接受行政执法代理授权委托书

接受行政执法代理授权委托书

委托单位：

工商注册登记号码：

地址：联系方式：

法定代表人：职务：

居民身份证号码：

住址：联系方式：

代理人：职务：

居民身份证号码：

住址：联系方式：

现委托在常州市武进区安全生产监督管理局就我单位安全生产相关案件行政执法过程中代为行使相关权利和履行相关义务。

的代理权限为：

▲代为接受调查；

▲提出回避申请；

▲

▲

▲

▲

▲提供有关证据材料；⑷确认资料；⑸进行陈述申辩；⑹提出或放弃听证要求；⑺签收法律文书；⑻接受因本案而受到的行政处罚；⑼提出复议或提起诉讼。

委托期限为：委托代理期限为自本委托书签发之日起至该案处理终结之日止。

附带：1、公司法人签名身份证复印件; 2、受委托人身份证复印件。承诺：本单位提供的所有材料均真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

委托单位：（盖章）

法定代表人：（签名或盖章）

年月日