精神科病历书写规范

精神科病历书写规范

1、病史

（1）一般情况注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、病史可靠程度等。

（2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。

①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。

②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。

③起病形式及早期症状。

④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。

⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。

⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病

后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。

⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史内容。

（4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

（5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。

①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。

②出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。

③生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。

④学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。

⑤工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。

⑥个人特征：性格特点，内向还是外向。

⑦恋爱婚姻史：恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。

⑧月经和生育史：月经初潮的年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。

⑨精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。

（6）家族史

①家庭成员及健康情况。

②家庭经济状况和各成员之间的关系。

③父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。

2、体格检查

按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。

3、精神检查

（1）仪态及一般表现此项在书写时忌用抽象词语或术语笼统性概括，应将直观所见细致具体形象地描述性书写。

①外貌与年龄是否相称。

②衣着是否整齐，有无过分及异常打扮。

③举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。

④对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。对检查、治疗、护理是否合作。

⑤对周围环境、人物的态度、生活料理能力及对现实环境和对住院的态度及要求等。意识障碍时必须判明障碍程度。

⑥意识状态：A定向力 a周围定向：指时间、地点、人物定向。b自我定向：指对自身状态的认识。B与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。C事后有无遗忘现象。（2）认识过程

①感知觉对此项检查和书写，必须充分细致了解，完整详细记述。对各种幻觉、感知综合障碍出现的条件、时间、频度、持续时间、病人体验鲜明程度等。对感觉障碍的认识和所持的态度，感知障碍与其它症状关连性等。以上有关者需叙述性书写。a、感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其他异常。b、知觉障碍：属哪一种，出现的时间和性质。c、感知综合障碍：种类，出现的时间和性质。

②思维思维方式a、有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。b、有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征性思维等。思维内容：有无各种妄想，须确定属何种妄想，内容须仔细记录，如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒缪程度※，以及其他病理性信念，如强迫观念、超价观念及优势观念。应记录其内容、发展动态，与情感意向活动的关系。

③注意力分主动注意和被动注意。应确定有无增强或减退，是否涣散或适度。

④自知力确定有无自知力或部分自知力，主要依据：a、询问患者能否认识到自己的病态表现。b、患者对病态表现的分析评

判能力是否完整和深刻，以及对治疗的态度。主要靠直接询问病人来获得。

（3）情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现，以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。不能术语化，也不能笼统抽象概念化书写，要客观地具体细致地描述性书写。分别记述病人主观情绪外在表现。

①占据病人的优势情感是高涨还是抑郁、低落、是焦虑还是迟钝、淡漠等。

②患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调。

③情感反应与周围环境是否协调。

④情感反应的稳定性和深刻性如何。

（4）意志活动与行为分别记述日常生活中正常与异常行为规律性表现，对治疗态度、合作程度，要描述性书写，不能概念化。

①意志活动是减退还是增强。主要了解病人病后的行为及其动机。

②行为和动作。有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。

（5）智能及记忆力

①智能主要靠直接询问病人获得。

②记忆力 A记忆力减退：a、即刻记忆力，告诉病人一个简单问题，让病人立即复述。b、近记忆力，让病人回忆近几天或当天所经历的事情。c、远记忆力，让病人加快生平重大事件等。B