急性心肌梗死病例讨论

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心肌梗死ECG
特征性改变
T波倒置
面向心肌缺血区的导联上出现
ST段弓背抬高
面向心肌损伤区的导联上出现
病理性Q波 (宽而深） 面向心肌坏死区的导联上出现
动态性演变
抬高的ST段持续数日至两周左右，迅速或逐渐回到基线水平 同时相应导联Q波 的形成并加深、加宽，R波的降低或消失，
呈现典型的QS波型 T波倒置并加深，两肢对称，波谷尖锐，然后逐渐变浅和直立。
心内科病例讨论 急性心肌梗死的观察及护理
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AMI的概述
定义：是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的 相应心肌严重缺血和坏死。
AMI起病急而凶险，死亡率高，预后差，AMI的两大 死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）； 是冠心病极其危重的表现类型。
我国发病率呈上升趋势
1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高达30％ 1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15％ 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5％左右
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心肌梗死临床表现
（3）胃肠道症状
疼痛剧烈时常伴有频繁 恶心、呕吐和上腹胀痛 肠胀气 呃逆
原因 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足
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心肌梗死临床表现
（4）心律失常
见于75%ヘ95%患者 多发生1-2w，尤24h内常见 可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见 尤其室早如果频发（每分5次以上）、成对出现或呈短阵室速、
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心肌梗死ECG
依据ECG不同部位导联的特征性变化和动态演 变，对AMI的定位诊断。
前壁导联 侧壁导联 高侧壁导联 下壁导联 正后壁导联
V 1-4
V 4-6 Ⅰ、 AVL Ⅱ、Ⅲ、 AVF V 7-9 、 V3R-5R
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心肌梗死实验室检查
血液检查 ：起病24-48小时后血液白细胞上升
↓
心功能低下、心衰
↓
心律失常、猝死
死亡
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动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身 性及进展性过程
不稳定心绞痛
脂肪条纹
斑块破裂/ 纤维斑块 动脉粥样斑块 血栓形成
心梗
无临床症状 稳定性心绞痛
吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等
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周围血管 疾病
高危患者
心血管死亡
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心肌梗死病因发病机制
心梗易发生于餐后，晨6a.m. -12a.m.或大便时
其中新发或原有心绞痛性质发生改变 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝 酸甘油疗效差、诱发因素不明显，疼痛时伴有恶心、 呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重 心律失常、血压大幅度波动等
同时ECG示ST段明显抬高或压低， T波倒置或增高 应警惕近期发生心梗的可能。发现先兆，及时入院
至10-20×10*9/l，中性粒细胞升高，数天后恢 复。血沉增快，均可持续1-3周。
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心肌梗死实验室检查
心肌损伤标记物
CPK （肌酸磷酸激酶）或CK （肌酸激酶） 及其同工 酶CK-MB
肌红蛋白 cTnI、cTnT（肌钙蛋白I或T） LDH（乳酸脱氢酶）和LDH1
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肌红蛋白在起病后2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时内恢 复正常；
心肌广泛坏死，心排血量急剧下降--心源性休克 有些患者可能存在血容量不足
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心肌梗死临床表现
（6）心力衰竭
主要是急性左心衰，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、 烦躁等，严重可肺水肿，随后可发生右心衰。
病初几天内，或在疼痛、休克好转阶段出现 发生率 32%~48% 原因 梗死后心脏舒缩力显著减弱
或不协调所致
多源、RonT——室颤先兆 房室阻导阻滞较多见 前壁心梗如出现房阻——说明梗死范围广，情况严重 室上性心律失常少见
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心肌梗死临床表现
（5）低血压和休克
疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。 如疼痛缓解，而 SBP<90mmHg ，有烦躁不安、面色苍白、皮
肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量<20ml/h，神志迟钝，若 出现晕厥则为休克表现。 休克多在起病数小时至一周内发生，见于约20%的病人 原因
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心脏的血液供应
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AMI的病理生理
AMI基本病因是冠状动脉粥样硬化，其发生则是由于冠状动脉内 粥样硬化斑块由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱 发了
冠脉斑块破裂→ 血小板聚集、血栓形成 ↓
冠状动脉急性闭塞 ↓
心肌坏死 恶性心律失常（如Vf）￣↓
↓
泵衰竭（心衰和休克） ￣↓
心肌缺血、ReMI；
处理，可使 部分病人避免发生心梗。
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心肌梗死临床表现
症状 （1）疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨，
部位：与心绞痛相似 性质：与心绞痛相似 诱因：多无明显诱因，常发生于安静时 持续：长（>30m），可数小时至数天 缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解 病人常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、或有濒死感。
少数病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
cTnI、cTnT（肌钙蛋白I或T）在起病3-4小时后升高， cTnI 11-24 小时达高峰，7-10天恢复正常， cTnT 于24-48小时达高峰，10-14 天恢复正常；
CK-MB在起病4小时内升高， 16-24小时达高峰，3-4天恢复正常；
CK （肌酸激酶）起病后6小时内升高，24小时达高峰，3-4天恢复 正常；
原因：餐后血粘稠度增高
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血小板粘附性增强 → 血小板 →
局部血流缓慢
易于聚集
血栓 形成
上午冠脉张力高 → 机应激性又增强
冠状动脉 痉挛
大便时心脏 → 负荷增加
耗氧量 → 缺氧加重
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心肌梗死临床表现
与梗死的大小 部位 侧支循环情况有关
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心肌梗死临床表现
先兆
50%へ81.2%病人前数日至数周有乏力、胸部不适， 活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。
部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等 急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误 认为骨关节痛。
在某些老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛，仅周身不适、疲乏、 出汗、面色苍白和恶心呕吐。
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心肌梗死临床表现
（2）全身症状：有发热、心动过速、WBC增加，血沉加快
等
主要由于坏死物质吸收引起。 一般在疼痛发生后24へ48h出现 发热 38℃左右， 很少>39℃，一般持续约1周 如>39℃考虑合并感染