胃镜操作技术要领和经验(重点)

胃镜操作技术要领和经验进镜方法1、持镜：左手置于胸前，持内镜的操作部，保持操作部直立状态，以虎口及腕部的力量撑住内镜，仅以左手无名指及小指持握内镜操作部，不要抓持过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手的拇指（和中指）调节大小旋钮，注意保持旋钮的稳定性；左手食指控制吸引按钮，同时控制冻结及解冻图像钮；中指用来控制给水给气钮，为了防止过度送气，可以仅仅用食指控制两个按钮，将食指放在吸引按钮上（图1）。

图1 内镜操作部的握持右手抓持镜身应不小于15cm，以20～25cm为宜；其优点有一、胃镜插入食管前，右手不必更换位置：抓持过短会导致内镜刚刚进入食道时，右手已经抵住口垫，不得不倒手换镜，这样刚进入食道的胃镜先端部易脱出；二、如果口腔或咽部存在未能预料的抵抗（如插入梨状窝），前端镜身的弯曲和弹性可防止给被检者带来危险。

右手控制内镜的进退，同时可以适当辅助旋转镜身，当需右旋镜身时左手无法再向右旋转时，可以用右手向左推镜身体外部分或者右旋镜身，在一定程度上辅助右旋；左旋时同理。

谨记：在内镜操作过程中，明确镜端在腔内的状态和位置，做到循腔进镜，动作轻柔、幅度小，避免多余的动作。

2、咽部到食管入口的操作：胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带，食管入口通常处于关闭状态（图2），食管开口位于杓状会厌襞中的两个小角软骨之间的后方（图3），因为患者一般取左侧卧位，内镜先端部多数自然从下咽部左侧进入，从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央(顺时针方向)边旋转边轻轻插入。

插入过程中，感知到轻微阻力，通过食管入口的时候，可以看到直行的毛细血管，这些血管的走行方向就是我们的进镜方向，内镜先端部通过食管入口后会有“落空感”。

图2 从口腔到咽部所看到的示意图，c图箭头所指为会厌，d图线条所指由上至下依次为：声带、声襞，梨状窝、楔结节。

注意：我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，但是并不是真正的进入梨状窝，只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可( 指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节)，内镜先端部最终抵住的部位是楔结节，然后稍稍右旋的同时推进内镜就可以很容易的进入食管了；如果内镜真的进入梨状窝就会没有视野，而且有一定的风险，梨状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视镜操作）占全部穿孔的50%；因此内镜通过咽部时不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转（左手操作手柄顺时针旋转，抬高左手和轻微右旋可有同样的效果），右旋之前可以轻轻down。

总结起来就是：左手先慢慢up，看到梨状窝后（多取左侧），左手轻轻down，镜身前端抵住楔结节，轻微右旋的动作（右侧进镜时稍左旋），同时右手轻轻推送镜子。

图3 食管入口何时让患者吞咽；一般情况下可以不用让患者做吞咽动作，直视下插入即可；插入困难时，要等到内镜前端顶在咽部的楔结节的时候，右手推送内镜使内镜前端有一定的阻力后再让患者做吞咽动作，待咽部张开时顺势送内镜入食管；因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩，内镜会被自然的导向正确的方向，同时吞咽时食管入口部瞬间开启，咽部抵抗感消失，内镜像被吸入一样进入颈部食管。

注意：从先端部抵住食管入口到通过食管入口（食管第一狭窄）前的时候，一瞬间无法看到明确的腔，这时可通过直行的小血管作为导向；如果视野中看到的是无规则的网状毛细血管，提示可能抵在梨状窝或是进入了食管上段的憩室，需退镜重新进；如果视野中看到环状苍白或灰白的环状结构，已进入气管，必须马上退镜。

通过口腔时，可吸引口腔内唾液，减少呛咳。

进入食管后患者恶心反应较大时，右手把镜身轻微向舌面方向推压，减少镜身与咽后壁的会厌和悬雍垂的接触，患者不适反应小。

3、通过食管：内镜插入食管后（距门齿15cm后），即可边注气边通过胃镜，观察食管腔有无狭窄及其它病变，一般在距门齿40cm左右（38cm～42cm）可见贲门及齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插入胃体。

有关食管解剖：成人食管平均长度约20～25厘米,平均约直径2厘米，食管有三个生理性狭窄区：第一生理性狭窄区为食管入口处（相当于C6水平），距门齿距离约16-17厘米；第二狭窄为主动脉弓及左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约26-27厘米；第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处（相当于T11水平），距门齿约40-45厘米；心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位，食管调搏也将电极插至此处。

5、通过贲门进入胃体：胃镜通过贲门时，适当充气，循腔进镜，此时腔在视野的左下方（如图4前两幅图片），调节角度钮向左（左旋镜身）、向下即可使内镜进入胃体，沿小弯侧前进，这样镜身接触胃壁几率小，患者痛苦小，而且到达幽门时镜身短。

具体的操作方法是——大钮向前推（Down），随后小钮向下打（Left），打旋钮具体的时机和程度要以看清楚腔为标准。

当然这样的操作动作幅度比较小，姿势比较优美，但是实际操作中的难度比较大。

比较简单常用的做法一般都是——左旋操作手柄同时加上Up大钮，这样的操作比较简单，容易掌握，同时抬高握持镜身软管部的右手，以弥补左旋不足。

左旋的同时使操作手柄放平，可以使大小两个旋钮同时向操作者自己的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。

图4 过贲门进胃体7、通过胃体：进入胃体后，循腔进镜，此时腔位于视野的右上方（图5），最好循大弯侧的纵行皱襞为向导，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，手柄变为直立位垂直于病人长轴，至胃体下部后调大钮向上（up），插入使胃镜进入胃窦部。

注意1：若在进镜中看到黑色镜身，表示胃镜已经在胃底反转，此时可退镜至贲门下方，调整方向后再插入，不可在胃底过多反转，造成病人不适；2：避免出现视野发红，出现视野发红说明内镜的先端部抵住胃粘膜，这时患者的恶心、不适感会加重，务必退镜或者送气，看清腔后再进行操作，不可盲目粗暴操作。

3：看到胃体内有较深的溃疡的时候，就要尽量少送气，通过的时候避免碰到溃疡上面的血痂。

4：怀疑出血的病人，进入胃内后一定要先拍一张粘液湖的照片。

图5 通过胃体8、到达胃窦：牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线，进镜十分容易；钩状胃的胃窦和胃体几乎平行，必须强力调节大钮向上，推送胃镜才可以进入胃窦（进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门）；进入胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央，以便推进内镜进入球部。

图6 到达胃窦10、幽门与十二指肠的通过：要领：跟住幽门——利用调整旋钮和旋转镜身，使幽门始终保持在视野的中央。

若幽门紧闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病人平静呼吸，调整角钮使胃镜端部正面对准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时幽门会自然开启。

在幽门开放情况下，通过幽门时，术者会有“落空感”。

1、进入幽门的小技巧：进入幽门困难的时候，可以先稍微退镜后先尽量吸气（因为胃内的气体越多，通过幽门就越困难），然后，对准幽门推进内镜，若幽门在向前推进的过程中发生了偏移，我们一定要记住幽门偏移的方向，然后再次后退镜身，再次向前推进镜身的时候，要在推进的过程中适当的向幽门偏移的方向旋镜或者打小旋钮，目的就是跟住幽门，这样做的成功率就会大大提高。

2、敲门法：进入幽门困难者可用敲门法——在幽门前反复进退胃镜几次，刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门，则可乘机推进胃镜通过幽门。

通过幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍向后退镜并注气或注水，（右手握住镜身，保持右手与口垫之间的距离不变，镜身垂直于病人纵轴防止镜身前端滑出球腔）即可看到十二指肠球腔四壁。

图7 进入幽门，若镜端紧贴前壁，看到的图像就是第二幅图——视野一片红色，这时候我们只要稍稍向后退镜，就可以清楚地看到球腔前后壁（第3、4幅）。

11、通过十二指肠上角进入十二指肠降段：胃镜进入球部后，看清十二指肠上角后，此时腔一般在视野的右上方，向右旋转镜身（顺时针转向，一定要充分但是不要过分），并调节角钮向右（左手充分右旋可代替角钮右旋，而且右旋要比打小旋钮容易）及向上（缓慢up到底并保持固定不变），在此过程中看到光亮就说明已经成功了——通过十二指肠上角，进入十二指肠降段。

旋转的时机：向前进镜至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候，就可以充分右旋加up了，看到光亮处即到。

通过十二指肠上角后，保持旋钮位置，充气的同时拉镜，取直镜身，胃镜自动进入降部远端。

乳头的观察：为了看清十二指肠乳头，可以在通过降部后向前推进镜身同时稍微左旋，就可以看到十二指肠乳头，退镜时候也可以观察到乳头，但是一般无法仔细观察和拍照；怀疑乳头病变，而前视镜观察不清的时候可以换十二指肠镜观察。

注意：若十二指肠球前壁有溃疡，通过困难时则不要勉强进入降段，因为操作不当，暴力操作时候极易引起穿孔，要迅速完成检查，也不要过分充气，以免引起穿孔，可于治疗后复查时再观察降部。

图8 胃镜进入球部后，上图1所示，看清十二指肠上角后，此时腔一般在视野的右上方（上图2），稍稍向前推进镜身（上图3），至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候（上图4），向右旋转镜身（下图5），在此过程中看到光亮就说明通过十二指肠上角，进入十二指肠降段（下图6）。

通过十二指肠上角后，保持旋钮位置，充气的同时向后拉直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端(下图7，比较上图3就更加一目了然了)。

此时如果向前推送镜身，镜身顶在大弯侧，不仅操作不方便，而且患者会难以忍受（下图8）。

观察方法1、十二指肠降段：十二指肠粘膜为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，但是比空肠的皱襞要宽大一些，注意充分利用调整弯角钮及注气等方法，避免镜面贴壁使视野不清。

在常规情况下，上消化道内镜检查的终点为十二指肠降段，若疑有十二指肠乳头病变，前视镜亦可观察乳头的侧面像，但若观察不满意，可更换用十二指肠镜检查。

胃镜由十二指肠降段退出的时候，要尽量边调节旋钮同时适度的旋转镜身，逐个皱襞进行仔细观察，尽量避免一下子从降段里面脱出来。

降段四壁的命名：以乳头为定位标准，十二指肠乳头及纵行皱襞所在的一侧为内侧壁，其对侧外侧壁，二者之间为前壁和后壁，顺时针方向依次为：内侧壁，前壁，外侧壁，后壁。

水平定位也是以十二指肠乳头为标准，平乳头、乳头下（上）××cm水平。

下面的十二指肠降段的图片的纵行皱壁均在左侧。

图9 十二指肠降部2、十二指肠球部：内镜通过幽门即可观察球部，退镜时当内镜退至幽门缘，稍稍注气后球部前壁即在视野中，视野正前方为前壁，是十二指肠球部最容易观察的部位，也是溃疡的好发部位；上方是小弯（球内若有液体存留则会存留于小弯侧），下方是大弯，显示不清的时候可以轻微调节旋钮（down/up），一般向上调整大钮（up）可以观察小弯侧，向下调大旋钮（down）可以观察大弯侧；后壁位于视野的右方，显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁，后壁也是溃疡的好发部位，观察一定要仔细。