护理文书鱼骨图分析法共24页
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鱼骨图(护理)
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
护理文书鱼骨图分析法
2019/5/14
结
更小原因
果
支干
小原因
支干
要因
要因
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/14
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
护原士因认之知四
团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要 解决的问题，并就此达成一致意见。
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
护理鱼骨头分析法
xx医院 2016年6月12日
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图的应用案例
结
更小原因
果
支干
小原因
支干
要因
要因
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/14
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
护原士因认之知四
团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要 解决的问题，并就此达成一致意见。
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
护理鱼骨头分析法
xx医院 2016年6月12日
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图的应用案例
护理文书鱼骨图分析法
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
年龄漏岁 体温单漏页码 转入病人漏血压、体重 体温、脉搏未连接
发烧病人漏复试或降温符号
已取消医嘱仍签字
医嘱护士漏签字
血压体重写错行
已回的特殊检查仍用铅笔标注
呼吸写错行或漏写
医生漏签字 医生重打医嘱太多
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干
要因
结果
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
护理文书鱼骨图分析法共26页文档
护理文书鱼骨图分析法
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
鱼骨图(护理)最新版课件
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
2022/1/11
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
人 医
病人风险意识淡薄 患者身上管道多
重病人检查前未电话联系
未告知风险
风险意识淡薄
技
检
查
途
路途远
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
2022/1/11
管理
排班不合理
药品
查对不严格
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
2022/1/11
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未
结
宣教
束
方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
【优秀文档】护理文书鱼骨图分析法PPT资料
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
❖ BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
是问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的 或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
支干
支干
不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因；
以有团无主队 其努他干力任，何聚补集充并和攻改克变复可杂以难更题好；？
未严格执行身份识别制度
中原因
结果
发烧病人漏复试或降温符号
「现制地度 现执物行前不要好围绕→事流实支程系干不统严的格整」理要因。
护理文书鱼骨图分析法
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
第一部分：定义、用法
鱼骨图分析方法定义
❖ 1953年， 管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因 （影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
❖ BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
是问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的 或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
支干
支干
不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因；
以有团无主队 其努他干力任，何聚补集充并和攻改克变复可杂以难更题好；？
未严格执行身份识别制度
中原因
结果
发烧病人漏复试或降温符号
「现制地度 现执物行前不要好围绕→事流实支程系干不统严的格整」理要因。
护理文书鱼骨图分析法
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
第一部分：定义、用法
鱼骨图分析方法定义
❖ 1953年， 管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因 （影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
护理文书鱼骨图分析法
护理文书的书写规范
• 书写要求：护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医 学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
• 书写格式：护理文书的书写格式应当符合医院和科室的相关规定，包括纸张大 小、页边距、字体、字号、行距等。
• 签名要求：护理文书的签名应当清晰可辨，包括签名者姓名、职务或职称、签 名时间等，签名应当使用黑色或蓝黑色墨水笔。
可进一步拓展应用领 域
本研究仅将鱼骨图分析法应用于 护理文书的分析中，未来研究可 以进一步拓展其应用领域，如护 理教育、护理管理等，为护理工 作提供更加全面和有效的支持。
THANK YOU
研究不足与展望
研究样本量较小
本研究仅选取了部分护理文书进 行分析，样本量较小，可能存在 一定的偶然性和误差。未来研究 可以扩大样本量，进一步验证鱼 骨图分析法在护理文书中的应用 效果。
缺乏长期跟踪研究
本研究仅对护理文书进行了短期 的分析和改进，未进行长期跟踪 研究，无法评估鱼骨图分析法的 长期效果。未来研究可以对护理 文书进行长期跟踪研究，进一步 探讨鱼骨图分析法的应用前景。
原理
将问题或目标放在鱼头的位置，然后分析产生问题的原因 或实现目标的条件，并将它们按照相互关联性整理成层次 分明、条理清晰的图形。
应用
鱼骨图分析法在护理文书分析中可以帮助护理人员系统地 分析护理文书中存在的问题，找出根本原因，并制定相应 的改进措施。
02
护理文书概述
护理文书的定义和作用
定义
护理文书是医疗护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士在观察、评估、判断患者问题，以及 解决患者问题过程中记录的过程、结果和患者病情变化的动态资料。
素，提出改进措施并跟踪效果。