药事管理知识培训

• 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆 菌等通常最易生产，其次，阴沟肠杆菌、 粘质沙雷氏菌、绿脓杆菌也可生产。 • 特点是可以水解灭活青霉素类抗菌药物、 头孢菌素
需要注意：
• 1、一旦确定为产ESBLs菌株，应立即停止 使用第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗 菌药物的治疗。 • 2、对付产ESBLs菌株，最有效的抗菌药物 为碳青霉烯类，亚胺培南、美罗培南等较 为常用。 • 3、头霉素类中的头孢西丁、头孢美唑等对 其也有效。
• 特点：1、当血药浓度超过对致病菌的MIC（最低抑 菌浓度）以后，起抑菌作用并不随浓度的增高而显著 增强，而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密 切相关 ； • 2、PAE（抗菌后效应）较短或没有PAE（抗菌后效 应）。 • 抗菌后效应（PAE)：指停药后，抗菌药物在机体内的 浓度低于最低抑菌浓度（MIC）或者被机体完全清除， 细菌在一段时间内仍处于持续受抑制状态。
• 3、广谱青霉素如哌拉西林以及与酶抑制剂 的混合的复合制剂如氨苄西林+舒巴坦钠、 哌拉西林/三唑巴坦钠(哌拉西林/他唑巴坦) • 4、对院内获得性难治性感染亦可采用亚胺 培南及氨曲南。
• 氨基糖苷类——庆大霉素、妥布霉素、阿 米卡星及奈替米星 • 注意：阿米卡星、奈替米星临床耐药率较 低且毒副作用较少，经验用药时可作首选 联合用药之一，主张每天1次用药，老年人 减量。
• 中型：可有低热健康，除具有轻型症状外 并有恶心呕吐腹泻次数较频，多呈水样便， 可有轻度脱水及酸中毒症状。 • 重型：体温呈不规则热型，38～40℃持续 数天，每天腹泻10～20次，常为黄绿色水 样便，混有少量黏液，可有腥臭味。呈现 明显脱水和酸中毒症状，可出现急性肾衰。
肠埃希杆菌性胃肠炎抗菌治疗
不产生esbls菌落
药品名称 耐药率 敏感度 19.5% 72.1%
产生esbls菌落
耐药率 100% 24.4%
氨苄西林/ 舒巴坦
哌拉西林/ 他唑巴坦
56.4% 36.9%
说明他唑巴坦能有效抑制超广谱β-内酰胺酶，增 强抗菌药物的抗菌活性，而舒巴坦的效果则较差。
绿脓杆菌
• 绿脓杆菌称铜绿色假单胞菌，是一种致病 力较低但抗药性强的革兰氏阴性杆菌。是 伤口感染较常见的一种细菌。能引起化脓 性病变。感染后因脓汁和渗出液等病料呈 绿色，本菌为需氧或兼性厌氧菌，绿脓杆 菌感染可发生在人体任何部位和组织、常 见于烧伤或创伤部位、中耳、角膜、尿道 和呼吸道。也可引起心内膜炎、胃肠炎、 脓胸甚至败血症。 • 标本可取创面渗出物、脓汁、尿、血等。
• 例1：某患者，男，75岁，临床诊断：左锁骨骨 折术后，手术：行左锁骨骨折术后内固定物取 出术
• 用药情况：0.9%氯化钠 250ML • 阿莫西林舒巴坦针 3.0 ivgtt.bid
•
• 存在问题： • 1、预防用药品种选择不对，β-内酰胺+酶 抑制剂不能用于预防用药； • 2给药剂量过大，该患者75岁，用量应是成 人剂量的2/3。阿莫西林舒巴坦的治疗量为 每次1.5-3.0，
如何应用
• 1、当病情较轻时，可用哌拉西林或环丙沙星加妥 布霉素 • 2、中度以上病情时，则可用三代头孢菌素加阿米 卡星； • 3、严重时或伴有免疫功能受损者可用亚胺培南加 阿米卡星。 • 因氨基糖苷类抗菌药物具有相当肾毒性和耳毒性， 故对老年人或多少已有一定肾功能受损者，在很 大程度上限制了它们的使用。必需使用时应减量 并密切观察肾功能变化，一旦出现肾脏受损加重 应即停用。
2、尽早查明感染病原，根据病原种 类及药敏试验结果选用抗菌药物
• 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前， 可根据患者的发病情况、发病场所、原发 病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌， 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物 经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后， 对疗效不佳的患者调整给药方案。
超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)
二、抗菌药物预防用药指导原则
一、内科及儿科预防用药
• 1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体 内引起的感染，可能有效。 • 2、预防在一段时间内发生的感染可能有效。 • 3、患者原发疾病可以治愈或者缓解者，预 防可能有效。 • 4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情 况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病， 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应 用肾上腺皮质激素等患者。
抗菌药物治疗
• 1、对磺胺,链霉素,氯霉素敏感，但极易产 生耐药性 • 2、青霉素对此菌无效 • 3、庆大霉素和多粘菌素B，E，氨基甙类、 第三和第四代头孢菌素 • 4、一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿 洛西林和哌拉西林对绿脓杆菌也有很强的 抗菌作用，其有效率约为80%。 • 联合用药可减少耐药菌株的产生。
• 4、因为ESBLs活性可以被克拉维酸、舒巴 坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制， 所以，也可以选择β-内酰胺类抗菌药物和 β-内酰胺酶抑制剂的混合制剂，如替卡西 林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦等
• 肺炎克雷伯氏菌 • 绿脓杆菌 • 大肠埃希杆菌
肺炎克雷伯氏菌
• 肺炎克雷伯氏菌为革兰氏阴性杆菌，存在 于人体肠道、呼吸道。可引起支气管炎、 肺炎，泌尿系和创伤感染，甚至败血症、 脑膜炎、腹膜炎等。
抗菌药物的应用
• 1、一般对先锋霉素、氨基糖类（链霉素、 庆大霉素、卡那霉素等）、氯霉素、多粘 菌素等敏感。易于耐药。 • 2、不产esbls菌落，用三代头孢最有效， 如头孢哌酮钠舒巴坦钠 • 3、产生esbls菌落，用碳青霉烯类，依据 病情，注射用滴注7到14天，不可超过半个 月，易发生耐药。
• 4、对重症感染可采用β-内酰胺类抗菌药物 与氨基糖苷类联合使用 • 5、对多重耐药菌感染、难治性感染，除第 三代头孢菌素外，也可试用亚胺培南或氟 喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星或氨曲南 等联用。 • 肺炎杆菌的抗感染疗程宜长，通常为3～ 4周。
铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药机理
• 1、产生抗菌药物灭活酶或抗菌药物修饰酶。 • 2、抑制了药物穿过细胞壁的渗透力，从而 减少药物到达作用靶点的浓度 • 3、改变抗菌药物作用的靶位，从而逃避抗 菌药物的抗菌作用。 • 4、膜屏障与主动外排，限制药物达到其作 用靶位。 • 5、形成生物膜，由polisaccaridi（多糖） 组成。
• 喹诺酮类—环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟 沙星、司氟沙星 • 注：对医院内获得性或耐药菌引起的大肠 埃希杆菌肺炎也是比较理想的选用药物， 但近年来耐药比例有所增加。
肠埃希杆菌性胃肠炎临床表现
• 轻型：一般不发热，以食欲减退、腹泻为 主要表现。每天大便3～6次不等，常呈黄 色或绿色消化不良样稀便，多呈混有少量 泡沫的稀汤样便，并伴有腹胀、腹痛及恶 心。
药事管理知识培训
• 三门峡市中医院药剂科
一、抗菌药物分类及抗菌谱
Hale Waihona Puke Baidu
抗菌药物主要分为β-内酰胺类、非典型 β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、 喹诺酮类、四环素类、氯霉素类、洁霉 素类、多肽类等。
• 时间依赖性抗菌药物 • 浓度依赖性抗菌药物
时间依赖性抗菌药物
• 该类抗菌药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于 MIC（最低抑菌浓度）的时间而其峰浓度并不很重要。
• 选用较敏感药物足量连用5天，常用药有诺 氟沙星、氧氟沙星、多西环素、复方磺胺 甲噁唑、新霉素、卡那霉素、多黏菌素B、 庆大霉素、氨苄西林、呋喃唑酮等 • 注：肾损害者用庆大霉素与卡那霉素时要 谨慎
• 在医院环境中，如病人感染大肠杆菌，应 对病人应适当的隔离，病人的粪便应消毒， 并加强院内厕所、小龙头、小杯等的消毒 和管理。
二、外科手术预防用药
• 目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污 染或污染手术后手术部位感染及术后可能 发生的全身性感染。
• 基本原则：根据手术野有否污染或污染可 能，决定是否预防用抗菌药物。
• 选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防 目的而定。为预防术后切口感染，应针对 金黄色葡萄球菌选用药物。
• 给药方法：1、在术前0.5～2小时内给药，或麻醉 开始时给药，半小时内迅速滴完； • 2、手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)， 可手术中给予第2剂。 • 3、抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程 和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过 24小时，个别情况可延长至48小时。 • 4、手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药 一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用 药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染 手术可依据患者情况酌量延长。 • 5、对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应 按治疗性应用而定。
注意事项
• 1、由于绿脓杆菌的细胞壁结构特殊，且在 抗菌药物的作用下易产生染色体诱导酶， 水解β内酰胺类抗菌药物，因此在治疗绿脓 杆菌肺炎时，应采用大剂量和联合用药的 方案。 • 2、疗程适当要长，以全身静脉给药为主。 • 3、根据细菌药物敏感试验来选用高度敏感 的抗菌药物是治疗成败的关键。
• 4、目前对绿脓杆菌有效的抗菌药物有三类： β内酰胺类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类。 • β内酰胺类——亚胺倍南、头孢他啶、哌拉 西林以及单环类的氨曲南 • 氨基糖苷类——阿米卡星、妥布霉素 • 氟喹诺酮类——环丙沙星、氧氟沙星
• 例2：某患者，女，51岁，临床诊断：间质性 肺炎 • 用药情况： • 2月29日—— 3月4日 • 0.9% 氯化钠 100ml • 头孢哌酮舒巴坦针 1.5g ivgtt.bid • 3月4日——3月8日 • 0.9% 氯化钠 100ml • 头孢甲肟针 1.0g ivgtt.bid
• 存在问题： • 1、治疗用药没有做药敏试验； • 2、换药没有依据，由于头孢哌酮与头孢甲肟 都属于第三代头孢类抗菌药物，抗菌谱基本相 同，没有必要换药，这样换药细菌容易产生耐 药性。
三、抗菌药物治疗用药指导原则
• 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗 菌药物。 • 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药 敏试验结果选用抗菌药物
1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。
•
根据患者的症状、体征及血、尿常规等 实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染 者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方 有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝 杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、 螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生 物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺 乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以 及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物
大肠埃希杆菌
• 大肠埃希杆菌（又称大肠杆菌）属于革兰 阴性杆菌，兼性厌氧。 • 大肠埃希杆菌肺炎 • 肠埃希杆菌性胃肠炎
大肠埃希杆菌肺炎临床表现
• 大肠埃希杆菌肺炎的临床表现与一般急性 肺炎相似，可表现为寒战、发热、咳嗽、 咳痰、胸痛、发绀及呼吸困难等。痰常为 黏稠或脓性，可有腥臭味。部分病例伴胃 肠道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。严 重病例可有嗜睡等意识障碍和末梢循环障 碍。肺部体征可有双侧肺下区呼吸音减低 并有湿啰音，
• 主要包括：青霉素及半合成青霉素类、 头孢菌素类、单胺类、碳青霉烯类、 万古霉素、大环内酯类、林可霉素类 等
• 最佳给药方式： 小剂量均匀分次给药， 甚至持续给药
浓度依赖性药物
•
该类抗菌药物杀菌具有浓度依赖性， 血药峰值浓度越高，对致病菌的杀伤 力越强，杀伤速度越快。
• 特点：1 抑菌活性随着抗菌药物的浓 度升高而增强，当血药峰浓度（Cmax） 大于致病菌MIC 的8~10倍时，抑菌活 性最强； • 2 有较显著的PAE。
• 主要包括：氨基甙类、喹诺酮类和硝唑类 等。 • 最佳给药方式：采用分次给药，或联合应 用其他抗菌药物。
时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物的区别
血药浓度 时间 PAE
时间依赖性 抗菌药物
关系不大
抗菌药物的 血药浓度超 PAE较短或 过MIC的时 没有PAE 间密切相关 无关 显著的PAE
浓度依赖性 浓度越高； 作用越强 抗菌药物
大肠埃希杆菌肺炎抗菌药物治疗
• β-内酰胺类
• 氨基糖苷类 • 喹诺酮类
β-内酰胺类
• • 1、头孢菌素或广谱青霉素联合氨基糖苷类 抗菌药物是治疗大肠埃希杆菌肺炎的常用 治疗方案 • 2、第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢哌酮、 头孢他啶等，作为经验性治疗对重症感染、 难治性感染等颇有价值。可单用或与其他 药物合用。