胆囊息肉护理查房
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一.焦虑、恐惧
【相关因素】与环境陌生，担心手术及手术康复有关；
【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；
【护理措施】
1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境 带来的不适；
2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病 情有所了解；
3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；
2017-08-24
八.营养失调：低于机体需要量 【相关因素】与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关； 【护理目标】积极治疗使患者保持营养平衡，有利于术后恢复； 【护理措施】
1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持；
2）定期监测肝肾功能、血常规；
3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食， 3—5 天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食； 评价：2017-08-05患者肛门排气，已进食。
病史介绍
1
一般情况
姓名：吴光廷
性别： 男
年龄： 63岁
住址：如皋
婚姻：已婚
住院号 :172492
民族： 汉族
供史者：本人 可靠
出身地：江苏如皋 入院日期： 2017-08-23
2
现病史
主诉：体检发现胆囊赘生物 4年。
现病史：患者 4年前体检查彩超发现胆囊息肉，约 12*6大小，无疼痛不适，未予药物治疗，定期复查 彩超监测息肉大小，发现其大小无明显改变，无发 热，无黄疸，无腹痛腹泻，无返酸，无进行性体重 减轻。因担心息肉恶变。今日来院要求手术治疗， 门诊以胆囊息肉收入院。
况。 评价：2017-08-27患者夜眠可。
2017-08-24
六、低效性呼吸形态
【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关；
【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；
【护理措施】
（1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧 6小时；
（2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要 时监测血气分析；
——胆囊息肉
一病区：黄丽云
2017年08月27日
个案护理查房
日期： 2017-08-27 地点：医生办公室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云
查房主题和查房目的
胆囊息肉是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次 个案查房，查房主题是：胆囊息肉术前与术后的护理；希望通过此次学习， 使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方 法，护理计划的书写，熟悉胆囊息肉相关知识，更好为病人提供优质服务。 下面汇报下病人情况及制定的护理计划：
5
病情动态
? 08-23 10:08 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。指导完 成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。
? 08-24 于08:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。11:30返回病 房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵医嘱给予禁食，吸氧，心电 监护，补液预防感染、化痰对症支持处理。
3
体格检查
体格检查： T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分， 130/80 ；
查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。左 锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，腹平坦，腹式呼 吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块。
4
来自百度文库
辅助检查
腹部彩超：胆囊壁毛糙，胆囊壁上见大小约 12*6的 稍高回声，胆总管内径 5，胰脾双肾未及异常。
白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能； 3）感染：观察 发热 切口 、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物； 4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气 评价：2017-08-26患者无腹痛腹胀，体温正常。
2017-08-24
五.睡眠形态紊乱 【相关因素】与环境改变，焦虑、疼痛有关； 【护理目标】采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态； 【护理措施】 1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境； 2）尽量满足病人入睡习惯和方式； 3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪； 4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人； 5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情
（3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀；
（4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽；
评价：2017-08-25患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。
2017- 08-24
七.舒适的改变 【相关因素】与手术创伤有关； 【护理目标】病人主观感觉恢复良好，精力充沛； 【护理措施】
1）帮助病人选择舒适的卧位；
2）及时更换被污染的床单、衣裤等 评价：2017-08-25患者舒适。
2017-08-24
四.潜在并发症 【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症； 【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，
切口无红肿，无主诉不适； 【护理措施】 1）胆瘘：观察生命体征 、腹部症状体征 、主诉； 2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现下降，腹痛，伴面色苍
? 08-25 患者肛门已排气，遵医嘱予停禁食改低脂流质。
? 08-27 患者无腹痛，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，二 便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患者 要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治疗， 给予出院。
? 术前及术后的护理诊断与措施
2017-08-23
4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。
评价：2017-08-24患者已理解并配合。
2017-08-23
二. 知识缺乏 【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识； 【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所了解； 【护理措施】 1）向病人及家属宣教疾病相关知识。
2）告知病人手术必要性及手术相关知识。
3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。 评价：2017-01-14患者了解。
2017-08-24
三.有体液不足的危险 【相关因素】与手术前后需要禁食有关； 【护理目标】患者手术后出入量平衡，无体液不足出现； 【护理措施】 1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量； 2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液； 3)及时评估患者有无口干等主诉。 评价：2017-08-25患者无体液不足的表现。
【相关因素】与环境陌生，担心手术及手术康复有关；
【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；
【护理措施】
1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境 带来的不适；
2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病 情有所了解；
3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；
2017-08-24
八.营养失调：低于机体需要量 【相关因素】与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关； 【护理目标】积极治疗使患者保持营养平衡，有利于术后恢复； 【护理措施】
1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持；
2）定期监测肝肾功能、血常规；
3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食， 3—5 天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食； 评价：2017-08-05患者肛门排气，已进食。
病史介绍
1
一般情况
姓名：吴光廷
性别： 男
年龄： 63岁
住址：如皋
婚姻：已婚
住院号 :172492
民族： 汉族
供史者：本人 可靠
出身地：江苏如皋 入院日期： 2017-08-23
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现病史
主诉：体检发现胆囊赘生物 4年。
现病史：患者 4年前体检查彩超发现胆囊息肉，约 12*6大小，无疼痛不适，未予药物治疗，定期复查 彩超监测息肉大小，发现其大小无明显改变，无发 热，无黄疸，无腹痛腹泻，无返酸，无进行性体重 减轻。因担心息肉恶变。今日来院要求手术治疗， 门诊以胆囊息肉收入院。
况。 评价：2017-08-27患者夜眠可。
2017-08-24
六、低效性呼吸形态
【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关；
【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；
【护理措施】
（1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧 6小时；
（2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要 时监测血气分析；
——胆囊息肉
一病区：黄丽云
2017年08月27日
个案护理查房
日期： 2017-08-27 地点：医生办公室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云
查房主题和查房目的
胆囊息肉是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次 个案查房，查房主题是：胆囊息肉术前与术后的护理；希望通过此次学习， 使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方 法，护理计划的书写，熟悉胆囊息肉相关知识，更好为病人提供优质服务。 下面汇报下病人情况及制定的护理计划：
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病情动态
? 08-23 10:08 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。指导完 成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。
? 08-24 于08:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。11:30返回病 房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵医嘱给予禁食，吸氧，心电 监护，补液预防感染、化痰对症支持处理。
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体格检查
体格检查： T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分， 130/80 ；
查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。左 锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，腹平坦，腹式呼 吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块。
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来自百度文库
辅助检查
腹部彩超：胆囊壁毛糙，胆囊壁上见大小约 12*6的 稍高回声，胆总管内径 5，胰脾双肾未及异常。
白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能； 3）感染：观察 发热 切口 、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物； 4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气 评价：2017-08-26患者无腹痛腹胀，体温正常。
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五.睡眠形态紊乱 【相关因素】与环境改变，焦虑、疼痛有关； 【护理目标】采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态； 【护理措施】 1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境； 2）尽量满足病人入睡习惯和方式； 3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪； 4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人； 5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情
（3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀；
（4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽；
评价：2017-08-25患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。
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七.舒适的改变 【相关因素】与手术创伤有关； 【护理目标】病人主观感觉恢复良好，精力充沛； 【护理措施】
1）帮助病人选择舒适的卧位；
2）及时更换被污染的床单、衣裤等 评价：2017-08-25患者舒适。
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四.潜在并发症 【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症； 【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，
切口无红肿，无主诉不适； 【护理措施】 1）胆瘘：观察生命体征 、腹部症状体征 、主诉； 2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现下降，腹痛，伴面色苍
? 08-25 患者肛门已排气，遵医嘱予停禁食改低脂流质。
? 08-27 患者无腹痛，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，二 便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患者 要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治疗， 给予出院。
? 术前及术后的护理诊断与措施
2017-08-23
4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。
评价：2017-08-24患者已理解并配合。
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二. 知识缺乏 【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识； 【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所了解； 【护理措施】 1）向病人及家属宣教疾病相关知识。
2）告知病人手术必要性及手术相关知识。
3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。 评价：2017-01-14患者了解。
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三.有体液不足的危险 【相关因素】与手术前后需要禁食有关； 【护理目标】患者手术后出入量平衡，无体液不足出现； 【护理措施】 1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量； 2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液； 3)及时评估患者有无口干等主诉。 评价：2017-08-25患者无体液不足的表现。