肝移植影响术后长期存活的因素及防治

心血管疾病
高血压 高脂血症 糖尿病
心血管疾病是术后常见的并发症和死亡原因之一
肾移植：至移植后第36个月时，近40%的患者经历过心血管疾病。 肝移植：发病率高达70％。与心血管并发症相关的死亡率高达21％。
高血压、高脂血症、糖尿病 同样是心血管系统并发症的高危因素
中国现代手术学杂志,2004;8(6):335-8. Anushree C. Shirali and Margaret J. Bia, Management of Cardiovascular Disease in Renal Transplant Recipients. Clin J Am Soc Nephrol 3:491-504,2008.doi:10.2215/CJN.05081107.
中到重度 （ ）有可能，但不确定
KDIGO Clinical Practics Guideline for the Care of kidney Transplant Recipients.Am J Transplant 2009;9(Suppl 3):S15.
感染
移植后易发感染的原因
感染是移植后常见的并发症。 移植术后，需终身服用免疫抑制剂以
移植后心血管并发症的危险因素

高血压


高脂血症
糖尿病
移植后理想的血脂水平
总胆固醇≤200 mg/dL 低密度脂蛋白≤100 mg/dL
甘油三酯＜150 mg/dL
移植后高脂血症的危害
高脂血症会显著增加患者慢性心、脑血管疾病的发生率， 从而影响其生活质量和长期生存。
移植后高脂血症发生的原因
R Moreno et al.Annals of hepatology 2006;5:77-85. GP Pageaux et al.Liver transplantation 2006;12:1755-1760.
术后并发症的防治 是获得长期存活的关键！
如何防治术后并发症？
慢性肾功能衰竭
心血管疾病
CMV是与肾移植术后肺部感染关系最密切的病毒，活动性感染发病率达5070%以上，有10-30%出现症状，已成为肾移植受者早期的主要感染合并症和 死亡原因。
其它病毒感染
《中国肾移植手册》第二版
移植后预防病毒感染的措施
保持良好的作息；坚持运动；注意饮食平衡，多摄入富含维生素C的 食品；根据气候变化增减衣物。 饭前便后洗手，勤洗澡，勤换衣裤。培养良好的洗手习惯（使用肥皂 和刷子），洗刷至少一分钟，注意手指甲要刷干净。居室内要经常通 风换气；在术后的头6个月内尽量不去公共场所，非去不可时要带口 罩，并减少逗留时间。 切勿食用生的或过期的食物；千万不要与他人共享一份食物或饮料， 也不要共用一个容器。 在做家务时应该戴手套。 即使皮肤有微小伤口，也要及时做消毒处理。接受洗牙等牙科操作之 前应按照医生的指导服用抗生素。 保持安全的性关系，千万不要和任何人共用生活用品，如餐具、牙刷、 剃刀等。
骁悉联合诱导治疗及延迟性低剂量CNI 给药方案显著改善肝移植受者肾功能 长期使用骁悉，肾功能改善更加显著
肝移植术后，采用标准剂量他克莫司+激素者 （灰色柱子）肾失功的的发生率为21.4% 使用骁悉+达利珠单抗+激素+延迟小剂量他克 莫司者（橙色柱子）肾失功发生率为7.7%，比 他克莫司标准剂量组降低64%
密切监测降脂药物治疗的副作用及其与免疫抑制剂的相互作用。 即使在治疗后血脂达标，也最好定期复查血脂水平。
移植后心血管并发症的危险因素

高血压


高脂血症
糖尿病
移植后糖尿病的发生原因
移植后糖尿病是指移植术前没有糖尿病的病人，在手术后血糖 升高，表现为空腹血糖≥6.1 mmol/L，或口服75g葡萄糖2小时 后血糖≥11.1 mmol/L。 糖尿病是移植的主要并发症之一，主要与使用激素、环孢素A、
长期使用骁悉的肾移植受者（橙色）的肾功能在 移植后12、24、36个月均明显优于在术后1年内 停用骁悉者（紫色）。
Neuberger JM et al.Am J Transplant.2009;327-36. Guba M et al.American Transplant Congress 2008;Abstract 141.
无环孢素
环孢素用药14天后
健康的 肾小球
CNI类药物主要包括环孢素A和他克莫司
已经发生萎缩 的肾小球
English J et al. Transplantation 1987; 44:135
控制高血压、高脂血症和糖尿病 可显著降低移植后慢性肾功能衰竭发生率
高血脂、高血压和高血糖称为“术后三高症”，
移植后高脂血症的防治措施
手术后最好定期检测血脂水平。 选用毒副作用小的免疫抑制药物（如骁悉），尽量减少可导致高脂血 症的皮质激素、CNI类药物的用量。 如果不幸已确诊患有高脂血症，则应采用饮食或/和药物治疗的方法 将血脂调整到正常范围内。
适当的体育锻炼有助于降低您体内的低密度脂蛋白水平。
肥胖 未能有效控制的糖尿病
部分免疫抑制剂
糖皮质激素可以引起高脂血症，激素对血脂的影响与它的用量有关。在
停用激素后，高胆固醇血症可以得到纠正。 他克莫司、环孢素A等钙神经蛋白抑制剂（CNI）是导致肾移植术后血脂 异常的重要原因。减少这类药物的用量可以使血脂情况得以改善。 西罗莫司对肾移植术后血脂的影响较大，可显著增加血中胆固醇和甘油 三酯的水平。
这个血压水平，还可以进一步降低。
移植后高血压的危害 高血压可以引起：
肾脏损害——导致肾功能恶化
脑卒中——导致脑出血或脑梗塞 心脏损害——导致心脏疾病，甚至心功能衰竭 广泛的血管硬化
移植后高血压的发生原因
起始因素 免疫抑制药物（激素、环孢素A、他克莫司） 肾脏疾病 糖尿病 移植前高血压病史 加重因素 高盐饮食 动脉粥样硬化 高胆固醇血症 运动缺乏
注意药物之间的相互作用，抗真菌药、抗病毒 药可显著增加环孢素A的血药浓度，使用时应注
意调整环孢素A的用量。
怎样才能早期发现慢性肾功能减退？
当您的尿液比较浑浊，且伴有不易消失的泡沫时，此时可能已存在 蛋白尿的情况。虽然导致蛋白尿的原因比较复杂，但蛋白尿本身却 可对移植肾造成损伤或加剧移植肾原有病变。 当血肌酐水平呈缓慢进行性升高，即出现所谓的“爬行肌酐”时， 应警惕肾功能可能发生了减退。
高血压 高脂血症 糖尿病

感染 骨质疏松

肝移植受者的烦恼
乙肝复发 恶性肿瘤

慢性肾功能衰竭
无论是肾移植还是肝移植， 慢性肾功能衰竭的发病率均逐年增加
黎磊石主编.中国肾移植手册（第二版）.华夏科学出版社 N Engl J Med 2003;349(10):931-940.
术后慢性肾功能衰竭发生的原因
导致移植后慢性肾功能衰竭的主要原因包括：
CNI类药物（主要指环孢素A和他克莫司）的肾毒性
慢性排斥反应（肾移植）
高血压、高脂血症、高血糖等因素对肾脏的损害 非免疫抑制类肾毒性药物的使用
CNI类药物短期内即可对肾脏造成损害，是术后 发生慢性肾功能衰竭的最主要原因
不同免疫抑制剂对引起心血管疾病 高危因素的影响
骁悉无增 加心血管 疾病风险 的副作用
AZA （硫唑嘌呤）
不良反应 新发糖尿病 血脂异常 高血压
骨密度流失 贫血和白血球减少症
激素
CsA （环孢素）
他克莫司
西罗莫司
骁悉
（）
伤口延迟愈合
腹泻，恶心/呕吐 蛋白尿
GFR降低
GFR：肾小球率过滤 不良反应严重程度： 轻到中度
影响术后长期存活的因素及防治
宁波市李惠利医院肝胆胰外科 吴胜东
移植受者术后长期生存现状如何？
肝移植受者及移植物长期存活状况
OPTN/SRTR 2009年年报：肝移植受者及移植物短期存活率高，长期存活率仍有待提高
肝移植受者存活率 OPTN/SRTR：美国国家器官获取和移植网络／器官移植受者科学登记系统
移植后心血管并发症的危险因素

高血压


高脂血症
糖尿病
移植后血压的理想水平
术后早期的理想血压为160/90 mmHg以下。
之后的理想血压为140/90 mmHg以下。
如果存在心血管疾病，理想血压是130/85mmHg以下。 若同时还有糖尿病或持续性蛋白尿，则建议血压最好控 制在125/75mmHg以下。 老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如果能承受
增加毒副作用小的免疫抑制剂，如骁悉。 调整饮食习惯、控制体重、适度运动。
必要时使用降糖药物。
定期检测血糖和糖化血红蛋白等指标，以了解血糖的控制情况。 预防感染：注意个人卫生和饮食卫生；保持居室通风换气；在接受大 剂量免疫抑制剂治疗期间尽量不要去公共场所；不要忽视皮肤微小伤 口，一定要及时进行消毒处理。 每天用温水洗脚，坚持小腿和足部运动30-60分钟。同时要穿着舒适 的鞋袜，鞋尖要宽大，袜口要松，以免影响血液循环。
是移植后肾失功的危险因素。
日常生活中您要合理饮食和运动，同时留意自身 的身体状况变化。 血糖、血脂、血压一旦出现异常，应在医生的帮 助下进行有效的控制。
在医生指导下用药， 避免非免疫抑制药物对肾脏的损害
抗感染治疗时应注意抗生素的肾毒性。 两性霉素B和万古霉素的肾毒防排斥反应发生，由于免疫系统受
到药物抑制，感染的危险会增加。 由于免疫力低下，对抗生素敏感度不 高，一旦感染很不容易控制。
移植后感染的常见类型
单纯疱疹病毒（HSV1和HSV2）
几乎所有人一生中都会接触到HSV1，它引起嘴唇的疼痛，甚至导致眼部感染。
流感