不良事件案例分析.ppt
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慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑血管疾 病的患者有5例，占总人数的55.6 %。 说明心脑血管疾病的病人的危险性很 高，其次是血液病的患者，占病人总 数的33.3 %，可能与贫血有关。
跌倒原因分析3
住院 时间
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无
无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00 06:00
06:00
03:00 17:30 07:30 06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中，8例发生 在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的 88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌， 患者需要上厕所，是跌倒的高发时 段。需要我们护士入院宣教时要跟 家属特别交代患者入厕，一定要有 人跟着扶着。
2 需要辅助支持 清
3 需要辅助支持 清
1
不需要辅助支 持
清
56 需要辅助支持 清
无
无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。
无 不清 17:30 没有异常
上厕所后回病房距床1米 处跌倒
无
无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒
无
有
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴下
给病人换液时及时发现，并更改为 盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
护士换液时未查到，予以更换。
三查八对 您做了吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
CVC
48
出，翻身频繁
出
跌倒原因分析1
年龄
86 84 85 85 86 88 82 39 59
高龄
在9例跌倒的患者中，80岁以上7例， 占总人数的77.8%。研究表明，高龄是 患者跌倒的显著因素，65岁以上住院 病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险 性随着年龄的长而增加，80岁以上住 院病人呈高度跌倒危险。
诊断
脑血栓 尿毒症
跌倒原因分析4
患者情况 有无陪护
需辅助、行动不便
无
不需要辅助支持
不清
不需要辅助支持
有
需辅助、听力下降、 行动不便
有
需辅助、行动不便
不清
需要辅助支持
无
需要辅助支持 不需要辅助支持
不清 无
需要辅助支持
有
患者的活动能力
在9例跌倒的患者中，需要辅 助支持、行动不方便的患者6例， 占跌倒总人数的66.7%。毫无疑 问活动能力差的患者比较容易跌 倒。另外，需要辅助支持，行动 不便的患者入厕却没有家属的陪 同这也是容易跌倒的原因之一。
跌倒经过
24
上厕所未叫家属在 厕所跌倒
6 上厕时在厕所跌倒
1 入厕时跌倒
晨6:00在家属陪伴 18 下去厕所过程中发
生跌倒
3
厕所洗漱后被厕所 台阶绊倒
2 入厕后在门口摔倒。
3
上厕所后回病房距 床1米处跌倒
1 中厅买饭时晕倒
56
坐床上在旁家属陪 伴下 栽倒
环境
在9例跌倒的患者中，4例患者是 在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，1 例是入厕后回病房跌倒。根据这些情 况，考虑地面湿滑、地面凸起肯定也 是跌倒的重要因素，另外从患者的住 院时间看，9例跌倒的患者中有5例是 在住院3天中发生的，那么对病房和厕 所环境的不熟悉应该也是导致跌倒的 一个因素。
需辅助、听力 18 下降、行动不 清
便
无
有
06:00
左眉弓约2厘米伤 晨6:00在家属陪伴下去厕 口，鼻部出血 所过程中发生跌倒
男
86
冠心病、心律 失常
3
需辅助、行动 不便
清
艾司唑 仑
不清
06:00
拒绝检查，没有 异常
厕所洗漱后被厕所台阶绊 倒
男 88 脑梗死 女 82 MM 女 39 SAA 女 59 脑胶质瘤
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC
80
夜间、出汗
PICC
27
拒绝更换贴膜
锁骨下中心静脉导管脱出
导管脱出8厘米，使用1个月以后 行拔管。
PICC
2
患儿翻身自行将导管拔出 患儿自行将导管拔出约6厘米。
尿管
90
不祥
尿管脱出。
术后引流管
58
缝合线断裂
术后引流管脱出
透析导管
62
不祥
透析导管脱出
跌倒的定义
跌倒 时间
损伤程度
跌倒经过
男 86 脑血栓 男 84 尿毒症
24
需辅助、行动 不便
清
6
不需要辅助支 持
清
无
无 04:00 没有异常
无 不清 09:00 没有异常
上厕所未叫家属在厕所跌 倒
上厕时在厕所跌倒
男
85
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
1
不需要辅助支 持
清
无
有 08:00 轻微挫伤
入厕时跌倒
男 85 慢粒单
坠床
1
6.3%
仪器故障
1
所占比例
5% 5% 5%
3.8% 2.5% 1.3% 1.3% 1.3%
查对错误 4%
医患沟通不到位 5%
输液反应 5%
识别患者错误 5%
其他 6%
给药错误
仪器
1% 院外发生意外
3%
坠床 1-6月
1%
故障 1%
公共设施问题 14%
院内压疮 6%
医源性皮肤损伤 6%
针刺伤 8%
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9%
识别患者错误
4
12.9%
输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1%
查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
1
6.3%
跌倒的影响
跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住 院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒 伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有 30e 岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老年 人都经历过跌倒事件。
跌倒的伤害程度
9例跌倒患者情况
性别 年龄
诊断
住院 时间
患者情况
神志
特殊用 药
有无 陪护
医疗材料故障 13%
跌倒 11%
导管脱出或 拔出 10%
案例 1 案例 2 案例 3
3例查对错误案例
事情经过
结果
雾化吸入治疗，值班护士没有查对， 病情较前大有好转，并没有出现其 便拿上一套小儿雾化器给患儿使用， 他不良反应
患儿家属于发现小儿雾化器包装袋 显示日期已过期。
患者用 250毫升盐水冲管，护士贴 成250 毫升糖水，
跌倒的伤害程度
损伤程度
没有异常 没有异常 没有异常
拒绝检查，没有异常
轻微挫伤 右侧眉弓处擦伤，出 现一2厘米长伤口 左眉弓约2厘米伤口， 鼻部出血
左中指骨折 蛛网膜下腔出血
重度伤害 中度伤害 没有伤害
2
3
4
总结分析
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑血管疾 病的患者有5例，占总人数的55.6 %。 说明心脑血管疾病的病人的危险性很 高，其次是血液病的患者，占病人总 数的33.3 %，可能与贫血有关。
跌倒原因分析3
住院 时间
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无
无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00 06:00
06:00
03:00 17:30 07:30 06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中，8例发生 在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的 88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌， 患者需要上厕所，是跌倒的高发时 段。需要我们护士入院宣教时要跟 家属特别交代患者入厕，一定要有 人跟着扶着。
2 需要辅助支持 清
3 需要辅助支持 清
1
不需要辅助支 持
清
56 需要辅助支持 清
无
无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。
无 不清 17:30 没有异常
上厕所后回病房距床1米 处跌倒
无
无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒
无
有
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴下
给病人换液时及时发现，并更改为 盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
护士换液时未查到，予以更换。
三查八对 您做了吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
CVC
48
出，翻身频繁
出
跌倒原因分析1
年龄
86 84 85 85 86 88 82 39 59
高龄
在9例跌倒的患者中，80岁以上7例， 占总人数的77.8%。研究表明，高龄是 患者跌倒的显著因素，65岁以上住院 病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险 性随着年龄的长而增加，80岁以上住 院病人呈高度跌倒危险。
诊断
脑血栓 尿毒症
跌倒原因分析4
患者情况 有无陪护
需辅助、行动不便
无
不需要辅助支持
不清
不需要辅助支持
有
需辅助、听力下降、 行动不便
有
需辅助、行动不便
不清
需要辅助支持
无
需要辅助支持 不需要辅助支持
不清 无
需要辅助支持
有
患者的活动能力
在9例跌倒的患者中，需要辅 助支持、行动不方便的患者6例， 占跌倒总人数的66.7%。毫无疑 问活动能力差的患者比较容易跌 倒。另外，需要辅助支持，行动 不便的患者入厕却没有家属的陪 同这也是容易跌倒的原因之一。
跌倒经过
24
上厕所未叫家属在 厕所跌倒
6 上厕时在厕所跌倒
1 入厕时跌倒
晨6:00在家属陪伴 18 下去厕所过程中发
生跌倒
3
厕所洗漱后被厕所 台阶绊倒
2 入厕后在门口摔倒。
3
上厕所后回病房距 床1米处跌倒
1 中厅买饭时晕倒
56
坐床上在旁家属陪 伴下 栽倒
环境
在9例跌倒的患者中，4例患者是 在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，1 例是入厕后回病房跌倒。根据这些情 况，考虑地面湿滑、地面凸起肯定也 是跌倒的重要因素，另外从患者的住 院时间看，9例跌倒的患者中有5例是 在住院3天中发生的，那么对病房和厕 所环境的不熟悉应该也是导致跌倒的 一个因素。
需辅助、听力 18 下降、行动不 清
便
无
有
06:00
左眉弓约2厘米伤 晨6:00在家属陪伴下去厕 口，鼻部出血 所过程中发生跌倒
男
86
冠心病、心律 失常
3
需辅助、行动 不便
清
艾司唑 仑
不清
06:00
拒绝检查，没有 异常
厕所洗漱后被厕所台阶绊 倒
男 88 脑梗死 女 82 MM 女 39 SAA 女 59 脑胶质瘤
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC
80
夜间、出汗
PICC
27
拒绝更换贴膜
锁骨下中心静脉导管脱出
导管脱出8厘米，使用1个月以后 行拔管。
PICC
2
患儿翻身自行将导管拔出 患儿自行将导管拔出约6厘米。
尿管
90
不祥
尿管脱出。
术后引流管
58
缝合线断裂
术后引流管脱出
透析导管
62
不祥
透析导管脱出
跌倒的定义
跌倒 时间
损伤程度
跌倒经过
男 86 脑血栓 男 84 尿毒症
24
需辅助、行动 不便
清
6
不需要辅助支 持
清
无
无 04:00 没有异常
无 不清 09:00 没有异常
上厕所未叫家属在厕所跌 倒
上厕时在厕所跌倒
男
85
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
1
不需要辅助支 持
清
无
有 08:00 轻微挫伤
入厕时跌倒
男 85 慢粒单
坠床
1
6.3%
仪器故障
1
所占比例
5% 5% 5%
3.8% 2.5% 1.3% 1.3% 1.3%
查对错误 4%
医患沟通不到位 5%
输液反应 5%
识别患者错误 5%
其他 6%
给药错误
仪器
1% 院外发生意外
3%
坠床 1-6月
1%
故障 1%
公共设施问题 14%
院内压疮 6%
医源性皮肤损伤 6%
针刺伤 8%
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9%
识别患者错误
4
12.9%
输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1%
查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
1
6.3%
跌倒的影响
跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住 院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒 伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有 30e 岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老年 人都经历过跌倒事件。
跌倒的伤害程度
9例跌倒患者情况
性别 年龄
诊断
住院 时间
患者情况
神志
特殊用 药
有无 陪护
医疗材料故障 13%
跌倒 11%
导管脱出或 拔出 10%
案例 1 案例 2 案例 3
3例查对错误案例
事情经过
结果
雾化吸入治疗，值班护士没有查对， 病情较前大有好转，并没有出现其 便拿上一套小儿雾化器给患儿使用， 他不良反应
患儿家属于发现小儿雾化器包装袋 显示日期已过期。
患者用 250毫升盐水冲管，护士贴 成250 毫升糖水，
跌倒的伤害程度
损伤程度
没有异常 没有异常 没有异常
拒绝检查，没有异常
轻微挫伤 右侧眉弓处擦伤，出 现一2厘米长伤口 左眉弓约2厘米伤口， 鼻部出血
左中指骨折 蛛网膜下腔出血
重度伤害 中度伤害 没有伤害
2
3
4
总结分析