锁骨骨折完整病历模板

入院记录
姓名：出生地：
性别：联系住址：
年龄：入院日期：
民族：汉族记录日期：
职业：病史陈述者：
婚姻：已婚发病节气：
主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。

未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。

自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。

既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。

否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史" 、"结核史" 、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于X，无外地久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农民,工作条件良好，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭关系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依赖及成瘾史，否认冶游史。

婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。

月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。

家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。

体格检查表（一）
一般情况：
体温37.0℃，脉搏81 次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg；
神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；
形态：体型适中、被动体位、正常步态；
语声：声音正常、语言清晰；
气息：无异常气味、呼吸平稳；
舌象：舌质淡红、舌苔薄白；
脉象：弦；
体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。

皮肤黏膜：
色泽正常，无水肿，无皮疹，无出血。

浅表淋巴结：
全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及器官：
头颅外形正常，听力粗测正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气通畅，副鼻窦压痛无，乳突压痛无，口腔粘膜无出血、糜烂、溃疡，扁桃体无肿大。

颈部：
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。

胸部：
胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块、无压痛。

肺脏：
呼吸运动两侧对称。

叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：
心率81次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。

血管：
周围血管征：阴性。

腹部：
腹平坦，蠕动波未见，腹壁柔软，压痛无，反跳痛无，包块未及。

肝脏肋下未触及，胆囊未触及，脾脏肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分,移动性浊音阴性。

外生殖器：
未检。

直肠肛门：
未检。

脊柱四肢：
脊柱正常生理弯曲，无强直，无压痛，无叩痛，活动度正常；四肢无畸形，关节无红、肿、痛，活动不受限。

神经系统：
肌张力无增高，四肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射正常,Babinski征阴性，其他未见异常。

体格检查表（二）
补充及专科情况
专科检查：
神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

专科检查：
血常规WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L：血型鉴定：ABO血型：B型，Rh血型：阳性。

凝血功能：凝血酶原时间(PT)：11.4秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)：22.3秒。

术前四项：丙型肝炎抗体(金标法)：阴性，梅毒抗体(金标法)：阴性，HIV抗体(金标法)：阴性，乙肝表面抗原(金标法)：阴性。

心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。

B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。

右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

初步诊断：
中医诊断：右锁骨粉碎性骨折
右肩部皮肤擦伤
头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿
气滞血瘀证
西医诊断：右锁骨粉碎性骨折
右肩部皮肤擦伤
头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿
高血压病
医师签名：
首次病程记录
2016-07-03 18:29
一、病例特点：
1、患者XXX，女性，50岁，因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

”于2016-07-03拟“1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 4.高血压病”收住入院。

2、患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，未经特殊处理，即由家人送至我院求治，
3、体格检查：体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。

神志清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

4、中医望、闻、切诊：精神不振，意识清晰，面色红润，体型适中，被动体位，语言清晰，呼吸平稳，无异常气味，舌质淡红、舌苔薄白，脉弘。

5、辅助检查：2016年07月04日本院血常规WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L：20160704 07:33:49 血型鉴定：ABO血型：B型，Rh血型：阳性。

20160704 07:51:47 凝血功能：凝血酶原时间(PT)：11.4秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)：22.3秒。

20160704 07:41:47 术前四项：丙型肝炎抗体(金标法)：阴性，梅毒抗体(金标法)：阴性，HIV抗体(金标法)：阴性，乙肝表面抗原(金标法)：阴性。

心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。

B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。

右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

二、中医辨病辨证依据及鉴别诊断:
中医辨病辨证依据:患者以"摔伤致右肩部及头部肿痛4小时"为主症，根据病史、查体及X 片示本病可诊断为“1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病”。

患者因摔伤作用于右肩部，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限，疼痛。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：气滞血瘀。

鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x 线片可见肩锁关节间隙增大。

三、西医诊断依据及鉴别诊断：
诊断依据：1、病史：右肩部摔伤病史；2、专科检查：右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

3、辅助检查：右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x 线片可见肩锁关节间隙增大。

四、初步诊断：
中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀证
西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
五、诊疗计划：
1、骨伤科护理常规，二级护理，低盐饮食、低脂饮食。

2、入院完善三大常规、生化全套等检查。

3、入院后完善相关检查，病情稳定后，择期在麻醉下行"右锁骨骨折切开复位内固定术"，指导患者正确地功能锻炼。

定期换药、复查X线片，密切观察病情变化。

4、西药：氯诺昔康针8mg加入输液中静滴一日一次止痛，西米替丁针0.6加入输液中静滴一日一次护胃。

5、中医中药：治则：骨折早期以“消”为主；治法：活血化瘀、消肿止痛；方药：上肢早期方
六神曲10g 合欢皮10g 沉香3g 红花10g
三七3g 丹参10g 赤芍10g 木香5g
蒲公英10g 甘草5g 泽兰10g 牡丹皮10g
连翘10g 防风10g 延胡索10g 陈皮6g
炒白术10g 白豆蔻5g
用法：1剂/日水煎内服早晚分次口服。

6、中医调护：慎起居，避风寒，畅情志，调饮食。

医师签名：
2016-07-04 08:30XXX主治医师兼主刀医师术前查房
患者入院后第一天，今日随XXX主治医师查房，患者一般情况良好，诉右肩部疼痛，无其他不适。

胃纳佳，夜寐安，二便调。

查体右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

XXX主治医师查房详细询问病史仔细检查病人后示：
（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿
（2）患者因外伤，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：血瘀气滞。

（3）鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x线片可见肩锁关节间隙增大。

（4）完善相关，排除手术禁忌症，检查定于今日下午在麻醉下行" 骨折切开复位内固定术"，术后予消肿、止痛等对症治疗，定期换药、复查X线片，密切观察病情变化，术后指导患者正确地功能锻炼。

医师签名：
2016-07-04 10:00术前小结
简要病情：
1、患者女，50岁。

因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

”收入我院。

2、入院查体：体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。

神志清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

3、辅助检查：心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。

B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。

右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

术前诊断：
1.右锁骨粉碎性骨折
2.右肩部皮肤擦伤
3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿
4.高血压病
手术指征：
右锁骨粉碎性骨折，手法复位难以解剖复位；患者要求手术治疗。

拟施手术名称和方式：
骨折切开复位内固定术
拟施麻醉方式：全麻
注意事项：
术中微创操作，减少损伤及失血，骨折解剖复位，正确选择钢板长度，防止固定强度不足，加强血压、氧饱和度监测，警惕术中脂肪栓塞发生。

手术者术前查看患者相关情况：
XXX主刀医生已查看患者，了解了病情，同意手术。

医师签名：
2016-07-04 16:00术后首次病程记录
手术时间:2016-07-04 12:40-14:00
术中诊断：
1.右锁骨粉碎性骨折
2.右肩部皮肤擦伤
3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿
4.高血压病麻醉方式：全麻
手术方式：
右锁骨骨折切开复位内固定术
手术简要经过：
以右锁骨骨折端为中心，作一长约10厘米"S"形手术切口，显露骨折端并复位，行钢板螺钉内固定，术中电透见骨折端及内固定位置良好，关闭切口，术毕。

术后处理措施：
术后予退肿、止血、止痛等对症治疗，给予相应抗炎处理，如：头孢夫辛2.5加入输液中静滴一日2次预防革兰氏阴性菌感染；氯诺昔康8mg静滴止痛，西咪替丁0.6静滴护胃，复方甘露醇250ml静滴退肿，混合糖电解质500ml静滴维持水电质平衡
术后应当特别注意观察的事项：
1、切口及深部软组织感染
2、骨折再次移位、畸形愈合、骨不连或者骨折延期愈合可能
3、创伤性关节炎
4、肩关节活动受限，尤其肩关节外展及上举活动受限
5、内固定松动、折断或失效可能性
6、遗留手术疤痕，影响外观
7、切口周围皮肤麻木
8、再次手术
9、右肩部长期慢性疼痛可能。

以上情况手术医师已经详细告知患方，患方表示充分理解及认可，签字为证。

患方签字：与患者关系：年月日
医师（主刀或一助医师）签字：
2016-07-05 08:30XXX主治医师兼主刀医师查房
患者术后第一天，诉右肩部切口疼痛，胃纳、夜寐可，小便正常，大便未解。

查体：一般状态良好，
生命体征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦。

心、肺听诊无异常。

右肩部切口敷料见血性渗出，肩部肿胀，手指活动、感觉正常。

XXX主治医师查房详细询问病史及检查病人后指示：
（1）患者因外伤，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏
气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：血瘀气滞。

（2）西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病。

诊断依据如下：a.患者有明确右肩部摔伤史；b.查体：右肘部软组织肿胀，皮肤青紫瘀斑，无张力性水泡，无皮肤破损，右肘部压痛阳性，右前臂旋转活动头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，c.X线片及CT示：右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

(3)鉴别诊断:鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x线片可见肩锁关节间隙增大。

(4)诊疗计划：锁骨粉碎性骨折，肩关节不稳定，手术指征明确，入院后次日行骨折内固定术，术中见锁骨粉碎性骨折，予以复位，治疗方案得当，术后颈腕带制动利于骨折愈合，患者切口仍有渗出，继续应用头孢呋辛2.5加入输液中静滴一日2次预防革兰阴性菌感染，指导患者功能锻炼，促进肿胀消退。

患者右锁骨骨折术后，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限。

舌质淡红，苔薄白，脉弦，证属于：骨断筋伤、气滞血瘀；中成药：接骨七厘胶囊及瘀血痹胶囊口服，
医师签名：
2016-07-06 08:30XXX副主任医师查房
患者术后第二天，诉右肩部切口疼痛缓解，胃纳、夜寐可，二便正常。

查体：一般状态良好，体温正
常。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

右肩部部切口敷料昨日更换，今日无渗血，打开敷料见肩部肿胀，切口无渗出，手指活动、感觉正常。

XXX副主任医师查房详细询问病史及检查病人后指示：
（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断： 1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 4.高血压病气滞血瘀西医诊断： 1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
（2）患者因摔伤作用于右肩部。

使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限，疼痛。

舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：骨断筋伤、血瘀气滞。

（3）鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。

后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，
x线片可见肩锁关节间隙增大。

(4) 诊疗计划：锁骨为两个弯曲的长骨，位于胸部前上方，内侧端接胸骨柄，构成胸锁关节，外侧端接
肩峰，构成肩锁关节。

它是肩胛带与躯干的唯一骨性联系，为肩部活动的重要组成部分，有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状及体征。

分型主要有Edward分类法：A组：中1/3骨折，B组：远端1/3骨折；C组近端1/3骨折；锁骨骨折大多采用保守治疗，手术治疗适应症a、骨折端移位明显，严重压迫皮肤；
b、锁骨远端II型骨折；
c、开放骨折，或合并神经血管损伤；
d、患者对形要求高，特别是年轻女性；
e、多发创伤；
f、骨折端软组织扦插，闭合复位失败；
g、陈旧性骨折畸形愈合、不愈合；
h、患者不能耐受长时间制动，例如帕金斯病、癫痫等。

右锁骨中外段骨折，骨折端不稳定，手术指征明确，入院后次日行骨折切开复位内固定术，术中见右锁骨中外段骨折，予以钢板螺钉内固定，治疗方案得当，术后复查X线片骨折解剖复位，对合正常，患者植入内固定物，手术创伤大，继续予头孢呋辛2.5静滴，预防格兰阳性菌感染。

余治疗上同前。

（5）指导患者功能锻炼，促进肿胀消退，已遵指示执行。

医师签名：
2016-07-07 08:30普通医师查房
术后第三天，患者诉右肩部切口疼痛轻，夜寐安，胃纳佳，小便少，大便未解。

查体：一般情况好，体温正常。

右肩部肿胀消退，切口已无渗出，肩关节活动受限，手指活动、血循、感觉正常。

处置：目前切口愈合无渗出，无明显炎症。

今停头孢呋辛，指导患者行肩关节主动功能锻炼，促进关节功能恢复，防止肌肉挛缩。

医师签名：
2016-07-09 09:16XXX副主任医师查房
患者自诉右肩部手术切口区无疼痛不适，饮食睡眠良好，大小便通畅，查体：体温正常，精神良好，右肩部手术切口敷料包扎，切口无血性渗出，肢体略有肿胀，右肩部敷贴包扎，右手诸手指血循感觉运动良好。

复查X线片示：骨折端对位对线良好，内固定滞留中。

今日XXX副主任医师查房，看过病人后认为：1、指导患者进行合理性康复锻炼；2、近期内禁止右肩关节剧烈运动，预防肩关节肿痛加重；3、继续右肩部敷料包扎。

4、患者要求自动出院，嘱其定期门诊检查，避免延误诊治。

医师签名：
出院记录
入院日期：2016-07-03
出院日期：2016-07-09
住院天数：6天
入院诊断:
中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀证
西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
出院诊断:
中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀证
西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
入院情况:
患者方荷林,女,50岁,因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。

”入院。

入院查体：体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。

神志清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

辅助检查：2016年07月04日本院血常规WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L：20160704 07:33:49 血型鉴定：ABO血型：B型，Rh血型：阳性。

20160704 07:51:47 凝血功能：凝血酶原时间(PT)：11.4秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)：22.3秒。

20160704 07:41:47 术前四项：丙型肝炎抗体(金标法)：阴性，梅毒抗体(金标法)：阴性，HIV抗体(金标法)：阴性，乙肝表面抗原(金标法)：阴性。

心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。

B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。

右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

诊疗经过:
入院后完善各项检查，排除手术禁忌症，于2016-07-04 全麻下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”，术后给予相应的止痛退肿消炎诊治，指导患者进行合理性康复锻炼，加强营养支持治疗，结合中医中药诊治，加强右肩部手术切口换药。

出院情况:
患者一般情况良好，饮食睡眠良好，大小便通常，查体：体温正常，精神良好，右肩部手术切口愈合良好，未见发红及渗出，肢体略有肿胀，右上肢颈腕带制动，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

复查X线检查提示：右锁骨粉碎性骨折术后，骨折端位置良好，钢板螺钉固定中。

告知相关事项：1、切口及深部软组织感染2、骨折再次移位、畸形愈合、骨不连或者骨折延期愈合可能3、创伤性关节炎4、肩关节活动受限，尤其肩关节外展及上举活动受限5、内固定松动、折断或失效可能性6、遗留手术疤痕，影响外观7、切口周围皮肤麻木8、再次手术9、右肩部长期慢性疼痛可能。

出院医嘱:
注意事项：建议2-3天左右切口换药一次，术后14天拆线，建议继续右上肢颈腕带制动4-6周，期间注意避免剧烈运动及体力劳动，避免出现钢板内固定松动及骨折移位的可能
性。

中医调护：慎起居，避风寒，畅情志，调饮食。

中医特色康复指导：结合中医中药诊治，如：针灸、推拿及中医熏蒸等。

出院带药：无
复诊安排：随访时间：XXX；随访地点：XXX；随访电话：XXX
手术记录
手术日期：2016年07月04日12:40
手术前诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
手术名称：右锁骨骨折切开复位内固定术
手术中诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
手术者：第一助手：第二助手：
麻醉方式：全麻
麻醉人员：
手术经过：（包括体位、切口处理经过，病灶所见及手术步骤等）:
待麻醉效果达成后，患者取沙滩椅位，右肩部略垫高，常规PV-I消毒右肩部、右上肢皮肤，铺无菌手术巾。

以右锁骨骨折端为中心，依锁骨弧度，作一长约10厘米"S"形手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切口内出血点电凝止血，将皮瓣稍向两侧分离，显露右锁骨中段骨折，纵形切口锁骨骨膜，并稍作骨膜下剥离，见右锁骨中段骨折，骨折端呈长斜形，其中碎骨块游离。

清除骨折端淤血后，直视下复位骨折端至解剖对位，用CO-CO钳维持骨折端位置。

用3枚螺钉固定长斜形骨折端。

将一枚"9孔国产锁定钢板预弯成锁骨弧度后，跨越骨折端固定，依钢板螺孔依次用直径2.8毫米的钻头钻孔，直径为3.5毫米的丝攻预攻后，于骨折远近端拧入6枚直径为3.5毫米的锁定螺钉。

检查见右锁骨骨折端位置良好，钢板内固定位置良好。

活动右肩关节见骨折端固定牢固。

术中电透提示右侧锁骨骨折端位置良好，钢板及螺钉固定良好。

清点纱布、器械无误后，予以生理盐水冲洗手术切口，用2/0号可吸收丝线缝合深筋膜及皮下组织，予以3/0快微乔线间断缝合手术切口，手术切口处予以无菌纱布包扎固定。

术毕。

病人术中麻醉满意，呼吸平稳、血压稳定，术中诊断同术前诊断，术后患者安返病房。

术中所用内固定材料型号及规格见手术内固定物置入单。

术中输血情况：无
冰冻病理诊断：无
主刀/一助签名：。