心脏康复护理新进展

教会病人自我管理
运动中的自我监测
若感觉心绞痛，应立即减速或停止。 若症状2～3分钟不缓解，舌下含硝酸甘油，5分钟后仍有疼痛，
含第二片，再等5分钟，如仍无效，立即就医。
若运动中出现呼吸短促，应停止运动就医。 若运动中出现眩晕，恶心、无力时，最好平卧，头低位。
若运动时或运动前出现脉律不整，应停止运动就医。
注意事项：用力时呼气，放松时吸气，避免
Valsalva动作
柔韧性训练



有助于释放压力 增加关节活动度 降低受伤风险 增加关节营养 降低肌肉僵硬 改进体型及平衡肌肉 减少腰背痛
平衡训练



原则：双足到单足、睁眼到闭眼 平地到垫上、由易到难 强度：每个动作做到患者的最大限度或持续1 分钟 频率：每周2-3次 时间：每次5-10分钟 注意事项：循序渐进，预防跌倒
避免忽视运动损伤（关节、肌肉的损伤）
运动损伤对心血管患者的影响
身体活动受限
加重患者心理负担
影响患者的生活质量
阻碍心脏康复的进行
心理处方
医院心理障碍发生率
* 最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。 心血管：40-50%；肿 瘤：44% 消化科：31.2%； 内分泌：30% 神经科：25.3%； 外 科：22% 性病科：20%； 妇产科：12%
尽管禁忌症很多，但大多数参与心脏康复的患者能完成整个康 复程序。
1、运动耐力降低
早 期
1、预防制动的弊病
卧 床 的 不 利 影
2、植物神经紊乱 3、骨骼肌关节改变
2、预防焦虑和抑郁
3、提高运动耐力 4、改善自我感觉
4、血容量减少
5、回心血量增加 6、血栓形成危险增加（DVT， 肺栓塞） 7、呼吸系统的改变和肺 部 并发症 8、消化系统的改变 9、胰岛素敏感性降低 10、情绪障碍

抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果
抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生


抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归
抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率

抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量
吴文源.双心医学.2008;25-32.
心血管疾病合并心理问题的原因
对疾病 不确定性
社会功 能受限 对手术 不了解 围术期 并发症
小量开始，逐渐增量（循序渐进） 选择适当的运动，避免竞技性运动 只在感觉良好时运动 定期检查和修正运动处方，避免过度训练 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无 力、气短、骨关节不适 一旦出现，停止运动，及时就医

阻抗运动处方
训练方式：利用自身体重、哑铃、弹力带等 频率：周2-3次（隔天一次） 时间：10-15分钟 Borg评分11-14分
走路、跑步 踏车、游泳 交谊舞（慢节奏）
太极拳
人体需要的几种运动（新观念）
有氧 运动
平衡 训练
互相 补充
柔韧性 训练
阻抗 运动
运 动 量

运动强度：关键
运动时间
运动频率
有氧运动强度确定方式

运动试验：最高强度指标×安全系数
最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量

心率储备法 无氧阈法 年龄预计方式 靶心率法 主观劳累计分方式
经济 负担
毛家亮.双心医学.2008; 114-120.
王青.双心医学.2008;101-106. 黄若文.双心医学.2008;89-93.
心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊

国外非专科医师对精神障碍的识别率为15％～25％ 国内对1673例心血管疾病患者分析显示
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
运动处方
运 动 方 式


运 动 量（强度、时间、频率）
注 意 事 项
药物处方与运 动 处 方
组成要素 名称 单剂量 1天总剂量 药物处方 药物名称 每粒计量 每天几次，每次几粒 运动处方 运动方式 运动强度 每次时间
周期（频率）
注意事项
数天/疗程
适应症、禁忌症
每周几次
注意事项
运 动 方 式（有氧运动）

现代康复医学概念（80年代引入我国） 心脏康复（近几年）
中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立）
心脏康复目的（狭义）
↑生存质量 重返社会 运动 ↑能力 心脏病 ↓再发率 病死率
↓焦虑 ↓抑郁
心脏康复概念的扩展

心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）
确诊冠心病的康复干预（二级预防）
心脏康复成为现代心脏病整体治疗的重要部分！
运动处方
规律性运动训练和体力活动为抵抗严重心脑血管事 件提供保护。然而，高强度运动训练，心源性猝死或 心梗会短暂增加。运动是双刃剑，过度会带来伤害！ 不幸的是，在外界看来，大家对此种结果的重视超过 运动训练和体力活动的益处。其实规律运动的长期益 处超过他的风险！

美国运动医学会提出的运动禁忌症：
不稳定心绞痛、静息时DBP>110mmHg、新发或未控制 的窦速（>120BPM）、体位性低血压、静息时心电图 表现ST段移位>2mm、新发或未控制的房性或室性心律 失常、未控制的充血性心力衰竭、高度AVB（未安装 起搏器）、活动的心包或心肌炎、血栓性静脉炎、明 显主动脉硬化、未控制的糖尿病或代谢异常、急性全 身性疾病或发热、近期发生的肺栓塞或其它栓塞、合 并影响影响运动的身体或心理障碍。
减慢或逆转病变进 预防或减少心脏事件

心血管病危险因素的康复干预（一级预防）
最终目的--提高生活质量，延长寿命
心脏康复五大处方
营养
生活方式 指导（戒 烟）
运动 （核心 内容） 药物 心理
现代心脏康复概念
通过综合措施，消除因心 脏疾病引起体力和心理的 限制，使病人身体、精神 、职业和社会活动等方面 恢复正常或接近正常。
教会病人自我管理
了解具有警告性症状和体征：如胸痛、胸闷在服药和休息后 15min仍不缓解，立即就医；如有气短、头晕、极度疲乏，不
寻常的心悸、过快或过慢的心率，特别是在休息短时间后仍
不恢复正常心率时，及时就医。 了解发展为充血性心力衰竭的症状和体征，并报告医生：下 肢浮肿、近期体重迅速上升1-2kg,夜间睡眠枕头必须加高才感 到呼吸顺畅。
自觉疲劳分级


患者主观的用力程度是重要的评价指标。常用Borg自觉劳累分级 （rating of Perceived exertion，RPE）进行量化评估，在13-16的范 围内活动，15相当于最大氧耗的70%（AT附近） 重视患者的自觉劳累程度，特别是心血管疾病患者常有服用影响 心率的药物β受体阻滞剂等，不宜用心率作为自我监测指标。
无需设备
运动负荷试验 (运动试验)
方式: 平板运动负荷试验 功率自行车负荷试验 运动心肺功能试验
无 氧 阈 值（AT）

概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量
相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率 可达最佳训练效果，同时运动的危险最低。

安全：强度＞AT
→ 运动性猝死 ←
血乳酸 ↑儿茶酚胺↑ 血K+↓
心理障碍已成为世界的第四大疾患， 已成为我国最严重的健康问题之一！
2020年中国疾病总负担排行榜
22 20 18 16 14 12 10
恶性肿瘤 呼吸疾病 心血管病
……
(%) 第五位
第四位
第三位
第二位
第一位
两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一， 应引起临床工作者的高度重视。
心血管疾病与焦虑抑郁疾病的联系
心 率 表
时时心率显示 运动总时间
目标心率运动时间
能量消耗（热卡）
报警系统
运动强度的确定（简易）
自觉劳累分级—博格（Borg）分级表
在13-16级的范围内运动 相当于最大氧耗70%（AT 附近） 高危患者：在13-14级范围内运动
谈话运动水平
运动时谈话无明显气促—运动量适宜 运动中能唱歌—运动量不足
分级
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
较累 （气喘）
16
17
很累
18
19
20
RPE
非常非常轻
很轻松
轻度用力 （唱歌）
有点累 （谈话）
极累
运动处方三部曲

准备活动（热身运动）：5-10分
目的：使心血管及四肢关节、韧带、肌肉渐渐适应

训练活动：30-60分
达治疗作用

结束活动（放松运动）：5-15分
血液从四肢逐渐返回心脏（避免心脏负荷突然增加）
出院后的康复运动
Ⅰ期 院内康复
Ⅱ期 院外早期康复
保持适当的体力活动， 轻度家务劳动及娱乐活 动，运动能力达到 4~6METs，提高生活质 量。
Ⅲ期 院外长期康复
减少绝对卧床带来 的不利影响。运动 能力达到2~3METs， 可适应家庭生活。
控制危险因素，改善 或提高体力活动能力 和心血管功能，恢复 发病前的生活和工作。
心脏康 复护理新进展
冠心病的流行病学
我国目前冠心病患者有4000万人，每小时死亡 260例 发病率及死亡率呈急剧上升趋势 病人呈年轻化趋势

国内心脏康复的现状
（已确诊的冠心病）

>90%未得到合适的康复治疗 >90% 超重、饮食不合理 50%住院病人有不同程度的抑郁
鼓励患者 主动活动、 生活独立 多动口 少动手 力图让患者回 归社会，而不 是依赖医院
暂停康复活动指征
1 活动引起心前区不适、气短或心悸
2 HR>110次/分或休息心率+20次
住院期
3 活动出现眩晕、头昏等脑缺血症状
4 活动后SBP下降>10mmHg或上升≥20~40mmHg BP>180/105mmHg或＜100/60mmHg 5 ECG：ST段缺血型下降>0.1mv，上升≥0.2mv； 出现严重心律失常 6 明显疲劳（RPE≥14级）
护理新 理念
工作方向： 落实护士对患者进行健 康教育和康复训练的责任
心脏康复既是一个古老的话题也是 一个新概念。 1000年前，中国晋代名 医许逊提出运动治疗心脏病。现代心 脏康复20世纪30年代诞生于西方国家， 至今已近七十余年历史。80年代确立 了心脏康复的功绩。
国 内

体育锻炼治疗心脏病
1000+年前，晋代名医许逊提出
保持现有 的功能水 平和防止 “废用” 的出现
安全地过 渡到ADL 自理
运动能力 达到23METs
尽快鼓励病人自己照顾自己的活动！
住院病人（Ⅰ期）康复活动评价指标
病情稳定（24-48小时后）开始心脏康复的指标： 无胸痛 无新发生的心衰现象 无新心律失常 运动反应如下心脏康复可以继续进行的指标： 合适的心率增加：比安静增加5-20bpm 合适的血压增加：比安静增加10-40mmHg，若血压收缩压下降 10mmHg要很注意，下降超过20mmHg必须停止，此时说明左室 或左主干有问题。 心电监护未见心律失常和ST的改变 无心血管的症状：心悸、气促、过度疲劳、胸痛（教会患者自 我管理）
Ⅲ期 院外长期康复
减少绝对卧床带来 的不利影响。运动 能力达到2~3METs， 可适应家庭生活。
控制危险因素，改善 或提高体力活动能力 和心血管功能，恢复 发病前的生活和工作。
院内运动康复训练也要循序渐进
（Ⅰ）冠心病监护病房阶段：主要为床上各关节被动、主动运动；
（Ⅱ）普通病房阶段：逐渐恢复体力，鼓励病人长时间处于立位， 床旁及室内个人卫生及短距离步行； （Ⅲ）出院前阶段：继续上一阶段的运动方式并增加运动强度， 以步行为主，逐渐增加步行的距离和速度。


改善心肺功能：接近AT — 明显改善，无不适感 ＜AT — 无效 ＞AT — 有害 方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）
运动强度的确定（简易）
年龄预计方式
靶心率（次/分）= 170（180）- 年龄（岁） 例：50岁，身体好，平常有一定运动 靶心率（次/分）= 180 - 50 =130 脉搏计数（测停止运动头10秒的脉搏） 心率表：运动总时间、目标心率运动时间 能量消耗（热卡）、报警系统
下
床 活
5、减少住院时间
6、尽早复工
动
好 处
响
心脏运动康复禁忌无绝对！
可诱发临床病情恶化的情况均为禁忌症，包括原发 病临床病情不稳定及合并新的临床病症。 指的是运动的禁忌，而不是所有康复内容的禁忌。

心脏运动康复训练wenku.baidu.com分期
康复运动分期治疗目标
Ⅰ期 院内康复
Ⅱ期 院外早期康复
保持适当的体力活动， 轻度家务劳动及娱乐活 动，运动能力达到 4~6METs，提高生活质 量。
有氧运动频率与效果
频率：3-5次/周（〉5次不继续提高训练效果）
（一次运动训练效果可持续24-48小时）
特点（以治疗高脂血症为例）
起效慢：6-8周才显效
维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应）
坚持不懈、终生治疗
有氧运动注意事项
医务人员咨询与指导，必要时监护下进行 理解个人的限制