2018年VAP流行病学及诊断指南(2013)-2019年医学文档
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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)-精选版
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、
液体管理、血糖控制、营养支持等。
白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；① 肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内 营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7 天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天 除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天 若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天 初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
（2）评估MDR菌感染风险
14
经验性抗感染治疗原则
15
经验性抗感染治疗原则
16
初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
17
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
18
初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
20
初始经验性抗菌治疗推荐
21
22
23
疗效评估和疗程
初步疗效判断 疗程 停药指征
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三 步中不同情况的处理结果，确定 疗程和其它后续处理。
2018HAPVAP指南
2018HAPVAP指南
HISTORY
3页；无参考文献
一.HAP的临床诊断依据 二.HAP的病原学诊断 三.HAP病情严重程度评价 四.HAP的抗菌药物治疗 五.HAP抗菌治疗评价和处理 六.HAP的预防
GRADE分级；20页；341篇参考文 献
一.定义与流行病学
二.诊断
三.预防
四.治疗
GRADE分级；26页；302篇参考文 献
HCAP（医疗护理相关性肺炎） 取消。
VAT（呼吸机相关性气管支气管炎） 取消。
早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP ≤4d，≥5d。取消。
目录
CONTENTS
1
定义
2
流行病学
3
危险因素和发病机制
4
病原学
5
诊断与鉴别诊断
6
临床诊疗思路
7
治疗
8
预防
HAP发病率高
HAI 3.22%-5.22% HAP 1.76%-1.94%
目录
CONTENTS
1
定义
2
流行病学
3
危险因素和发病机制
4
病原学
5
诊断与鉴别诊断
6
临床诊疗思路
7
治疗
8
预防
定义
HAP 患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感 染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。
VAP 气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺 炎；机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎。
易与HAP相混淆的常见非感染性疾病：
• 急性肺血栓栓塞症伴肺梗死 • 肺不张、肺水肿 • 急性呼吸窘迫综合征 • 其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神
HISTORY
3页；无参考文献
一.HAP的临床诊断依据 二.HAP的病原学诊断 三.HAP病情严重程度评价 四.HAP的抗菌药物治疗 五.HAP抗菌治疗评价和处理 六.HAP的预防
GRADE分级；20页；341篇参考文 献
一.定义与流行病学
二.诊断
三.预防
四.治疗
GRADE分级；26页；302篇参考文 献
HCAP（医疗护理相关性肺炎） 取消。
VAT（呼吸机相关性气管支气管炎） 取消。
早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP ≤4d，≥5d。取消。
目录
CONTENTS
1
定义
2
流行病学
3
危险因素和发病机制
4
病原学
5
诊断与鉴别诊断
6
临床诊疗思路
7
治疗
8
预防
HAP发病率高
HAI 3.22%-5.22% HAP 1.76%-1.94%
目录
CONTENTS
1
定义
2
流行病学
3
危险因素和发病机制
4
病原学
5
诊断与鉴别诊断
6
临床诊疗思路
7
治疗
8
预防
定义
HAP 患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感 染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。
VAP 气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺 炎；机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎。
易与HAP相混淆的常见非感染性疾病：
• 急性肺血栓栓塞症伴肺梗死 • 肺不张、肺水肿 • 急性呼吸窘迫综合征 • 其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南年版课件
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临床诊疗思路
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
12
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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经验性抗感染治疗原则
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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经验性抗感染治疗原则
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
20
初始经验性抗菌治疗推荐
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
中国成人HAP与VAP诊断 和治疗指南（2018
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
1
HAP及VAP的定义
定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。
VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。
早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d， ≥5d。取消。
同等循证医学证据等级的 前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以
更加符合中国国情。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
2
6
内容提要
VAP 2013版中国指南解读
西林/三唑巴坦
亚胺培南/美罗培南
G-耐药菌：+喹诺酮/氨 基糖苷
G+耐药菌： +万古霉素/利 奈唑胺
VAP 耐药菌的抗生素选择 致病菌 推荐抗菌药物
铜绿假单胞菌 （晚发VAP最常见） 头孢菌素类或哌拉西林/他唑巴坦 或碳青酶烯 类+ 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星） 利奈唑胺 MRSA 或糖肽类（万古霉素、替考拉宁） 或四环素类（替加环素） 鲍曼不动杆菌 产ESBL肺炎克雷伯菌 头孢哌酮/舒巴坦或碳青酶烯类+ 替加环素或阿米卡星或喹诺酮类或多粘菌素 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦
产ESBL大肠埃希菌
或碳青酶烯类
或 替加环素
万古霉素与利奈唑胺：两者在临床治愈率、 病死率及不良反应发生率均无显著差异。但 利奈唑胺的微生物学总治愈率显著高于万古 霉素，与其有较强的肺组织穿透性有关。
万古霉素谷浓度达到15mg/L或更高时，临床 治疗可取得较好的疗效，尽可能保证谷浓度 在15-20mg/L
-- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不 张、肺栓塞等疾病。
2/前三项+第4项
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA) （取样快，操作简便）
病原学诊断
细菌培养
PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断 VAP的准确性更高 1B
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia VAP) 2013版中国VAP指南解读
亚胺培南/美罗培南
G-耐药菌：+喹诺酮/氨 基糖苷
G+耐药菌： +万古霉素/利 奈唑胺
VAP 耐药菌的抗生素选择 致病菌 推荐抗菌药物
铜绿假单胞菌 （晚发VAP最常见） 头孢菌素类或哌拉西林/他唑巴坦 或碳青酶烯 类+ 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星） 利奈唑胺 MRSA 或糖肽类（万古霉素、替考拉宁） 或四环素类（替加环素） 鲍曼不动杆菌 产ESBL肺炎克雷伯菌 头孢哌酮/舒巴坦或碳青酶烯类+ 替加环素或阿米卡星或喹诺酮类或多粘菌素 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦
产ESBL大肠埃希菌
或碳青酶烯类
或 替加环素
万古霉素与利奈唑胺：两者在临床治愈率、 病死率及不良反应发生率均无显著差异。但 利奈唑胺的微生物学总治愈率显著高于万古 霉素，与其有较强的肺组织穿透性有关。
万古霉素谷浓度达到15mg/L或更高时，临床 治疗可取得较好的疗效，尽可能保证谷浓度 在15-20mg/L
-- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不 张、肺栓塞等疾病。
2/前三项+第4项
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA) （取样快，操作简便）
病原学诊断
细菌培养
PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断 VAP的准确性更高 1B
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia VAP) 2013版中国VAP指南解读
2013_VAP指南
–①体温> 38℃或< 36℃ ； –②外周血WBC计数 > 10×109或< 4×109； –③气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、
ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病。
微生物学诊断
1、标本的留取：
–非侵入性： • 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）
– MV48h后
撤机拔管48h内
– HAP中最重要的类型之一 – MV≤4d内发生的肺炎为早发VAP,≥5d者为晚发VAP
内容概要
概念
流行病学 病原学
发病机制
诊断
治疗
预防
流行病学
国外： –发病率6～52％或1.6～52.7/1000个机械通气日
–病死率达14～50％，若病原菌为MDR或PDR，病死率可 达76％，归因死亡率为20～30％。
建 议
机械通气患者不常规使用细菌
过滤器
（2C）
与器械相关预防措施
6.吸痰装置及更换频率
–开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性 –密闭式吸痰装置：可维持呼气末正压和减少对周围环境 的污染，临床应用日渐增多 –多篇Meta分析，两者在VAP发病率、病死率及ICU留置时 间均无明显差异 –2项RCT研究表明，与24h更换相比,48h更换甚至不更换密 闭式吸痰装置对VAP的发病均无影响，两组在住院病死率、 住院时间方面也无差异，而不更换则明显节约费用
–家庭成员携带多药耐药菌
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416.
内容概要
概念
流行病学 病原学
发病机制
诊断
治疗
预防
ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病。
微生物学诊断
1、标本的留取：
–非侵入性： • 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）
– MV48h后
撤机拔管48h内
– HAP中最重要的类型之一 – MV≤4d内发生的肺炎为早发VAP,≥5d者为晚发VAP
内容概要
概念
流行病学 病原学
发病机制
诊断
治疗
预防
流行病学
国外： –发病率6～52％或1.6～52.7/1000个机械通气日
–病死率达14～50％，若病原菌为MDR或PDR，病死率可 达76％，归因死亡率为20～30％。
建 议
机械通气患者不常规使用细菌
过滤器
（2C）
与器械相关预防措施
6.吸痰装置及更换频率
–开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性 –密闭式吸痰装置：可维持呼气末正压和减少对周围环境 的污染，临床应用日渐增多 –多篇Meta分析，两者在VAP发病率、病死率及ICU留置时 间均无明显差异 –2项RCT研究表明，与24h更换相比,48h更换甚至不更换密 闭式吸痰装置对VAP的发病均无影响，两组在住院病死率、 住院时间方面也无差异，而不更换则明显节约费用
–家庭成员携带多药耐药菌
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416.
内容概要
概念
流行病学 病原学
发病机制
诊断
治疗
预防
呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)讲解PPT
微生物学诊断
标本留取方法
与ETA相比，通过 PSB和BAL留取标本 做定量培养是更准确 的病原学诊断方法
肺泡灌洗BAL 推荐： 指导开始抗菌药 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于 物的目标治疗的 保护性毛刷PBS 诊断VAP的准确性更高(1B) 药物选择及治疗
气管内吸引ETA
气道污染
过程中对病原学 的动态监测
HMEs的更换
• 多数产品说明书建议每天更换1次。但2项 RCT研究显示，每5天或7HMEs 天更换 HMEs 与每 推荐：机械通气患者若使用 ，每 5~7 天更 天更换相比，两者在 VAP发病率、气道细 换一次，当 HMEs受污、气道阻力增加时应及 时更换（ 1B） 菌定植及对气道阻力的影响方面差异均无 统计学意义，而频繁更换湿化器明显增加 费用。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防 和治疗指南（2013）
GRADE
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP)是重症医学科（ICU）内接 受机械通气患者最常见的感染性疾病之一。 VAP可导致接受机械通气患者的住院时间和 ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导 致重症患者的病死率增加，严重影响重症患者 的预后。
• 2011年发表的评价CPIS在VAP诊断中作用 的Meta分析，共收录了13篇文献，大部分 以支气管肺泡灌洗液定量培养作为诊断标 准，2篇文章与病理结果对比，1篇文章与 PSB定量培养结果对比，结果显示，CPIS 推荐： CPIS有助于诊断 VAP(1C) 诊断 VAP的敏感性为 65％(95 ％CI61％～69 ％)，特异性为64％(95％CI 60％～67％)， 诊断OR值为4.85(95％CI 2.42～9.71)，曲 线下面积为0.748(95％CI 0.65～0.85)， CPlS在VAP的诊断强度属于中等。
呼吸机相关肺炎的预防和控制(完整版)
呼吸机相关肺炎的预防和控制(完整版)呼吸机相关肺炎（VAP）是呼吸机辅助呼吸患者最主要的并发症，预防与控制VAP对提高医疗质量、保证医疗安全尤为重要。
本次会议由来自郑州人民医院重症医学科的王小雯医生，以临床一线重症医生的角度，引用循证证据为我们详细讲述呼吸机相关肺炎的预防和控制措施，通过经典病例分享说明了预防最重要性。
一、定义与流行病学呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者，接受机械通气48H 后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48H内出现的肺炎也属于VAP范畴。
医院获得性肺炎（HAP）：患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。
HAP和VAP的关系：美国干预学会认为是平行并列的关系，我国延用着VAP属于HAP的特殊类型。
HAP/VAP的流行病学：HAP/VAP在内的下呼吸道感染居医院感染获得性感染构成之首。
（一）HAP流行病学中国13家大型教学医院的HAP临床调查：呼吸科普通病房HAP发病率0.9%；呼吸重症监护病房（RICU）HAP发病率15.3%；平均全因死亡率22.3%。
（二）VAP流行病学综合多项临床调查显示，机械通气患者中VAP发病率为9.7%～48.4%，或1.3～28.9‰，病死率为21.2%～43.2%。
二、危险因素与发病机制（一）危险因素宿主因素高龄、误吸、基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、肿瘤、心功能不全）、免疫功能受损、意识障碍、精神状态失常、颅脑等严重创伤、电解紊乱、贫血、营养不良、低蛋白血症、长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等。
医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间、呼吸道侵袭性操作、应用提高胃液PH 值的药物、应用镇静剂、麻醉药物、头颈部、胸部或上腹部手术、留置胃管、平卧位、交叉感染（呼吸器械及手污染）。
结构性因素病人床位比、医生床位比、护士床位比、病人与医生比、病人与护士比；过程性因素非计划内意外拔管率、48小时内的再插管率、抗菌药物使用前微生物学检测率。
2018HAPVAP的诊治指南
14
第五部分：诊断与鉴别诊断
五、病情严重程度评估
序贯器官哀竭(sequential organ failure assessment，SOFA，表5)评分。 急 性 生 理 与 慢 性 健 康 （ acute physiology and chronic health evaluation ， APACHE)Ⅱ评分。 SOFA 评 分 侧 重 于 器 官 功 能 不 全 或 衰 竭 的 评 估 ， 与 VAP 的 复 发 相 关 。 APACHEⅡ>16分是VAP患者死亡的独立预测因素[1
27
第七部分：治疗
四、吸入性抗菌药物的治疗
在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗 菌药物治疗：（1）HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍 曼不动杆菌等所致；（2）单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不 佳；
（3）选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感（ⅠC）。可用于吸入 的抗菌药物主要为氨基糖苷类（包括妥布霉素和阿米卡星）和多黏菌素。
8
第四部分：病原学-病原体构成概况
9
第四部分：病原学-耐药概况
1)MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上 升的趋势，而MDR铜绿 假单胞菌的分离率呈逐年 下降的趋势。
2)除了CRE (VAP为0. 7%，HAP为1. 9% ) 外，VAP患者其他MDR细 菌的分离率高于HAP，如CRAB (63. 9%，59. 8% )、CRPA (41. 0%， 33. 4% )、 产ESBLs的大肠埃希菌（64. 7%，57. 3% )、产 ESBLs的 肺炎克雷伯菌（47. 4%，32. 4% )及MRSA (85.7%，74.3%)。
3)CRE呈上升趋势，尤其是肺炎 克雷伯菌。
第五部分：诊断与鉴别诊断
五、病情严重程度评估
序贯器官哀竭(sequential organ failure assessment，SOFA，表5)评分。 急 性 生 理 与 慢 性 健 康 （ acute physiology and chronic health evaluation ， APACHE)Ⅱ评分。 SOFA 评 分 侧 重 于 器 官 功 能 不 全 或 衰 竭 的 评 估 ， 与 VAP 的 复 发 相 关 。 APACHEⅡ>16分是VAP患者死亡的独立预测因素[1
27
第七部分：治疗
四、吸入性抗菌药物的治疗
在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗 菌药物治疗：（1）HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍 曼不动杆菌等所致；（2）单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不 佳；
（3）选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感（ⅠC）。可用于吸入 的抗菌药物主要为氨基糖苷类（包括妥布霉素和阿米卡星）和多黏菌素。
8
第四部分：病原学-病原体构成概况
9
第四部分：病原学-耐药概况
1)MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上 升的趋势，而MDR铜绿 假单胞菌的分离率呈逐年 下降的趋势。
2)除了CRE (VAP为0. 7%，HAP为1. 9% ) 外，VAP患者其他MDR细 菌的分离率高于HAP，如CRAB (63. 9%，59. 8% )、CRPA (41. 0%， 33. 4% )、 产ESBLs的大肠埃希菌（64. 7%，57. 3% )、产 ESBLs的 肺炎克雷伯菌（47. 4%，32. 4% )及MRSA (85.7%，74.3%)。
3)CRE呈上升趋势，尤其是肺炎 克雷伯菌。
VAP流行病学及诊断指南
vap的传播途径
01 直接接触
医护人员的手部卫生不洁、医疗器械消毒不彻底 等，导致细菌或病毒直接传播给患者。
02 空气传播
呼吸机的使用过程中，患者的呼吸道分泌物被排 入空气中，可能形成气溶胶，导致其他患者或医 护人员吸入而感染。
03 交叉感染
患者之间的病原菌传播，如同一病房的患者之间 可能因共用医疗器械、床位等物品而发生交叉感 染。
排除其他类似疾病，如肺 炎、肺结核等。
确诊
通过实验室检查（如痰培 养）进一步确诊。
诊断方法
临床诊断
影像学诊断
根据症状、体征和流行病学史进行诊 断。
胸部X线或CT扫描可发现肺部浸润影 或空洞。
实验室诊断
痰培养阳性是诊断的金标准，但阳性 率不高，需多次送检以提高阳性率。
03
vap的预防和控制
预防措施
其他治疗
根据患者的具体情况 ，可采取其他治疗措 施，如对症治疗、免 疫治疗等。
康复指导
01
定期复查
在康复期间，患者应定期进行复 查，以便及时发现和处理并发症 。
02
03
健康生活方式
预防措施
保持健康的生活方式，如戒烟、 适量运动、保持良好的饮食习惯 等。
采取预防措施，以降低VAP的复 发风险，如加强口腔卫生护理、 避免交叉感染等。
05
vap的科研进展和未来展望
研究现状
01
全球范围内VAP发病率和死亡 率较高，严重影响患者预后和 生活质量。
02
VAP的发病机制尚未完全明确 ，目前认为与患者自身因素、 医源性因素和环境因素等有关 。
03
VAP的诊断标准不统一，临床 诊断较为困难，需结合患者的 临床表现、实验室检查和微生 物学检查等进行综合判断。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013年)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，V AP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。
V AP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。
随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗V AP成为重症医学领域最关注的问题之一。
中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU 内机械通气患者V AP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。
定义与流行病学V AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。
撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属V AP [1-2]。
目前V AP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。
国外报道，V AP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。
在我国，V AP发病率在4.7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。
V AP导致机械通气时间延长5.4—14.5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。
在美国，V AP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。
重症患者存在多种与发生V AP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。
根据V AP发病时间，可将V AP分为早发V AP和晚发V AP。
早发V AP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发V AP发生在机械通气≥5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。
2013年VAP指南--治疗
Gaynes R, Edwards JR et al.Clin Infect Dis . 2005; 41( 6): 848- 854. Neuhauser MM et al. JAMA . 2003 ; 289 ( 7 ): 885 - 888
11
流行病学
VAP：铜绿假单胞菌相关VAP的死亡率高 ：粗死亡率在42.1% -87%。 气管镜相关铜绿假单胞菌肺炎：气管镜设 计不合理、镜身损坏、不正确的消毒可经 气管镜引起铜绿假单胞菌肺炎，甚至可出 现爆发流行。
动物或人体皮肤表面和口咽部常见栖生菌(A. calcoaceticus and A. johnsonii)
• 多重耐药菌一般分离自医院环境或患者，以鲍 Nhomakorabea 为多见
Journal of Hospital Infection (2009) 73, 355-363
15
ICU中加快不动杆菌传播的因素
• 在无生命物体表面存活时间长
进行初始经验性治疗时，选择抗菌药物应重点考虑以下三个因素
– – – VAP发生的时间（早发/晚发） 本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等） 以及患者是否存在MDR菌感染高危因素
可能的病原菌 • 肺炎链球菌 • 流感嗜血杆菌 • 抗菌药物敏感的G-肠杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌 沙雷氏菌 • MSSA • 上述病原菌 • 铜绿假单胞菌 • 产ESBL肠杆菌科菌（如肺 炎克雷伯菌） • 不动杆菌属 • MRSA 可选择药物
晚发VAP（≥5天）、存在高多药 耐药菌感染高危因素：⑴90天内曾 使用抗菌药物；⑵入院超过5天； ⑶居住在耐药菌高发的社区或特殊 医疗机构；⑷正在接受免疫抑制治 疗或存在免疫功能障碍
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)
− 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其 中肺炎占医院获得性感染的21. 8%
− 死亡率：
− 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%， VAP病死率为13.0% ~25.2%
− HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5%
3
危险因素和发病机制
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三
步中不同情况的处理结果，确定
疗程和其它后续处理。
11
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
12
经验性抗感染治疗原则
（1）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
✓ 白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； ✓ 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； ✓ 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； ✓ 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；①
2008亚洲共识
初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
2013中国指南
VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多 重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4)2:3488-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
− 死亡率：
− 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%， VAP病死率为13.0% ~25.2%
− HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5%
3
危险因素和发病机制
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三
步中不同情况的处理结果，确定
疗程和其它后续处理。
11
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
12
经验性抗感染治疗原则
（1）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
✓ 白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； ✓ 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； ✓ 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； ✓ 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；①
2008亚洲共识
初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
2013中国指南
VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多 重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4)2:3488-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
2013中国VAP指南解读
建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物 预防VAP (2C)
2020/4/22
30
预防 三、药物预防
2．静脉使用抗菌药物 尽管有3项RCT研究表明，预防性静脉应用抗菌药物可降低
VAP的发病率，但并不降低病死率。
建议：机械通气患者不应常规使用静脉抗菌药物 预防VAP。
2020/4/22
31
预防 三、药物预防
大量研究显示，持续和间断声门下分泌物吸引 均可明显降低VAP的发病率；
推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)
2020/4/22
21
预防 二、与操作相关的预防措施
3．气管切开的时间
早期---机械通气8d以内， 晚期---机械通气13d以上。
多项RCT研究的Meta分析提示，两者对预后无明显差别。
2020/4/22
11
诊断
四、感染和定植的鉴别
对下呼吸道分泌物定量培养，达到下列标准 可考虑为致病菌。
◎经ETA分离的细菌菌落计数≥105CFU/ml； ◎或经BAL分离的细菌菌落计数≥104CFU/ml； ◎经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU/ml。
否则，仍需结合宿主因素、细菌种属、 抗菌药物使用等情况综合评估。
非侵人性方法：经气管导管内吸痰(ETA)
定量培养细菌菌落计数≥105 CFU／ml为阳性阈值。
主要用于指导目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监 测。
缺点-----容易被上呼吸道定植菌污染。
侵入性方法：经气管镜保护性毛刷(PSB) 经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)
推荐：与ETA相比，PSB和BAL留取气道分泌物
气道阻力增加时应及时更换(1B)
2020/4/22
2020/4/22
30
预防 三、药物预防
2．静脉使用抗菌药物 尽管有3项RCT研究表明，预防性静脉应用抗菌药物可降低
VAP的发病率，但并不降低病死率。
建议：机械通气患者不应常规使用静脉抗菌药物 预防VAP。
2020/4/22
31
预防 三、药物预防
大量研究显示，持续和间断声门下分泌物吸引 均可明显降低VAP的发病率；
推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)
2020/4/22
21
预防 二、与操作相关的预防措施
3．气管切开的时间
早期---机械通气8d以内， 晚期---机械通气13d以上。
多项RCT研究的Meta分析提示，两者对预后无明显差别。
2020/4/22
11
诊断
四、感染和定植的鉴别
对下呼吸道分泌物定量培养，达到下列标准 可考虑为致病菌。
◎经ETA分离的细菌菌落计数≥105CFU/ml； ◎或经BAL分离的细菌菌落计数≥104CFU/ml； ◎经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU/ml。
否则，仍需结合宿主因素、细菌种属、 抗菌药物使用等情况综合评估。
非侵人性方法：经气管导管内吸痰(ETA)
定量培养细菌菌落计数≥105 CFU／ml为阳性阈值。
主要用于指导目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监 测。
缺点-----容易被上呼吸道定植菌污染。
侵入性方法：经气管镜保护性毛刷(PSB) 经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)
推荐：与ETA相比，PSB和BAL留取气道分泌物
气道阻力增加时应及时更换(1B)
2020/4/22
VAP指南-流行病学、诊断
传播方式
口咽部定植菌的吸入
由于气管插管或气管切开破坏了呼吸道自然屏障，导致口咽部定 植菌进入下呼吸道。
交叉感染
医务人员手部卫生不规范、医疗器械消毒不彻底、病房空气污染等， 均可引起交叉感染。
误吸胃内容物
胃内定植菌逆向传播至口咽部，再被吸入肺内。
流行病学特征
高发病率
VAP是医院内感染的常见类型， 发病率较高，患者死亡率也较
控制策略
隔离与防护
对疑似或确诊VAP患者采取隔离 措施，减少交叉感染的风险。医 护人员应佩戴适当的防护装备， 如口罩、手套等。
抗菌药物治疗
根据细菌培养和药敏试验结果， 选用敏感的抗菌药物进行治疗， 并严格按照抗菌药物使用指南进 行用药。
患者支持与护理
对患者进行全面的护理和监测， 包括营养支持、液体管理、疼痛 控制等，以提高患者的免疫力和 康复速度。
04 治疗
CHAPTER
治疗方法
药物治疗
根据VAP的病原体类型，选择适当的抗生素进行治疗， 以控制感染。
机械通气治疗
对于严重呼吸衰竭的患者，可能需要使用机械通气辅 助呼吸，确保患者能够正常呼吸。
支持治疗
提供必要的营养支持、液体补充和电解质平衡等，以 维持患者的生命体征。
治疗流程
诊断确认
初始治疗
进行胸部X线或CT检查，观察 肺部浸润影等异常表现。
初步评估
了解患者病情、机械通气或人 工气道管理史等基本信息。
实验室检查
采集患者相关标本进行实验室 检测，如血白细胞计数、痰液 细菌培养等。
综合分析
结合患者病史、临床表现、实 验室检查结果和影像学表现， 进行综合分析，做出诊断。
03 预防和控制
CHAPTER
中国医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版).ppt
7
临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温> 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
− 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其 中肺炎占医院获得性感染的21. 8%
− 死亡率：
− 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%， VAP病死率为13.0% ~25.2%
− HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5%
3
危险因素和发病机制
2008英国指南
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天
若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天
HAP及VAP的定义
定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d，
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温> 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
− 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其 中肺炎占医院获得性感染的21. 8%
− 死亡率：
− 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%， VAP病死率为13.0% ~25.2%
− HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5%
3
危险因素和发病机制
2008英国指南
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天
若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天
HAP及VAP的定义
定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d，
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
2013年VAP诊断预防和治疗指南解读林建东
2、药物选择考虑重点： 1-VAP发生时间（早发/晚发） 2-本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料（病原 谱及耐药谱） 3-患者是否存在多重耐药（MDR）病原菌高危因素 （如既往90d内曾使用抗菌药物，正在接受免疫抑制治 疗或存在免疫功能障碍，住院时间5d以上，居住在耐 药菌高发的社区或特殊医疗机构等）
一、与器械相关的预防措施
一、与器械相关的预防措施
二、与操作相关的预防措施
二、与操作相关的预防措施
三、药物预防
四、集束化方案
1、抬高床头 2、每日唤醒和评估能否脱机拔管 3、预防应激性溃疡 4、预防深静脉血栓
推荐：机械通气患者应实施VCB
治疗策略
一、抗菌药物初始经验性治疗原则 1、用药时机： 临床诊断为VAP的24h内即开始抗感染治疗。 推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗。
水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞 等疾病。
Fabregas N , Thomas A, et al.Clianal diagnos of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation suing immediate post-mortem lung biopsies. Thorax,1999,54:867-973.
晚发VAP：发生在机械通气≧5d，主要由多重 耐药菌或泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不 动杆菌、MRSA）引起。
在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌、鲍 曼不动杆菌
Davis KA.Ventilator-associated pneumonia: a review . J Intensive Care Med, 2006,21:211-226.
一、与器械相关的预防措施
一、与器械相关的预防措施
二、与操作相关的预防措施
二、与操作相关的预防措施
三、药物预防
四、集束化方案
1、抬高床头 2、每日唤醒和评估能否脱机拔管 3、预防应激性溃疡 4、预防深静脉血栓
推荐：机械通气患者应实施VCB
治疗策略
一、抗菌药物初始经验性治疗原则 1、用药时机： 临床诊断为VAP的24h内即开始抗感染治疗。 推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗。
水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞 等疾病。
Fabregas N , Thomas A, et al.Clianal diagnos of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation suing immediate post-mortem lung biopsies. Thorax,1999,54:867-973.
晚发VAP：发生在机械通气≧5d，主要由多重 耐药菌或泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不 动杆菌、MRSA）引起。
在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌、鲍 曼不动杆菌
Davis KA.Ventilator-associated pneumonia: a review . J Intensive Care Med, 2006,21:211-226.
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性VAP 迟发性VAP
细菌学
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌 MSSA 敏感GNB 大肠杆菌 肺炎克氏菌 变形杆菌属 肠杆菌属 粘质沙雷氏菌
铜绿假单胞菌
不动杆菌 MRSA 耐药肠杆菌科 肠杆菌属 ESBL +ve菌 克雷伯菌属 嗜肺军团菌 洋葱伯克霍尔德菌
曲霉菌属
预后 病情较轻，对预后影响小 病死率低 归因病死率高 罹患率高
• • • • • • VAP (每1000个呼吸机使用日) 印度 46/1000 韩国 3.5~7.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10.8/1000
2/4/2019
6 6 Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med
VAP--International Nosocomial Infection Control Consortium INICC • across the globe：
Thorax,1999,54:867-873
2. 病原学诊断—标本的留取
疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查 VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有 重要意义 PSB和BAL 留 样用于诊断 VAP准确性更 高 ETA留取标本 的操作简单 ，费用低廉 ，更容易实 施 推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更 2/4/2019 高（1B） 19
2/4/2019
Eur J 3 Intern Med.2010 ;21(5):3 Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5),
VAP分类
分类 早发VAP：机械通气<4d，多由敏感菌引起 晚发VAP：机械通气>5d，多由MDR或PDR引起
Time from Intubation插管 (days) 0 1 2 3 4 5 6 7 8
South America, Southeast Asia, 60 Eastern Europe，Middle East. 通 51.3 气 50 173 ICUs 日• 机
1000/ 械
40 30 20 10 0 All cardiothoracic ICU trauma ICU neurosurgical ICU 13.6 9.3 25.7
2/4/2019
17
1.VAP临床诊断
• 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影是VAP的常见表现 • 如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAP • 体温>38℃或<36℃ • 外周血白细胞计数>10x109/L或<4x109/L • 气管支气管内出现脓性分泌物 • 除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等 2/4/2019 18 疾病
9
VAP对患者预后的影响
P<0.001
2/4/2019
10 J Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US
• VAP归因死亡率达20～30% • 械通气时间延长5.4～14.5 d，ICU留治时间 延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5 d。 • 在美国，VAP导致住院费用增加超过4000 美元／每次住院.
内容提要
• VAP流行病学 • VAP的诊断
2/4/2019
1
•
VAP的流行病学
2/4/2019
2
VAP定义与分类
• 定义： • 呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociated pneumonia，VAP）是指气管 插管或气管切开患者在接受机械通气48h后 发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎。
我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发 VAP，也可由MDR病原菌引起
2/4/2019 14 Am J Respir Crit Care Med 2005;
病原菌来源
2/4/2019
15
•
VAP的诊断
2/4/2019
16
VAP的诊断
• • • • • • VAP临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物 感染和定植的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 肺部感染评分(CPIS)
Early-onset VAP
Late-onset VAP
2/4/2019
4 Am J Respir Crit Care Med
VAP在国内外发病率、病死率高
国外
发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日 病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%
国内 发病率：4.7-55.8% 8.4-49.3例/1000机械通气日 病死率：19.4-51.6%
•
2/4/2019
7 Rosenthal et al.,
VAP--NHSN
• 1500 US hospitals in 48 states
12 10 8 6 4 2 0 All cardiothoracic ICU trauma ICU Burn ICU 3.9 3 8 10.7
2/4/2019
8
2/4/2019
11
VAP发生常见危险因素
2/4/2019
12 Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5),
VAP: MDR危险因素
• • • • 既往90天应用抗生素 住院≥ 5天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 正在接受免疫治疗或免疫功能障碍
2/4/2019
Edwards et al. 2009
Why？This differece
• VAP lack gold standard • The INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologic
2/4/2019
Eur J Intern Med.2010 ;21( Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585–596
2/4/2019
J Hosp Infect,2011,78:284-288 5 国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013
亚洲各地VAP的发病率
细菌学
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌 MSSA 敏感GNB 大肠杆菌 肺炎克氏菌 变形杆菌属 肠杆菌属 粘质沙雷氏菌
铜绿假单胞菌
不动杆菌 MRSA 耐药肠杆菌科 肠杆菌属 ESBL +ve菌 克雷伯菌属 嗜肺军团菌 洋葱伯克霍尔德菌
曲霉菌属
预后 病情较轻，对预后影响小 病死率低 归因病死率高 罹患率高
• • • • • • VAP (每1000个呼吸机使用日) 印度 46/1000 韩国 3.5~7.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10.8/1000
2/4/2019
6 6 Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med
VAP--International Nosocomial Infection Control Consortium INICC • across the globe：
Thorax,1999,54:867-873
2. 病原学诊断—标本的留取
疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查 VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有 重要意义 PSB和BAL 留 样用于诊断 VAP准确性更 高 ETA留取标本 的操作简单 ，费用低廉 ，更容易实 施 推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更 2/4/2019 高（1B） 19
2/4/2019
Eur J 3 Intern Med.2010 ;21(5):3 Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5),
VAP分类
分类 早发VAP：机械通气<4d，多由敏感菌引起 晚发VAP：机械通气>5d，多由MDR或PDR引起
Time from Intubation插管 (days) 0 1 2 3 4 5 6 7 8
South America, Southeast Asia, 60 Eastern Europe，Middle East. 通 51.3 气 50 173 ICUs 日• 机
1000/ 械
40 30 20 10 0 All cardiothoracic ICU trauma ICU neurosurgical ICU 13.6 9.3 25.7
2/4/2019
17
1.VAP临床诊断
• 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影是VAP的常见表现 • 如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAP • 体温>38℃或<36℃ • 外周血白细胞计数>10x109/L或<4x109/L • 气管支气管内出现脓性分泌物 • 除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等 2/4/2019 18 疾病
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VAP对患者预后的影响
P<0.001
2/4/2019
10 J Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US
• VAP归因死亡率达20～30% • 械通气时间延长5.4～14.5 d，ICU留治时间 延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5 d。 • 在美国，VAP导致住院费用增加超过4000 美元／每次住院.
内容提要
• VAP流行病学 • VAP的诊断
2/4/2019
1
•
VAP的流行病学
2/4/2019
2
VAP定义与分类
• 定义： • 呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociated pneumonia，VAP）是指气管 插管或气管切开患者在接受机械通气48h后 发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎。
我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发 VAP，也可由MDR病原菌引起
2/4/2019 14 Am J Respir Crit Care Med 2005;
病原菌来源
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15
•
VAP的诊断
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16
VAP的诊断
• • • • • • VAP临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物 感染和定植的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 肺部感染评分(CPIS)
Early-onset VAP
Late-onset VAP
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4 Am J Respir Crit Care Med
VAP在国内外发病率、病死率高
国外
发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日 病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%
国内 发病率：4.7-55.8% 8.4-49.3例/1000机械通气日 病死率：19.4-51.6%
•
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7 Rosenthal et al.,
VAP--NHSN
• 1500 US hospitals in 48 states
12 10 8 6 4 2 0 All cardiothoracic ICU trauma ICU Burn ICU 3.9 3 8 10.7
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8
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VAP发生常见危险因素
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12 Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5),
VAP: MDR危险因素
• • • • 既往90天应用抗生素 住院≥ 5天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 正在接受免疫治疗或免疫功能障碍
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Edwards et al. 2009
Why？This differece
• VAP lack gold standard • The INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologic
2/4/2019
Eur J Intern Med.2010 ;21( Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585–596
2/4/2019
J Hosp Infect,2011,78:284-288 5 国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013
亚洲各地VAP的发病率