生育保险异地就医审批表
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身份证复印件粘贴处： （所住医院确认加盖骑缝章）
年 注：1.此表一式二份，医保中心、用人单位各一份
月
日
2、参保职工须在异地分娩或实施计划生育前到医保中心备案，再到定点医疗机构就医
பைடு நூலகம்
信阳市生育保险异地就医审批表
姓 年
名 龄
单位名称 配偶姓名 生育证号 分娩（ ） 流产（ 身份证号码 异地就医医院名称 ） 上取节育环（ ）
医疗保险卡号 生育类别
异 地 就 医 原 因 单位盖章：
年
月
日
生 育 科 意 见
审批人： 盖章： 年 异地就医医院等级： 收治科室及电话 月 日
异 地 就 医 医 院