胰肠吻合方式课件
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胰肠吻合方式
切除手术示例
回顾
1898年Codivilla第一次对胰腺头部病变行了真正 意义上胰十二指肠切除术 包括十二指肠、胰头和幽门的切除 胆总管在胰腺上缘结扎 同时行胆囊空肠吻合及胃空肠Roux-en-Y吻合术 病人活了21天
回顾
回顾
1909年Kausch行首例成功的胰十二指肠切除术 手术分为二期 一期行胆囊空肠吻合 二期6周后行切除术 胃空肠吻合,用十二指肠的第三段和胰腺残端吻合。
捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当 易引起严重胰瘘
捆绑式吻合法
优点：
浆膜面没有针眼，空肠浆肌鞘与胰腺表面紧贴
再加上捆绑，有效的预防了肠内积液渗出。 其报道的胰漏发生率为0。 ,
缺点
如遇胰腺残端过大时，则套入困难。 捆绑的松紧度不易把握，一旦捆绑处发生坏死将 导致严重胰漏。
由空肠浆膜而不是粘膜覆盖胰腺断端表面，起到保护 创面的作用。
缺点：
胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔，导致断端 引流胰液的潴留，严重者可导致术后吻合口裂开 对于胰管细小而壁薄的病例，胰管粘膜吻合操作困难。
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
RCT 研究发现，动物模型：胰肠端侧粘 膜吻合在长期吻合口通畅等方面优于套 入式吻合。
患者的胰漏发生率、死亡率、各种并发 症发生率等无差别. 目前，对于胰腺纤维 化、胰管扩张较明显的病例，更多的作 者建议采用这一吻合方式。
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
技术关键：
避免过密集的缝合影响胰腺断端的 血供； 尽量将胰腺断端表面于空肠壁紧密 的贴紧而不留死腔
并尽可能的覆盖断端表面。
术后胰漏（pancreatic fistula ，PF)
定义 目前临床使用的定义：术后3d胰肠吻合口后引流 量≥50ml/d; 引流液测淀粉酶超过血清值3倍。 国际研究组定义：Output via an operatively placed drain of any measurable volume of drain fluid on or after postoperative day 3, with an amylase content greater than 3 times the upper normal serum value.
套入式吻合法的改良
Jan M等采用了一种新的褥式缝合的技术，以
4-0PDS缝线U型褥式缝合穿透胰腺断端全层，行端侧套 入吻合。
套入式吻合法的改良 两者的并发症发生率，包括胰漏发生率， 没有显著的差别。
这种缝合方法可能有效的避免了缝线的剪 切力对脆弱胰腺组织的破坏。 有利于年轻外科医师的培训
回顾
Whipple,Parsons和Mullins在1935年划时代报
道80例壶腹部癌的治疗
一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻
合,同时结扎、切断胆总管
二期手术4周后进行，包括十二指肠切除，胰头
和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后
放置引流
源自文库
回顾
（1 9 3 5） Wh i p p l e ： 主胰管闭合，缝扎残端
现代观念
优点：主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管； 操作相对简单而容易推广。
缺点：容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局 部的缺血；端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨 缺血.
当胰腺断端体积过大而套入困难。
套入式吻合法
吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力，使得 缝线能轻易断裂小胰管而造成胰漏。 多数观点：在胰腺质地硬、胰管细的病人中，端 端套入式吻合更为安全 Bartoli FG总结了2644例行胰肠吻合的病例，其 中胰漏发生率在慢性胰腺炎为5％，在胰腺癌为 12%，壶腹癌为15%，胆管癌则为33％。
胃空肠端侧吻合
即现在称之为Child法
回顾
1953年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切 除术 1973年，Fortner报告采用区域性胰腺切除术，治 疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复 发的病例 1978 年，由 Traverso 和 Longmire 首先报告 2 例保 留幽门的胰头十二指肠切除术
捆绑式吻合法
理论依据： 有针眼就会有漏？！
理论上，吻合口潜在的间隙过大（包括针
距间隙和线周间隙）是一个导致胰漏的重 要因素，可发生在两针之间的胰漏和针眼 渗漏。
捆绑式吻合法
将空肠断端翻起3cm并破 坏其粘膜；套入胰腺断端， 行空肠粘膜和胰腺被膜的 单层缝合； 翻转空肠后，在距离空肠 切缘1cm处，以2－0 Vicryl缝线环绕结扎吻合口
World J. Surg. 29, 1111–1119 (2005)
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
行端侧胰管与空肠粘膜的吻合，再缝合胰腺 断端被膜和空肠浆肌层
胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩 张的胰管进行吻合困难
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
优点：
由于粘膜对粘膜的吻合，吻合口愈合较快。
胰腺断面的覆盖和保护
如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏
如何消除潜在的吻合口间隙
针对这些问题的不同解决方案，衍生出不下 50余种吻合方式。
套入式吻合法
将胰腺断端（游离2厘米左右）完全套入空肠腔，胰 腺被膜与肠管浆肌层缝合2层 。
套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛 的吻合方式
套入式吻合法
Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13.
影响胰漏发生的因素
与手术相关的三个重要因素： 吻合技术、 胰腺断端的质地 胰管直径
World J. Surg. 26, 99–104, 2002.
胰肠吻合存在着这样几个核心问题
“套入”还是“胰管对粘膜”
“端端吻合”还是“端侧吻合”
1881-1963, Columbia University in New York City
理由：吻合后胰酶会被肠液 激活， 并且即使没有胰液人 也能生存， 而即使实行胰肠 吻合， 胰管迟早会被堵塞。
胰漏：＞50%
1944年Child 手术
将空肠断端上提和胰腺断端吻 合 胆总管空肠端侧吻合
切除手术示例
回顾
1898年Codivilla第一次对胰腺头部病变行了真正 意义上胰十二指肠切除术 包括十二指肠、胰头和幽门的切除 胆总管在胰腺上缘结扎 同时行胆囊空肠吻合及胃空肠Roux-en-Y吻合术 病人活了21天
回顾
回顾
1909年Kausch行首例成功的胰十二指肠切除术 手术分为二期 一期行胆囊空肠吻合 二期6周后行切除术 胃空肠吻合,用十二指肠的第三段和胰腺残端吻合。
捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当 易引起严重胰瘘
捆绑式吻合法
优点：
浆膜面没有针眼，空肠浆肌鞘与胰腺表面紧贴
再加上捆绑，有效的预防了肠内积液渗出。 其报道的胰漏发生率为0。 ,
缺点
如遇胰腺残端过大时，则套入困难。 捆绑的松紧度不易把握，一旦捆绑处发生坏死将 导致严重胰漏。
由空肠浆膜而不是粘膜覆盖胰腺断端表面，起到保护 创面的作用。
缺点：
胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔，导致断端 引流胰液的潴留，严重者可导致术后吻合口裂开 对于胰管细小而壁薄的病例，胰管粘膜吻合操作困难。
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
RCT 研究发现，动物模型：胰肠端侧粘 膜吻合在长期吻合口通畅等方面优于套 入式吻合。
患者的胰漏发生率、死亡率、各种并发 症发生率等无差别. 目前，对于胰腺纤维 化、胰管扩张较明显的病例，更多的作 者建议采用这一吻合方式。
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
技术关键：
避免过密集的缝合影响胰腺断端的 血供； 尽量将胰腺断端表面于空肠壁紧密 的贴紧而不留死腔
并尽可能的覆盖断端表面。
术后胰漏（pancreatic fistula ，PF)
定义 目前临床使用的定义：术后3d胰肠吻合口后引流 量≥50ml/d; 引流液测淀粉酶超过血清值3倍。 国际研究组定义：Output via an operatively placed drain of any measurable volume of drain fluid on or after postoperative day 3, with an amylase content greater than 3 times the upper normal serum value.
套入式吻合法的改良
Jan M等采用了一种新的褥式缝合的技术，以
4-0PDS缝线U型褥式缝合穿透胰腺断端全层，行端侧套 入吻合。
套入式吻合法的改良 两者的并发症发生率，包括胰漏发生率， 没有显著的差别。
这种缝合方法可能有效的避免了缝线的剪 切力对脆弱胰腺组织的破坏。 有利于年轻外科医师的培训
回顾
Whipple,Parsons和Mullins在1935年划时代报
道80例壶腹部癌的治疗
一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻
合,同时结扎、切断胆总管
二期手术4周后进行，包括十二指肠切除，胰头
和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后
放置引流
源自文库
回顾
（1 9 3 5） Wh i p p l e ： 主胰管闭合，缝扎残端
现代观念
优点：主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管； 操作相对简单而容易推广。
缺点：容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局 部的缺血；端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨 缺血.
当胰腺断端体积过大而套入困难。
套入式吻合法
吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力，使得 缝线能轻易断裂小胰管而造成胰漏。 多数观点：在胰腺质地硬、胰管细的病人中，端 端套入式吻合更为安全 Bartoli FG总结了2644例行胰肠吻合的病例，其 中胰漏发生率在慢性胰腺炎为5％，在胰腺癌为 12%，壶腹癌为15%，胆管癌则为33％。
胃空肠端侧吻合
即现在称之为Child法
回顾
1953年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切 除术 1973年，Fortner报告采用区域性胰腺切除术，治 疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复 发的病例 1978 年，由 Traverso 和 Longmire 首先报告 2 例保 留幽门的胰头十二指肠切除术
捆绑式吻合法
理论依据： 有针眼就会有漏？！
理论上，吻合口潜在的间隙过大（包括针
距间隙和线周间隙）是一个导致胰漏的重 要因素，可发生在两针之间的胰漏和针眼 渗漏。
捆绑式吻合法
将空肠断端翻起3cm并破 坏其粘膜；套入胰腺断端， 行空肠粘膜和胰腺被膜的 单层缝合； 翻转空肠后，在距离空肠 切缘1cm处，以2－0 Vicryl缝线环绕结扎吻合口
World J. Surg. 29, 1111–1119 (2005)
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
行端侧胰管与空肠粘膜的吻合，再缝合胰腺 断端被膜和空肠浆肌层
胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩 张的胰管进行吻合困难
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
优点：
由于粘膜对粘膜的吻合，吻合口愈合较快。
胰腺断面的覆盖和保护
如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏
如何消除潜在的吻合口间隙
针对这些问题的不同解决方案，衍生出不下 50余种吻合方式。
套入式吻合法
将胰腺断端（游离2厘米左右）完全套入空肠腔，胰 腺被膜与肠管浆肌层缝合2层 。
套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛 的吻合方式
套入式吻合法
Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13.
影响胰漏发生的因素
与手术相关的三个重要因素： 吻合技术、 胰腺断端的质地 胰管直径
World J. Surg. 26, 99–104, 2002.
胰肠吻合存在着这样几个核心问题
“套入”还是“胰管对粘膜”
“端端吻合”还是“端侧吻合”
1881-1963, Columbia University in New York City
理由：吻合后胰酶会被肠液 激活， 并且即使没有胰液人 也能生存， 而即使实行胰肠 吻合， 胰管迟早会被堵塞。
胰漏：＞50%
1944年Child 手术
将空肠断端上提和胰腺断端吻 合 胆总管空肠端侧吻合