寄生虫病例及答案

案例一

患者男，60 岁，农民。因解暗红色血便 3 d，晕厥1 次，于2012年10月1日入院。入院前3d患者无诱因下解暗红色血便，每日量＞600mL;无呕血、腹痛，伴头晕、出汗。2d前晕厥1次，就诊于当地县医院予输血、止血等治疗，因效果不佳转入我院。否认既往有内外科疾患史，平素体力可，从事田间劳动。入院查体: T36.8 ℃，P 104 次/min ，BP 100/65 mm-Hg；神志清，重度贫血貌；无皮疹，巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大; 心肺听诊无异常。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃。血常规: RBC1.6×1012/ L，Hb 41 g / L，WBC 5.5 ×109/ L，N 0.76，L 0.12，E 0.03，血小板计数 60×109/ L。大便常规 + 潜血: 褐红色，RBC + /Hp，潜血4 + 。尿常规、肾功能电解质、凝血象正常。肝功能：白蛋白19.8 g/L，余正常。入院诊断: 下消化道出血，失血性休克。予以输血、补液及垂体后叶素、血凝酶等药物止血治疗，患者虽出血量减少，但仍每日有暗红血便2～3 次，约200mL/d。入院3d 后，肠镜检查未见器质性疾患; 4d 后胃镜检查示，十二指肠球部及降部见数条长约1cm 大小的线样寄生虫，活检报告为美洲钩虫。胃镜检查后，多次粪便找虫卵、饱和盐水漂浮法找虫卵均阴性。修正诊断:钩虫病并发消化道大出血。予以阿苯达唑片400mg顿服，患者出血停止，大便转黄。出院后个1个月，复查血常规、大便及潜血均正常。

讨论: 钩虫可分为十二指肠钩虫和美洲钩虫。钩虫病主要通过皮肤接触感染，也可经口感染。钩虫病临床主要表现要是贫血、营养不良、胃肠功能不全。钩虫病导致贫血多为慢性失血所致。钩虫口囊咬附在患者的肠壁上，经常更换吸附部位; 且吸食血液同时分泌抗凝物质，引起黏膜伤口渗血，甚至大出血。钩虫病引起消化道大出血少见，但若是钩虫病感染严重，也可表现为消化道大出血。钩虫病并发消化道大出血因无特异性症状、体征，临床上常被误诊。

针对本例，我们有以下体会: ①对于无明确出血诱因、溃疡等基础病的农村患者，突发消化道大出血时，除考虑溃疡、肿瘤等常见病因外，临床医师应详细询问病史，考虑到钩虫病并发的消化道大出血可能。应反复大便检查，以免误诊; 必要时，高危患者亦可考虑诊断性治疗。②钩虫多寄生于小肠，胃镜能检查到十二指肠降部近段，对于吸附在十二指肠球部及降部的钩虫检出有帮助。胃镜下虫体常发现在十二指肠乳头附近，虫体较多时球部甚至结肠亦可见到。对于高度怀疑钩虫感染者，而多次粪检阴性者，胃镜检查是诊断十二指肠钩虫的有效手段。③钩虫病所致消化道出血，单纯的止血、输血、扩容等治疗可能效果不佳，须驱虫治疗。一旦确诊为钩虫，驱虫治疗后出血可以较快停止。

案例二

患者，男，39岁，住院号44136。患者1年前在无明显诱因下出现大便次数增多，每天十余次，便中带血，下腹部阵发性隐痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，当地医院诊治无效，转入本院。入院经结肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎”，给保守治疗后症状缓，出院后长期服用思密达、奥沙拉嗪片、地塞米松、强的松等，期间偶有下腹部隐痛，便中带血。5d前患者再次出现便中带血，量较多，大便20~30次/d，下腹部阵发性隐痛不适，伴头晕乏力，无发热，无恶心呕吐，再次门诊拟“溃疡性结肠炎”收住入院。

实验室检查:HIV阴性，肝功能正常，血常规，

Hb76g/L，WBC9.6×109，N0.861，L0.111，M0.028，HCT23.8%，PLT49@109/L，嗜酸性粒细胞计数0，IgE638.53IU/ml。小便正常。大便常规青褐色，烂稀便，OB+++，涂片镜检脓球+++，红细胞+++，镜下可见大量运动活跃的线虫，未检到虫卵。10月17日上午，从患者痰中直接涂片检到运动活跃的线虫。胸片未见明显异常，B超提示肝区光点增粗，余无殊。治疗经过：经输血，输液，抗炎等对症治疗后，随即顿服阿苯达唑(肠虫清)2片(400mg)治疗，腹泻症状有所缓解，次数降至1~2次/d，但不久又复发，次数增至4~5次/d。患者于10月17日下午因故自动离院。10月21日，作者一行去患者家中随访，发现患者卧床不起，极度消瘦，继续服用肠虫清2片3次/d，大便次数3~4次/ d，随即采集血液、小便及痰标本，未检到虫体。患者已于10月29日死亡。未能尸检。

2虫体鉴定

虫体显微测定长为(280±10)nm，宽(13±0.5)nm，咽长(90±2)nm。碘染色可见双球状咽管，末端尖细且短，生殖原基可见，口囊较短。将大便用试管滤纸培养法培养，第3d涂片镜检发现蜕皮现象，双球状咽管消失，虫体末端见有分叉。具此，鉴定为粪类圆线虫第一期幼虫杆状蚴。

3数量测定：

用天平称取1g粪便置于试管中，加生理盐水至5.0ml处，充分混匀，用微量加样器吸取50ul制成片，在尿沉渣D-iasys系统计数。重复10次，测得平均数量1426条。相当于1g粪便虫体数为142600条。

4讨论

粪类圆线虫主要分布于热带和亚热带，温带亦常见，其分布情况与钩虫相近，具有一定的地方性，常伴发于各种慢性病及长期应用抗生素、激素、免疫抑制及抗酸药物的患者，感染率一般为0.03%~2.0%，该虫轻度感染时可无症状，一般常见症状为腹痛及腹泻。本例1年前曾出现重度腹泻，治疗缓解后至再次入院，腹泻、下腹隐痛等症状时有发生，可能早已有粪类圆线虫感染，加上长期使用激素，以致营养不良，重度贫血，机体抵抗力下降，最终因条件限制而致死，值得引起临床重视。患者确诊后停用激素，口服阿苯达唑，400mg/d顿服，腹泻次数明显减少，离院后增至400mg3次/ d，腹泻次数反而增多，可能该虫已对阿苯达唑产生抗药性。剂量与疗程的不规范是虫体产生抗药性的原因。因此，本病确诊后还需注意耐药性趋势。嗜酸性粒细胞减少及溃疡性结肠炎是否与该虫感染有关，值得注意。患者确诊前曾用大量激素等药物应为重度感染的重要原因。

案例三

患者，男，51岁，江苏靖江市人。因高热3周于2012年6月23日入院。患者于患病前曾去非洲务工１个月，回家7ｄ后发病。入院时体温39.4℃，全身关节、肌肉酸痛，稍畏寒，下午最为严重，无发抖、出汗，既往无疟疾感染史。查体除脾肋下3ｃｍ外无其他异常。

辅助检查：Ｘ线胸片正常。红细胞（RBC）3.2×1012／Ｌ，血小板计数（PLT）63×109／L，示贫血；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）89U／L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）66U／L，乳酸脱氢酶（LDH）1281U ／L，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）88U／L，示肝功能异常。血培养无细菌生长。

6月25日多张血涂片镜检发现有被寄生虫感染的红细胞，体积不增大，内可见到１～２个环状体，直径约为红细胞的1/5，每个环状体有１～２个红色小核。配子体呈半月形，两端较尖；亦有呈腊肠形，两端较圆，呈红褐色。

问题：

(1) 运用所学的人体寄生虫学知识判断，该病人可能患何种疾病？

(2) 本病的病原体是什么？请简述如何用病原学方法诊断该病。

(3) 药物治疗本病应注意哪些原则？

讨论:本病患者有非洲务工经历，并在回国后1周出现发热，肌肉酸痛等症状，重点考虑疟疾感染，尤其考虑恶性疟原虫感染。经血涂片查证恶性疟原虫环状体而确诊。恶性疟原虫感染者，极易引发凶险型疟疾，而恶性疟无复发现象，因此临床用药只要考虑用敏感药物，尽快控制病情。青蒿素类复方制剂是目前抗恶性疟感染最为敏感的药物。治疗过程中注意密切关注临床表现，凶险型疟疾以脑型疟多发，及时对症处理。

案例四

患者男，42 岁，籍贯河北。以间断右上腹胀满不适1年，2010年4月入院。入院前后血常规显示白细胞总数6.45×109～6.75×109／L，其中嗜酸性粒细胞由7.29％增至10.7％，计数为0.47×109～0.7×109

／L，中性粒细胞和淋巴细胞比例正常或偏低。肝功基本正常。甲乙丙丁戊肝炎病毒相关检查均阴性。自身免疫抗体均阴性。腹部核磁和胰胆管造影显示肝大，弥漫性肝病，门脉增宽，肝内胆管弥漫性轻度异常扩张。于2010年1月13日河北当地行肝穿病理显示肝细胞混浊肿胀伴淤胆，考虑“硬化性胆管炎”，予优思弗、熊胆疏肝利胆胶囊治疗效果不佳。2010年4月3日于北京某医院再次行肝穿，病理会诊报告肝穿组织镜下见胆管上皮腺瘤样增生，粘液分泌亢进，胆管周围纤维组织增生，局灶单个核细胞浸润，黏膜上皮下及周围纤维组织内均可见较多嗜酸性白细胞浸润，与脱落上皮细胞间见虫卵。此外可见15个中小汇管区，大部炎症轻，少数中大汇管区小胆管数目增多，管腔轻度扩张（提示大胆管不全梗阻），间质内轻度单个核细胞