腹症 妇产科急腹症
儿科急腹症
按病变性质分类（六类-定性）：
大血管破裂或及内脏穿孔性急腹症
内脏缺血、绞窄性急腹症
炎症性急腹症
内脏梗阻性急腹症
损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它 疾病（非真性急腹症：腹部以外脏器病变引起）
诊
断
病史（既往史、手术史、月经史、药物 使用史、有害物接触史）、症状、体征、 辅助检查等+鉴别诊断，全面考虑→诊断 误诊原因：知识、经验（主观）、自身的复杂性解剖变异、不典型表现、个体差异。
病
史
采
集
年龄与性别
婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见；
儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；
青壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、 胆道蛔虫病好发； 老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。 妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂 扭转、黄体滤泡破裂等。
（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕
（3）急性炎症更次之。
4、腹痛的放射：radiation
腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特 定参考价值。 急性胆囊炎、胆石症—放射右肩背部； 急性胰腺炎——左腰背部； 尿路结石——下腹部及会阴部放射。
5、腹痛的伴随症状：Associated symptoms
感受 其位 置 传入 神经 机制
特点
定位不准、范围弥散，定位与胚胎来源 疼痛尖锐剧烈、范围清晰，定位准确 有关，有恶心、呕吐、出汗、脉缓、血 体检：腹部反跳痛、肌紧张，腹膜炎 压下降等交感神经兴奋的伴随症状 体检：腹部压痛或深压痛
阑尾对应脊髓T11-12，体表对应脐周到 中上腹。胆囊炎T9与胃炎T7-9。 腹部体神经所支配的皮区为T6-L1，呈 节段性分布，剑突T6，脐T10，耻骨联 合T12-L1。
（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐， 不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐 物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪 臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。 （2）发热：先发热后腹痛—内科疾病为主；先 腹痛后发热—外科疾病为主； （3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、 盆腔炎。
5、腹痛的伴随症状：
2、腹痛的性质：Character / Pattern
（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或 脏器穿孔、破裂出血等。 （2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛 引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、 胆道蛔虫症。 （3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又 有梗阻。
3、腹痛的程度：Intensity
（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈： 如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道 蛔虫症。
发 病 率
国内以阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎、胃十 二指肠溃疡穿孔及胰腺炎5种疾病多见。 城市里以胆囊炎、胰腺炎多见,农村以上 消化道溃疡穿孔、肠梗阻多见。
腹痛的概念
腹痛：是指腹部神经受到局部或全身 理化因素刺激后，所引起的一系列保 护性防御反应的警戒信号。
腹 痛 的 分 类
最基本临床表现 按发生机制分为 内脏痛 腹壁痛 牵渉痛 转移痛
急 腹 症 的 临 床 表 现 体征：
视诊Inspection：腹型-对称、膨隆、上
腹胀满、局部隆起、舟状腹、蛙状腹、 胃型、肠型和蠕动波，腹式呼吸减弱或 消失，手术疤痕，疝。 听诊Auscultation：振水音；肠鸣音， 听诊要足够时间，血管杂音。 叩诊Percussion ：全腹鼓音、肝浊音界、
脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑 各种药物或毒素引起的腹 尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 痛
右 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、 右输尿管结石 下 下 肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、 肠结核、肠肿瘤等 腹 下 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆 尿潴留、膀胱炎、急性前 腹 腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾 列腺炎等 病往往偏重于一侧 部 左 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、 左输尿管结石 下 阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等
病
史
采
集
诱因: 油腻饮食---胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食---胰腺炎 剧烈活动---肠扭转 餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔 饮食不当---肠梗阻 既往手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及
过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重
要意义。
急 腹 症 的 临 床 表 现
腹痛 Onset/frequency/duration 根据腹痛发作缓急程度分4类-定性
血管瘤等时×
穿刺液性质及诊断性腹穿
不凝血-肝脾破裂 淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭） 无味性浑浊液-阑尾炎穿孔 粪臭性浑浊液-肠穿孔 胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔
辅
助
检
查
（四）腔镜检查 消化道内镜检查：胃镜、肠镜、ERCP。 腹腔镜检查：用于疑难急腹症的诊断与 治疗。
1、数秒内突然爆发的腹部剧烈疼痛-大血管破裂、穿孔 2、在1-2小时内迅速进展的腹痛-内脏严重缺血、绞窄 3、经数小时逐步进展加重的腹痛-急性炎症 4、间断性发作的绞痛-内脏梗阻
常能反映病变的性质及严重程度
1、腹痛的定位：Location/radiation
是病史收集的第一步，包括发病时最先疼 痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以 及牵涉痛的部位。 腹部分区：9区
CT扫描：使用↑，实性脏器占位、腹腔脓肿、肠系
膜血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎动态观察。
选择性血管造影：CTA 怀疑血管疾患时。 放射性核素检查：伴出血，明确出血部位。
辅
助
检
查
（三）腹腔穿刺 移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时； 部位：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、
断
• 全身疾病、胸部和神经系统疾病； • 大叶肺炎、胸膜炎，急性心脏疾患 • 内分泌和代谢病：尿毒症、糖尿病危象、Addisons disease危象、血紫质病等 • 血液病：急性白血病、镰状细胞贫血危象 • 免疫系统：急性风湿热、系统性红斑狼疮、多发性结 节性动脉炎等 • 金属中毒 • 神经系统：脊髓结核危象、癔病。
举例
腹 痛 的 分 类
牵涉痛 Referred pain • 即放射痛：腹腔内脏感受器的伤害性刺激
除在原部位感知，远离刺激区域也出现痛觉；
• 近位牵扯痛：胃十二指肠溃疡（T7-9）； • 远位牵扯痛：胆道疾病、急性胰腺炎、输
尿管结石。
• 内脏感觉移行到体壁感觉，诊断线索。
发病机制：
内脏感觉神经与某一脊神经支配区域的 传入纤维进入同一或相邻的脊髓节段，而在 该段脊神经的皮区引起疼痛。 疼痛发生有躯体神经参与 胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓T5-T9 节段，而进入相同节段的体神经支配右肩与 肩胛区。
分类
大血管破裂或 内脏穿孔性
发作方式
腹痛特点
可能诊断
动脉瘤破裂； 消化道穿孔； 宫外孕；心梗
骤然腹痛-数秒 剧烈难忍，麻 内 醉剂无效
内脏缺血、绞 窄性、重度炎 症
炎症性
快速进展1-2h
严重且恒定
肠系膜动脉栓 塞；肠绞窄； 重症胰腺炎；
胆囊炎；胆管 炎；阑尾炎； 憩室炎；肝炎 肠梗阻；肾绞 痛
稳定进展
诊
断
（二）鉴别诊断 是内科急腹症么？内科急腹症常有发热
或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确 定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无 腹膜刺激征，喜按。 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 原发性腹膜炎 肠蛔虫病、急性非特异性盲肠炎、血卟啉病、 腹型紫癜等。
尿、便常规：尿-比重、红细胞、尿胆素和尿胆原；
大便-肠炎、出血。
其他血、尿检查：疑难危重者-电解质、肝肾功、
血气、淀粉酶等。
辅
助
检
查
（二）影像学检查 超声波检查：胆道首选。 普通X线检查：平片和造影。
平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿 系结石。 造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。避免使用 钡剂
部位 腹 内 病 变
腹外病变
右 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石 右下肺及胸膜炎症、右肾 结石或肾盂炎 上 上 症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等
中 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急 心绞痛、心肌梗死、糖尿 病、酸中毒 腹 上 性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 左 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾 左下肺及胸膜炎症、左肾 结石或肾盂炎、心绞痛 部 上 周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等


应排除妇科疾患。
可否暂时非手术治疗，待病情发展时再及时手术。
综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明 确诊断。但有少数病例仍难确定诊断，其中多数需剖腹 探查才能确诊。
诊
（二）鉴别诊断
断
是腹腔外疾病么？ 是内科急腹症么？ 是妇科Biblioteka Baidu腹症么？ 是什么疾病造成外科急腹症？
诊
（二）鉴别诊断 是腹腔外疾病么？
移动性浊音、叩击痛。
急 腹 症 的 临 床 表 现
触诊Palpation ：顺序、压痛程度、部位。
肌紧张：肌抵抗→板状腹；老年患者假阴性； 反跳痛：最重部位病变所在； 脏器触诊： 包块：急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周围脓肿、 肠套叠、肿瘤、动脉瘤等。
肛门指诊：原则-下腹痛患者；盆位阑尾、低
位直肠癌、肠套叠、粪块梗阻、妇科疾病。
急腹症
Acute Abdomen
中日友好医院
急腹症
是ER最常见的主诉 医师最大的挑战
急腹症是临床上一组常见病。
病种多、起病急、发展快、病情重、 病因复杂是其特点。临床实际工作 中容易出现误诊、漏诊、错误治疗， 引发纠纷。
定 急腹症
义
凡以急性腹痛作为病人就诊的主 诉或临床表现，并需给予即刻处理 的外科疾病。 非外伤性 多数需立即给予外科治疗，包括手 术。 除外非外科及非腹部疾病
持久稳定钝痛
内脏梗阻
间歇性发作
绞痛与缓解交 替
急腹症的诊断
病史
体检
辅助检查
腹内病变性腹痛 腹外病变性腹痛
急腹症
定性
定位 定因
内科急性腹痛
诊
断
过
程
1、详细了解病史，尤对诊断和鉴别诊 断有关的病史，避免主观性。 2、准确的体查，急腹症随病情发展， 体征逐渐明显，应反复检查、密切观察。 3、先考虑常见疾病，亦应注意其他少 见病。 4、综合资料，全面分析。
此外，还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体 征，注意有无休克、脱水、黄疸。
急 腹 症 的 临 床 表 现
体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求：
体位：仰卧，屈髋屈膝40-60°,双膝稍拢，双手自然
放于躯干两侧
充分暴露：上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋
后线，腹股沟区
检查顺序：“视、听、叩、触”+“肛、殖、量、穿”
辅
助
检
查
辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查， 而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅 助检查是诊断的重要依据。
辅
实验室检查 影像学检查 腹腔穿刺 腔镜检查
助
检
查
辅
血型。
助
检
查
（一）实验室检查 血常规：必查-感染程度、贫血或脱水、凝血功能、
诊
断
急腹症的病情变化快、治疗效果与 诊断及时和准确与否密切相关。早期诊 断和及时治疗可获良好效果，延迟诊断 则治疗效果差，术后并发症多，死亡率 也高。对急腹症诊断要求明确：
诊
有无急性腹膜炎。 有无手术指征。
断
能否除外内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、 急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒等。
腹腔内脏痛与腹壁痛的神经传导通路
内脏痛Visceral pain
感受 器特 点
腹壁痛Parietal pain
敏感：空腔脏器牵拉、扭转、梗阻等张 敏感：牵拉、膨胀，对化学刺激及炎 力变化；实质脏器被膜过度延伸、胃肠 性介质更敏感 痉挛、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢 等化学刺激、炎性介质； 不敏感：切割、针刺、烧灼 空腔器官壁内、浆膜；实质脏器包膜； 壁层腹膜、肠系膜根部、小网膜、膈 胃肠系膜、系膜血管及粘膜 肌周边 无髓鞘、较细、传输速度慢、阈值高、 有髓鞘、直径粗、传导快、阈值低， 慢痛，C纤维，为内脏神经 为体神经 疼痛部位与进入的脊髓节段有关，多双 单侧脊神经传导、进入节段准确 侧，同时进入多个节段。
（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血 性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血 管急性阻塞。 （5）血尿：泌尿系统结石或感染。 （6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆 管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二 指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转。
急 腹 症 的 临 床 表 现
全身检查
注意病人神智、姿势、表情。腹膜炎病人采取保 护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、 胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔 内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。