中心静脉导管纤维蛋白鞘的防治2019版
【2024版】中心静脉导管规范化操作
插管部位
中心静脉临时导管置管术置管部位 右颈内静脉 股静脉 中心静脉长期导管置管术置管部位 首选右侧颈内静脉 其他部位：左侧颈内静脉、颈外静脉
选自《血液净化标准操作规程》
只有颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁 骨下静脉。最好不在有内瘘或准备做内瘘的一 侧使用中心静脉导管。
国家
通路 比例
德国
日本
西班牙
意大利
法国
新西兰
英国
瑞典
比利时
加拿大
美国
动静脉内瘘 移植血管
72
5
69
1
64
5
61
58
2
50
4
37
3
31
9
27
26
4
16
15
插管
23 27 31 39 40 46 60 58 73 70 69
其它 3
2
血管通路的分类
临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动 静脉外瘘、经皮中心静脉插管等。
选自《血液净化标准操作规程》
中心静脉导管的适应症
中心静脉长期导管置管术适应症 肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以
肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路 病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限
纤维蛋白鞘
导管作为异物在血管内，血液流过时，纤维蛋 白沉积在导管周围，从而形成一层包裹在导管在 导管周围的套袖样纤维蛋白鞘。
采取介入套取方法将纤维蛋白鞘取出。其成 功率据报道可达92%---98%但也有报道仅为31%；
取栓失败可通过导丝更换新导管。
中心静脉导管纤维蛋白鞘的组织病理学特点及发生机制的研究进展
中心静脉导管纤维蛋白鞘的组织病理学特点及发生机制的研究进展中心静脉导管纤维蛋白鞘（central venous catheter-relatedfibrin sheath，CVCFS）是中心静脉导管留置后形成的一种纤维蛋白堆积物，其存在可导致导管功能障碍、导管相关血流感染等并发症。
目前，对CVCFS的组织病理学特点及发生机制的研究正在逐渐深入。
CVCFS的组织病理学特点主要包括纤维蛋白堆积、慢性炎性细胞浸润和内皮细胞的增殖。
纤维蛋白堆积是CVCFS的核心特点，它主要由纤维蛋白原和纤维连接蛋白组成，而且这些蛋白质在CVC周围形成一种异物反应，导致血管壁局部炎症反应。
纤维蛋白鞘中还有瘢痕组织，它由纤维细胞、肌纤维母细胞和成纤维细胞等组成。
慢性炎性细胞浸润主要表现为淋巴细胞和巨噬细胞的游走，而内皮细胞的增殖则是CVCFS的另一个显著特征。
CVCFS的发生机制可以从机械、感染和血流动力学等方面来解释。
首先，导管的机械性刺激是导致CVCFS形成的关键因素之一、当导管插入中心静脉后，由于与血管壁的机械接触，导致血管内膜受损并刺激血液凝固系统的活化，进而导致纤维蛋白沉积。
其次，感染也是CVCFS发生的重要因素。
在导管插入后，细菌可以通过导管进入血管，并从导管的表面形成微观结构，最终形成CVCFS。
此外，血流动力学的改变也可以促进CVCFS的形成，如导管的位置和管径，血管壁的剥脱和狭窄等因素都可能导致CVCFS的发生和发展。
近年来，有关CVCFS的研究主要集中在发展新的预防和治疗方法，并探索其发生机制。
例如，一些研究发现抗凝剂、溶栓剂、抗菌剂和纤溶酶等药物可以减轻CVCFS的形成和发展。
此外，一些新型材料也被发现可以减少CVCFS的发生，如具有减少炎症反应和细菌附着的特性的新型涂层。
此外，一些研究也发现肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-8(IL-8)等炎症介质在CVCFS的形成和发展中起着重要的作用，这为探索新的治疗靶点提供了新的线索。
中心静脉长期透析导管周围纤维蛋白鞘套形成伴钙化的诊治分析
蛋白２ ｇ ／ Ｌ ， 诊 断为 “ 功 能 性子 宫 出血 ， 慢 性 肾衰 竭 ” ， 给 予 输 血 等对 症 治 疗 后转 诊 南 京军 区福 州 总医 院 ， 予颈 内静脉 临 时透 析 导管 植 入后 开始 每 周 ２ 次血液 透 析治 疗 。期 间行 前 臂动 静 脉 内瘘 术 ， 因 患者 桡动 脉 内径 过 小 ， 桡 动 脉一 头 静 脉 内瘘 手术 不 成 功 ， 反 复 检 查 患者 双 侧 上肢 头 静 脉 、 贵 要 静脉 不 具 备行 上 臂
但从 中可推知 ， 患者 血 磷 长 期 处 于 较 高 状 态 ，
ｉ Ｐ Ｔ Ｈ ＞２ ５ ０ ０ ｐ ｇ ／ ｍ ｌ 。
内瘘术 ， 于２ ０ ０ ６ 年１ 月将使用 ３ 个月的颈 内静脉临
时透 析 导 管更 换为 Ｑ ｕ ｉ ｎ ｔ ｏ ｎ Ｐ ｅ ｒ ｍ ｃ ｅ Ｔ Ｈ 长 期 透 析导
中 国 血液 狰 化 ２ ０ １ ４ 年 ９月第 １ ３ 卷第９ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｌ Ｉ Ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ Ｐ ｕ ｒ ｉ ｆ ，Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ， ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． ９ ， Ｎ ｏ ． １ ３
・
血管 通 路 ・
中心静脉长期透析导管周 围纤维蛋 白鞘套形成 伴钙化 的诊治分析
王 琰 孙淑清 陈 今 林 日 勇 余 毅
中图分类号 ： Ｒ ３ １ ８ ． １ ６
文献标识码 ： Ａ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ４ ０ ９ １ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ９ ． ０ １ ６
乳腺癌住院患者输液港纤维蛋白鞘形成的危险因素及防治措施
港 纤 维 蛋 白 鞘 形 成 的 发 生 率 约 为 ０．０８％ ~
[]
１３％ ４ ,已经 成 为 影 响 输 液 港 停 止 使 用 的 主 要 原
因.本研究对乳腺 癌 住 院 患 者 输 液 港 纤 维 蛋 白 鞘
形成的危险因素进行分析,以探讨输液港纤维蛋白
鞘形成的防治措施,现将相关结果报告如下.
床推广 [８].
３．
３ 工作坊教学 模 式 有 利 于 开 发 护 士 的 潜 能,培
养人才
通过亲手去 做,亲 自 去 尝 试,发 掘 不 同 的 途 径
用于专题探究,这样的学习不仅丰富了护理人员的
学习渠道,也拓宽了思维.工作坊教学模式不再是
简单的传授知识,更是培养护士的评判思维及创新
思维,在综合处理复杂问题时,不断的去分析问题,
７５
临床护理杂志 ２０２０ 年 ４ 月第 １９ 卷第 ２ 期
将工作坊小组制定的规范和流程图打印张贴,清晰
可见,方便随时学习.此种培训方式更容易让护士
接受,增加了护士对留置针固定流程的执行力和满
意度.由 此 可 见,工 作 坊 教 学 模 式 更 加 新 颖,护 士
参与性强,学习兴趣高,有助于优化流程,更容易临
输液港包括两部分一部分是体内导管以及供穿刺的输液座一部分是体内输液储存空间两者之间是通过导管相连正常情况下导管是通畅的如出现纤维蛋白鞘形成可影响输液通畅性导管表现为阀门式在输液时通过输液冲开纤维蛋白鞘但回抽时纤维蛋白鞘形成闭锁出现回抽困难一旦纤维蛋白鞘形成可引发一系列的严重并发症如????67????临床护理杂志2020年4月第19卷第2期继发感染血栓形成及肺栓塞等367影响输液港的持续使用
多采取植入式静脉输液港方法,以保持静脉输液装
中心静脉导管相关纤维蛋白鞘
中心静脉导管相关纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物。
它起始于导管与静脉壁的接触点，并与静脉壁紧密相联，即使导管拔出也不易被移除。
据报道在首次置管发生管路功能障碍的患者中，由纤维蛋白鞘引起的在置管1周约占L3%,平均跟踪调查98天后约占75%。
纤维蛋白鞘在置管24小时后，在导管和静脉壁接触点开始形成，然后沿管壁延伸，达到管壁全长需要5〜7天的时间。
纤维蛋白鞘可以导致血栓形成、管路功能障碍、继发感染、导管拔除及拔除后肺栓塞等一系列并发症，是危害导管功能，造成管路失功的最主要原因。
【纤维蛋白鞘的组织病理学成分】关于纤维蛋白鞘的组织病理学成分，是一个存在争议的问题。
早在1971年，一篇对55名锁骨下静脉插管患者尸体解剖的研究，首次对纤维蛋白鞘的组织病理学成分进行了报道。
该篇文章认为纤维蛋白鞘的组成成分主要为血液中纤维蛋白的沉积，强调没有内皮化和组织化的证据。
随后有一些相关短期研究支持该观点。
进入19世纪90年代对该问题又有了一系列新的实验研究。
1995年对52只大鼠的研究报道，所有导管的血管内部分表面都有鞘形成，由内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞和大量胶原纤维组成，并证实鞘的内皮细胞存在于鞘的血管管腔侧，并与静脉穿刺点处血管自身的内皮细胞层相连续。
1996年O'FarreII等人对15只大鼠进行硅树脂导管颈静脉插管，分别对置管3天、7天、60天的大鼠进行组织病理学研究，应用HE染色，masson,Strichrome染色及PTAH染色。
发现早期在静脉导管插入点形成红色血栓，其中含有纤维蛋白成分；7天后，血栓开始部分机化；60天后血栓完全机化，成为成熟的鞘，由大量纺锤样成纤维细胞和胶原蛋白组成，不含有纤维蛋白成分,是一种致密的、半透明的纤维结缔组织。
该研究认为，所谓的“纤维蛋白鞘”仅在早期含有纤维蛋白成分，而成熟后不含该成分。
含纤维蛋白的血栓易碎裂，能被溶栓剂溶解，而成熟的鞘是致密的纤维结缔组织，不能被溶栓剂溶解。
中心静脉导管纤维蛋白鞘的组织病理学发生机制研究
中心静脉导管纤维蛋白鞘的组织病理学发生机制研究中心静脉导管纤维蛋白鞘（CVC纤维蛋白鞘）是一种容易形成在中心静脉导管（CVC）周围的纤维蛋白聚集结构。
这种纤维蛋白鞘可能会造成血栓形成、感染、机械性损伤等并发症。
目前，关于CVC纤维蛋白鞘的组织病理学发生机制尚不完全清楚，但已有一些研究提供了一些启示。
CVC纤维蛋白鞘的病理学特点是由纤维蛋白、纤维连接蛋白和细胞外基质组成的结构，其形成主要与机体炎症反应和纤维蛋白沉积有关。
一种可能的发生机制是机体炎症反应。
在CVC插管部位，机体通常会发生局部炎症反应，这是由导管周围组织的机体免疫系统对导管的异常刺激反应所致。
局部炎症反应会导致细胞因子的释放，如肿瘤坏死因子、白介素等，这些细胞因子能够刺激纤维蛋白的合成和释放。
同时，炎症反应还能引起组织坏死和内皮细胞损伤，进一步促进CVC纤维蛋白鞘的形成。
另一种可能的发生机制是CVC周围的纤维蛋白沉积。
纤维蛋白是一种重要的结构蛋白，能够形成纤维状结构并参与血栓形成。
在CVC插管过程中，一些研究显示纤维蛋白会沿着导管表面的微创伤部位聚集，形成纤维蛋白鞘。
这些纤维蛋白着陆的过程可能与导管表面的特殊结构有关。
例如，导管表面可能存在一些结构和化学特性，如微触突、腺样体等，这些特性能够促进纤维蛋白的沉积和聚集。
此外，CVC周围的细胞外基质（ECM）也可能参与CVC纤维蛋白鞘的形成。
ECM是一种由胶原蛋白、纤维连接蛋白等组成的复杂结构，能够提供细胞外的支撑和刺激。
在CVC插管过程中，导管表面的ECM可能会受到损伤，导致ECM的改变和重塑。
这些ECM的改变可能会刺激细胞的黏附和迁移，进一步促进纤维蛋白的沉积和聚集。
总的来说，CVC纤维蛋白鞘的组织病理学发生机制主要涉及机体炎症反应、纤维蛋白沉积和ECM的重塑等多个因素。
研究这些机制有助于深入了解CVC纤维蛋白鞘的形成过程，并为预防和治疗CVC相关并发症提供新的思路和策略。
中心静脉导管纤维蛋白鞘的防治2019版
枸橼酸钠封管
作用机制： 枸橼酸根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合
物易溶于水但不易解离，使血中钙离子减少，凝血过程受到抑制，从而阻止血 液凝固。 优势：
枸橼酸钠进入体内即进入三羧酸循环而被代谢，不会产生全身抗凝作用， 故不会导致出血并发症。 劣势：
若渗漏入血，可导致低钙血症，出现麻木、抽搐等症状，甚至有致心律失 常的潜在风险。
[6] 崔琳琳 叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1)：5-9.
抗生素封管
抗菌素封管液的应用：根据感染的病原学资料选择敏感抗菌素封管。抗菌必须加用抗凝剂封管，血液 透析患者可以每次透析后使用抗菌素封管液，为了保持有效抗菌素浓度，建议不超过48小时。 选择抗菌素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗菌素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度 10-20mg/ml， 氨基甙类与肝素溶液混合比例不恰当出现浑浊，但是，低浓度的庆大霉素（4mg/ml）以及万古霉素 （10mg/ml）可以和高浓度肝素（5000u/ml）混合不出现混浊沉淀，用于封管效果好[47-49]。 万古霉素（10-20mg/ml）和庆大霉素最好选用枸橼酸抗凝剂混合封管 不推荐预防性抗生素封管[55]
患者:1随机分组，一组（n=93)患者每周三次使用滔 罗定/肝素封管，另一组(n=84）在一周最后一次透 析时使用滔罗定/尿激酶封管，一周中的前两次仍然 使用滔罗定/肝素封管。
在滔罗定/尿激酶组中由于各种原因（急性血栓形成 和CRBSI）更换导管的总数显著降低（P＜0.028；）， 且rt-PA的使用频率也低（P＜0.006）。
PICC导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展
PICC导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展曹莉萍;闫伟娜【摘要】综述了经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)导管纤维蛋白鞘形成的机制和堵管后再通方法,为临床上PICC导管纤维蛋白鞘形成后的导管再通提供理论依据和参考.%This article reviewed the mechanism of catheter fibrin sheath formation in the peripherally inserted central catheter(PICC) and the method of recanalization after catheterization,in order to provide a theoretical basis and reference for the catheter recanalization after catheterization of fibrin sheath.【期刊名称】《护理研究》【年(卷),期】2017(031)031【总页数】3页(P3912-3914)【关键词】PICC;纤维蛋白鞘;形成机制;堵管;再通;药物溶解;纤维蛋白鞘剥离【作者】曹莉萍;闫伟娜【作者单位】102218,清华大学附属北京清华长庚医院;102218,清华大学附属北京清华长庚医院【正文语种】中文【中图分类】R472经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是一种由外周静脉置入且导管头端留置于深静脉的插管技术。
因其置管成功率高，留置时间长，使用及维护相对方便，现广泛应用于临床。
但随着PICC应用的增多，其并发症也逐渐凸显出来。
纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物，该膜状物的形成是导致PICC导管失功最常见的原因[1]。
研究证实，所有类别的中心静脉通路装置导管外都有不同程度的纤维蛋白鞘形成[2-3]，并对机体造成各种严重的不良影响，延误治疗。
纤维蛋白鞘致PICC拔管困难的处理对策
纤维蛋白鞘致PICC拔管困难的处理对策范祖燕; 杨运娥; 陈妙霞【期刊名称】《《护理研究》》【年(卷),期】2019(033)023【总页数】2页(P4171-4172)【关键词】经外周静脉置入中心静脉导管; 拔管困难; 纤维蛋白鞘; 碳酸氢钠; 脉冲式冲管; 液状石蜡【作者】范祖燕; 杨运娥; 陈妙霞【作者单位】中山大学附属第三医院广东 510630【正文语种】中文【中图分类】R472经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）因一次置管成功率高，节省时间和人力，操作简单安全，不需要局部麻醉，不限制病人肢体活动，在临床应用越来越广泛[1]。
但是，拔管困难也时有发生。
据报道，拔管困难的发生率为9.8%［2］，造成拔管困难的原因主要包括血管痉挛、静脉炎、感染、血栓形成、导管异位、静脉瓣发炎、纤维蛋白鞘形成［3］。
纤维蛋白鞘引发拔管困难的报道较少［4］。
钟婷等[5]报道了1例纤维蛋白鞘引起拔管困难的病人，经过镇静和介入方法均未成功，最终以静脉切开方式拔除导管。
我院2016年3月—2018年11月5例纤维蛋白鞘致PICC拔管困难病人最终成功拔除导管，避免了手术创伤，现将处理对策报道如下。
1 对象与方法1.1 研究对象 2016年3月—2018年11月我院出现因纤维蛋白鞘引起拔管困难病人5例，其中男4例，女1例；年龄5～83岁，中位年龄43.5岁；留置导管类型：巴德公司生产的三向瓣膜单腔3F型号PICC导管2条，巴德公司生产的三向瓣膜单腔4F型号PICC导管3条；穿刺方法：传统穿刺1例，B超导引穿刺4例；穿刺部位：肘窝下贵要静脉1例，肘窝上贵要静脉2例，肘窝上肱静脉2例；导管留置时间181～363 d，中位时间263 d；Ⅲ级拔管困难3例，Ⅳ级拔管困难2例。
1.2 方法1.2.1 拔管困难分级拔管困难指各种因素导致拔管过程中出现牵拉感或弹性回缩，致使拔管过程不畅，无法拔出。
PICC导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展
PICC导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展随着PICC导管在中心静脉置入术中的广泛应用，导管腔内血液与管壁间的生物反应越来越受到关注。
导管堵塞是常见的并发症，在临床应用中经常出现，严重影响了治疗效果和病人安全。
这篇文章将对PICC导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展进行浅谈。
一、PICC导管纤维蛋白鞘形成机制PICC导管堵塞最主要的原因是导管腔内纤维蛋白鞘形成。
纤维蛋白鞘（Fibrin Sheath）是一种具有一定稳定性的可溶性血浆蛋白聚集体，其主要由纤维素、血浆凝血酶原、血浆原纤维蛋白等聚合物形成，可在导管腔壁、导管孔和导管端等区域形成。
其形成机制主要包括纤维蛋白鞘前导物的附着、蛋白聚集和胶原和纤维蛋白的聚合等三个步骤。
1. 前导物的附着血管内皮细胞表面为血液循环过程中血浆细胞及物质的通路。
PICC导管置管时，输液管道侵入了血管内皮细胞，导致了内皮细胞屏障的破坏，使得细胞所释放的黏附分子（包括明胶、纤维连接蛋白以及纤维蛋白原等）被暴露在导管表面。
在一定的条件下互相结合，形成纤维蛋白膜。
前导物的附着是纤维蛋白鞘形成的首要步骤。
2. 蛋白聚集纤维蛋白的聚集是由于凝血因子（如凝血酶等）与前导物形成的物质聚合，形成纤维蛋白膜。
纤维蛋白的聚集不断增加导致管腔的狭窄，并会加速纤维蛋白的沉淀。
3. 胶原和纤维蛋白的聚合随着纤维蛋白膜的聚积，胶原和纤维蛋白也进入了聚合的阶段。
这个阶段的关键是血小板聚集和血流动力学条件，血小板聚集和血浆中的纤维蛋白和胶原通过固化和沉降形成慢性的、稳定的纤维蛋白鞘。
二、PICC导管堵塞再通方法避免PICC导管发生导管腔内血液与管壁间生物反应是很有必要的，如果已经出现导管堵塞，需要及时采取措施再通导管，为病人提供合适的治疗为重要。
1. 活性溶栓药物与机械清除相比，活性溶栓药物能通过溶解纤维蛋白鞘的形成物质而非只是局限地瓦解其表面。
重点需要注意的是，溶栓过程中活性药物还会作用于已凝固的血小板形成的血栓，需要对病人进行常规的监护和控制。
1例纤维蛋白鞘形成致经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的护理
1例纤维蛋白鞘形成致经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的护理嵇俊红【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2019(023)007【总页数】3页(P127-129)【关键词】PICC;拔管困难;纤维蛋白鞘【作者】嵇俊红【作者单位】江苏省灌南县第一人民医院, 江苏连云港, 222500【正文语种】中文【中图分类】R730.53经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1], 在临床被广泛应用[2]。
PICC留置期间的相关并发症包括血栓、静脉炎等[3-4], 拔管困难又是其中最难处理的并发症之一[5]。
本院护理1例PICC相关纤维蛋白鞘导致的拔管困难，通过正确诊断拔管困难的原因，合理应用药物、置管侧肢体物理疗法以及个性化心理护理, 24 h后顺利拔除PICC, 现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料患者，女，67岁，退休工人，临床诊断为乳腺癌。
于2018年3月2日行化疗, 2018年4月5日在外院由省静脉治疗专科护士在超声引导下经右侧贵要静脉行PICC置管术，查阅患者病历，置前血常规及血凝常规正常，体检见穿刺点位于上臂中间段(穿刺点的选择遵循ZIM穿刺法选择区间原则)[6], 材料为聚氨酯双腔导管(巴德医疗, 5Fr), 送管过程应用腔内心电定位技术(这样可以保证一次送管成功，减少术后并发症)[7], 置管过程顺利，导管置入深度为37 cm, 外露0 cm, 术后行全胸正侧位X片示: 导管尖端位于上腔静脉与右心房交界水平。
患者治疗期间，每周按时维护，无并发症发生。
患者5月转入本院治疗, 7月治疗结束，考虑予以拔出导管。
1.2 拔管经过及结果拔管前评估导管及患者: 应用生理盐水回抽导管抽回血不能，冲管无阻力，患者穿刺手臂无肿胀，臂围较置管前无变化，血常规及血凝常规正常。
2024中心静脉导管堵塞预防及处理(全文)
2024中心静脉导管堵塞预防及处理（全文）中心静脉导管的相关操作应由取得相应资质的专业人员负责，且定期接受专业知识和技能的培训，包括导管堵塞的评估、预防及管理。
N0.1置管部位及方式1根据患者的个体因素、诊疗需求及潜在并发症风险，为患者确定管腔数量、置管部位，以降低形成血栓性堵塞及感染的风险。
2采用超声引导技术置入中心静脉导管，操作人员及配合人员均要接受超声引导置入的核心课程，进行程序化模拟训练。
N0.2冲封管工具及操作1采用预充式导管冲洗器冲管可显著降低导管堵塞的发生率。
2在预防中心静脉导管（不包括透析导管）堵塞方面，生理盐水封管液与含有抗凝剂的封管液效果相当。
3导管冲管液和封管液最小容量原则上应为导管系统内部体积（导管加附加装置）的2倍以上和1.2倍。
4冲洗液量要考虑相关因素，如导管类型、尺寸、患者年龄、基础疾病和输注的药物类型（如血液成分、肠外营养、造影剂和其他黏性溶液等）等，冲洗量至少10ml，甚至更多。
5脉冲式正压冲管时，分10次连续推注，每次间隔0.4s每次1ml溶液，通过短暂的暂停中断可有效清除固体沉积物（如纤维蛋白、药物沉淀等），降低导管堵塞的发生。
N0.3堵塞预防策略1评估患者是否有发生血栓性堵塞的相关风险因素：如年龄＞60岁、恶性肿瘤、糖尿病、化疗、肥胖、血友病和血栓史。
2与其他种类的输液接头相比，使用内部机制为机械阀的正压无针接头可降低导管血栓由者塞的发生率。
3根据接头的类型（正压、恒压、负压），按正确的顺序夹闭导管和分离注射器，防止血液回流到导管头端，引起血栓性堵塞。
4建议在输注开始后24h内更换用千输注血液及血液制品的管路。
5不建议肿瘤患者常规使用华法林、低分子肝素来预防中心静脉通路装置堵塞。
6当输注肠外营养时，应每4-6h冲管1次，防止导管堵塞。
7建议在输注开始后24h内更换用千输注脂肪乳剂的管路。
8患者同时输注2种或多种药物时，护士要识别沉淀风险较高的药物，以降低药物性堵塞的风险，如苯妥英钠、地西洋、万古霉素等。
肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的护理
肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的护理作者：张建蓉来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第03期【摘; 要】目的：探讨中心静脉导管治疗肾病血液透析患者怎样防止形成血栓和纤维鞘的护理措施。
方法：随机将90例实施中心静脉导管置管的肾病血液透析患者分成45例实验组和45例对照组。
针对血栓和纤维鞘形成情况、并发症出现率和护理满意率，对两组进行比较。
结果：两组患者血栓、纤维鞘形成率，观察组24.4%明显低于对照组57.8%（P结论：将预见性护理方法用于肾病血液透析患者，可以避免血栓和纤维鞘的出现，患者并发症出现率大大降低，护理满意度获得提升。
【关键词】肾病血液透析;中心静脉导管;血栓和纤维鞘形成【中图分类号】R473.5 ;;;;;;【文献标识码】B;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）03-0178-01肾病血液透析过程中经常用到中心静脉置管（central venous catheter，CVC）构建血管通路，但目前长期留置CVC会使患者形成血栓和纤维鞘，还会导致感染等症状，严重影响患者治疗[1]，所以需要运用护理方法避免并发症的出现。
本次研究将预见性护理方法用于肾病血液透析患者，应用效果明显，报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取我院2017年3月-2018年5月收治肾病血液透析患者90例，随机分成45例实验组和45例对照组，两组患者都应用CVC置管。
对照组，23例女性，22例男性，年龄跨度为41-74岁，平均透析时间为（15.24±3.14）个月。
实验组，19例女性，26例男性，年龄跨度为42-73岁，平均透析时间为（15.24±3.21）个月。
两组患者一般资料没有统计学差异（P>0.05），可以进行比较。
1.2护理方法对照组患者采取常规护理措施，包括进行导管护理，做好消毒措施，及时处理并发症等。
实验组在对照组基础上，采取预见性护理，主要有以下措施：1.2.1患者透析期间的护理措施患者实施透析前，要对患者置管位置和附近皮肤做好严格消毒处理，并严密观察有没有出血等现象，依据患者自身情况，选择恰当的透析肝素数量。
右颈内静脉双腔中心静脉置管后纤维蛋白鞘形成致拔管困难1例
右颈内静脉双腔中心静脉置管后纤维蛋白鞘形成致拔管困难1例周华丽; 马洪丽; 邱礼平【期刊名称】《《护理研究》》【年(卷),期】2019(033)021【总页数】3页(P3816-3818)【关键词】拔管困难; 中心静脉; 导管插入术; 纤维蛋白鞘; 颈内静脉【作者】周华丽; 马洪丽; 邱礼平【作者单位】四川省肿瘤医院四川 610041【正文语种】中文【中图分类】R472.9中心静脉置管（central venous catheter,CVC）：是指经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管[1]。
中心静脉具有管径粗、血流速度快、血流量大、插入导管较短等特点，在临床应用过程中不受液体输入浓度、pH 值的限制，输入的液体很快被血液稀释，因此不会导致对血管的刺激，血管并发症相对较少，因而广泛应用于不宜外周静脉治疗的病人，在临床病人特别是肿瘤病人中应用广泛，但也存在着静脉炎、血栓形成、导管断裂、相关性感染、拔管困难等问题[2]。
据有关文献报道，经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters,PICC）拔管困难病人发生率为0.05%～9.80%[3-4]，而CVC 拔管困难的报道很少，暂无统计数据。
尽管中心静脉导管拔管困难发生率低，但若处理不当或不及时，很可能会造成导管断裂，损伤血管组织等，严重者甚至还会引起其他无法预测的意外而造成医疗纠纷，故必须引起医护人员的高度重视。
现将我科1 例右颈内双腔中心静脉置管后纤维蛋白鞘形成致拔管困难的护理报告如下。
1 病例介绍病人，女，57 岁，主因“进食后吞咽梗阻伴疼痛4 个月，加重伴呕吐1 个月”收入我院。
入院4 个月前病人进食后出现吞咽梗阻，伴腹痛，不伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便、骨痛等，于外院就诊，效果不佳，病人未重视，入院1 个月前上述症状进行性加重，伴呕吐，为进一步治疗收入我院，外院病理：贲门高级别上皮内瘤，组织结构较为复杂，高度怀疑癌变。
中心静脉导管表面形成的纤维蛋白鞘
中心静脉导管表面形成的纤维蛋白鞘中心静脉导管（CVC、PICC）表面都可以形成纤维蛋白鞘，这是一种由内皮细胞、平滑肌细胞、胶原蛋白及纤维结缔组织组成的膜状物，包裹在导管表面可以导致血栓形成、管路功能障碍、继发感染、与血管壁粘连可致拔管困难，甚至拔管后脱落形成肺栓塞等并发症。
组织病理学成分病理成分由内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞和大量胶原纤维组成。
形成过程静脉穿刺点静脉壁内皮缺失，与导管之间形成血栓，成为血栓桥，逐渐有平滑肌细胞从静脉壁通过血栓桥向导管侧迁移，此外静脉壁内皮细胞也会沿血栓桥爬行至导管表面，逐渐形成了由平滑肌细胞和胶原蛋白为主体，由内皮细胞覆盖表面，沿导管壁向远端生长的鞘。
纤维蛋白鞘是一种致密、半透明的膜状物（图片来自网络）↑发生机制目前主要存在 2 种观点：第 1 种观点认为纤维蛋白鞘是血液中的蛋白沉积于导管表面，继发血栓机化而形成。
第2 种观点认为纤维蛋白鞘的形成是静脉壁中的平滑肌细胞和内皮细胞，对导管成分和相关血栓的一种生物学反应，而不单纯是非细胞成分的沉积和血栓形成。
有研究表明这种鞘仅在早期含有纤维蛋白成分，而成熟后不含该成分。
含纤维蛋白的血栓易碎裂，能被溶栓剂溶解，而成熟的鞘是致密的纤维结缔组织，不能被溶栓剂溶解。
纤维蛋白鞘被认为是一种结构稳定的组织，有学者观察拔管后血管内残留的纤维蛋白鞘，拔管后10个月，鞘仍牢固的附着在静脉壁上。
纤维蛋白鞘包裹在导管表面，而且有可能沿着导管延伸，形成活瓣。
特征性的表现就是，从导管推注时是通畅的，而回吸时活瓣被负压吸引堵塞导管头端，导致回抽不畅，致使导管功能障碍。
它起始于导管与静脉壁的接触点，并与静脉壁紧密相联。
PICC导管纤维蛋白鞘，可见与静脉壁相连的“带”状物↑超声监测纤维蛋白鞘松解并拔管↑本视频由河南省濮阳市油田总医院超声科张汉涛医生提供。
中心静脉导管周围纤维蛋白鞘的形成原因与护理
中心静脉导管周围纤维蛋白鞘的形成原因与护理摘要】血液透析用中心静脉导管，其周围均有纤维蛋白鞘的形成。
纤维蛋白鞘是有平滑肌细胞、红细胞、血栓、内皮细胞及胶原蛋白组成[1]。
而这种膜状物的出现是导致静脉狭窄，继而导管功能障碍的重要因素。
了解纤维蛋白鞘的形成原因，增强导管护理的相关知识，以维护与延长导管使用寿命。
【关键词】中心静脉导管；纤维蛋白鞘；形成原因；护理【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）19-0354-02中心静脉导管（tunneled central venous catheters, TCCs）是继自体动静脉内瘘最常用的血管通路，良好的血管通路是患者进行血液透析的保障。
随着透析技术的提高，医保的改革，我国血液透析的病人日趋增长。
其中患者因自身血管条件差，心功能差，内瘘未成熟或多次失败，病情需要立即开始血液透析治疗而选择中心静脉导管作为血管通路[2]。
研究表明：在使用TCCs的患者中，导管内都有纤维蛋白鞘形成[3-4]，是造成导管失功的主要原因，故引起业内人士的关注。
本文通过对相关文献的回顾，对中心静脉导管纤维蛋白鞘的管理提供依据。
1.纤维蛋白鞘的认识早在20世纪中期就有关于这种表面物质的报道，1964年首次对这种膜状物进行了描述[5]目前被广泛认可的命名为纤维蛋白鞘。
纤维蛋白鞘是有细胞成分与非细胞成分组成的膜状物，它起始于导管的头端，在置管24h后开始形成，延导管壁延伸，达到管壁全长约需要5～7天的时间，与静脉壁紧密相联，即使导管拔出也不易被移出。
2.纤维蛋白鞘的组织病理学1971年，1篇对55名锁骨下静脉插管的患者尸体解剖的研究，首次对纤维蛋白鞘的组织病理学成分进行了报道。
该篇认为纤维蛋白鞘主要是血液中纤维蛋白沉积而成。
1996年Farrell等人对15只大鼠进行颈静脉插管的研究，表明早期形成的血栓中含有纤维蛋白成分，7天后血栓机化，形成一种致密的半透明的纤维结缔组织，即纤维蛋白鞘，而这种致密的结缔组织不易被溶栓剂溶解。
2024成人中心静脉导管堵塞风险评估及预防
2024成人中心静脉导管堵塞风险评估及预防中心静脉导管在临床治疗中被广泛应用，为患者提供了重要的治疗通道。
然而，导管堵塞这一问题却给患者的治疗带来了困扰，甚至可能影响治疗效果。
因此，对成人中心静脉导管堵塞的风险进行评估，并采取有效的预防措施至关重要。
一、中心静脉导管堵塞的原因1、血栓形成血液在导管内凝固形成血栓是导致导管堵塞的常见原因之一。
这可能与患者的血液高凝状态、导管留置时间过长、输注的药物性质等因素有关。
2、纤维蛋白鞘形成导管表面会逐渐形成一层纤维蛋白鞘，这层鞘会阻碍液体的流动，导致导管堵塞。
3、药物沉淀某些药物在输注过程中可能会发生沉淀，如脂肪乳、甘露醇等，从而堵塞导管。
4、导管异位或扭曲导管在体内的位置不当、异位或扭曲，会影响血液和药液的正常流动，增加堵塞的风险。
5、护理不当包括冲管和封管操作不规范、未及时更换敷料等，都可能导致导管堵塞。
二、风险评估指标1、患者因素评估患者的基础疾病，如恶性肿瘤、自身免疫性疾病、长期卧床等，这些情况可能导致血液高凝状态。
同时，患者的年龄、性别、体重等也会对导管堵塞的风险产生一定影响。
2、导管因素导管的材质、管径、长度以及留置时间等都是需要考虑的因素。
一般来说，管径较小、留置时间较长的导管更容易发生堵塞。
3、治疗因素输注的药物种类、药物浓度、输液速度等也与导管堵塞的风险相关。
例如，输注高浓度、刺激性强的药物时，堵塞的风险相对较高。
4、护理因素观察护理人员的操作技能，如冲管和封管的方法是否正确，是否严格遵循无菌操作原则等。
三、风险评估方法1、临床观察密切观察患者的症状和体征，如输液速度减慢、回抽无血、穿刺部位红肿等，这些都可能提示导管堵塞的风险增加。
2、影像学检查通过超声、X 射线等影像学检查手段，可以直观地了解导管的位置和形态，判断是否存在异位、扭曲等情况。
3、实验室检查检测患者的凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等，评估血液的凝固状态。
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纤维蛋白鞘的形成过程
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[5] Xiang DZ, Verbeken EK, Van Lommel ATL, et al. Compositionand formation of the sleeve enveloping a central venouscatheter[J]. J Vasc Surg, 1998, 28: 260-261.
肝素 尿激酶 枸橼酸 rt-PA 抗生素封管 其他封管液
中心静脉导管常用封管液
[6] 崔琳琳 叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1)：5-9.
肝素封管
国际上文献报道对于肝素封管的浓度差别较大 建议使用肝素浓度10mg/ml的普通肝素溶液或者
若渗漏入血，可导致低钙血症，出现麻木、抽搐等症状，甚至有致心律失 常的潜在风险。
[6] 崔琳琳 叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1)：5-9.
中心静脉导管纤维蛋白鞘的防治
什么是纤维蛋白鞘？
纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细 胞成分和非细胞成分组成的膜状物。它起始于导管 与静脉壁的接触点，并与静脉壁紧密相联，即使导 管拔出也不易被移除。纤维蛋白鞘在置管24h后， 在导管和静脉壁接触点开始形成，然后沿管壁延伸， 达到管壁全长约需要5～7天的时间。
[3] Wong JK, Sadler DJ, McCarthy M, et al. Analysis of earlyfailure of tunneled hemodialysis catheters[J]. Am JRoentgenol, 2002,179:357-363.
[4] Alomari AI, Falk A. The natural history of tunneledhemodialysis catheters removed or exchanged: A singleinstitutionexperience[J]. J Vasc Interv Radiol, 2007,
rt-PA封管
作用机制： 可激活纤溶酶原转化为纤溶酶的糖蛋白，其纤维蛋白亲和性高，在循环系
统中只有与其纤维蛋白结合后才表现出活性，激活后可诱导纤溶酶原转化为纤 溶酶，溶解血块。 优势：
对整个凝血系统各组分的系统性作用轻微，因而不会出现出血倾向。 劣势：
封管的费用较高，国内仅用于脑梗、心梗急救溶栓。
1000u-1250u 低分子肝素封管 过高浓度的肝素容易导致出血、血小板减少和生
物膜形成可能 但少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，
甚至50mg/ml肝素原液
参考文献：中国血液透析用血管通路专家共识第二版
肝素封管
作用机制： 主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合而增强其对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅳ、X、Ⅺ、
[1] Hoshal VL, Ause RG, Hoskins PA. Fibrin sleeve formationon indwelling subclavian central venous catheters[J].Arch Surg, 1971,102:353-358.
[2] Xiang DZ, Verbeken EK, Van Lommel ATL, et al. Compositionand formation of the sleeve enveloping venouscatheter[J]. J Vasc Surg, 1998, 28: 260-261.
Ⅻ的抑制作用，从而起到灭活凝血酶、凝血因子Xa、Ⅺa、Ⅻa的作用。 优势：
价格低廉、半衰期短、监测方便和鱼精蛋白可以中和。 劣势：
过敏性休克、肝素诱导血小板减少症、抗肝素抗体、骨质疏松、脂肪代谢 紊乱等不良事件。
[6] 崔琳琳 叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1)：5-9.
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纤维蛋白鞘有什么危害？
纤维蛋白鞘可以导致血栓形成、管路功能障碍、 继发感染、导管拔除及拔除后肺栓塞等一系列并发 症，是危害导管功能，造成管路失功的最主要原因。 据报道在首次置管发生管路功能障碍的患者中，由 纤维蛋白鞘引起的在置管1 周约占1.3%，平均跟踪 调查98 天后约占75%。
尿激酶封管
作用机制： 作用于内源性纤维蛋白溶解系统，促进纤溶酶原转化为纤溶酶，降解纤维
蛋白，同时抗血小板凝集，防止血栓形成。 优势：
价格低廉、半衰期短、对于新鲜的血栓溶栓效果好，常用于中心静脉导管 栓塞治疗。 劣势：
尿激酶是一种溶栓剂，对于已经形成的纤维蛋白鞘作用不大。
[6] 崔琳琳 叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1)：5-9.
纤维蛋白鞘的形成基础
目前国内外对纤维蛋白鞘的形成机制还没有定论，但普遍认为与导管相 关血栓形成有关。
血栓形成有3 个必要因素： 血管内皮损伤 血流瘀滞 机体高凝状态
纤维蛋白鞘的形成过程
对于纤维蛋白鞘的形成过程，国内外尚无定论，存在两种观点
第二种观点 导管相关纤维蛋白鞘的形成是静 脉壁对导管成分和相关血栓的一 种生物反应，强调静脉壁对损伤 及异物刺激的反应
[6] 崔琳琳 叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1)：5-9.
枸橼酸钠封管
作用机制： 枸橼酸根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合
物易溶于水但不易解离，使血中钙离子少，凝血过程受到抑制，从而阻止血 液凝固。 优势：
枸橼酸钠进入体内即进入三羧酸循环而被代谢，不会产生全身抗凝作用， 故不会导致出血并发症。 劣势：
临床线索： 透析血流量低于200ml/min，透析静脉压升高，
甚至出现单向机械活瓣现象，生理盐水可顺利推入 导管，但是血不能顺利从导管抽出。透析过程中在 排除管路扭曲等因素下静脉压升高报警超过两次。 血管超声：
鉴别纤维鞘或其他类型血栓上特异性较差。 血管造影：
多需要拔管，只能诊断晚期形成较完整的鞘。