精神疾病的诊断思路

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新乡医学院第二临床学院
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治疗思路(treatment) 治疗思路(treatment)
治疗方案的制定
正确的诊断是基础 既往诊疗情况为参考 常见的治疗失败原因 治疗中不良反应处理
治疗方案的制定
治疗方案中的安全性 治疗方案中的经济性 治疗方案中生活质量 年龄、 年龄、躯体状况等 ……
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Case-Depression
Mood disorder 是指有各种原因引起的、 是指有各种原因引起的、 以显著而持久的心境或情感改变为主要特征 的一组疾病。 的一组疾病。 Depression 是Mood disorder的一种 的一种 发作形式，以情感低落、思维迟缓、 发作形式，以情感低落、思维迟缓、以及言 语动作减少、迟缓为典型症状的一组疾病。 语动作减少、迟缓为典型症状的一组疾病。
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NA低下的原因 NA低下的原因
应激 性别 促肾上腺皮质激素释放因子（ 促肾上腺皮质激素释放因子（CRF） ） 皮质醇亢进 甲状腺低下 NE低下所致的抑郁症具备“三阻滞” ( 低下所致的抑郁症具备“三阻滞” 低下所致的抑郁症具备 思维、社交、运动阻滞)； 三减退” 食 思维、社交、运动阻滞 ；和“三减退”(食 性欲、兴趣减退)的症状 欲、性欲、兴趣减退 的症状
分析资料(Analyse Data) 分析资料
分析资料，做出初步诊断， 分析资料，做出初步诊断，是指对所收集到的 各类临床资料进行归纳、整理，去伪存真， 各类临床资料进行归纳、整理，去伪存真，抓 住主要矛盾，加以综合、分析和推理。 住主要矛盾，加以综合、分析和推理。通过现 象来探讨其本质， 象来探讨其本质，从而得出初步诊断印象 (impression)。 。
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抑郁症的生化机制
单胺功能下降所致
5-HT NE DA
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5-HT低下的原因 HT低下的原因
遗传 应激
童年的应激 近期的应激
皮质醇增多 雌激素过多 HT功能低下的抑郁症有 两唤醒” 两冲动” 功能低下的抑郁症有" 5－HT功能低下的抑郁症有"两唤醒” “两冲动” 的特征。焦虑与失眠； 的特征。焦虑与失眠；强迫与自杀 临床案例：氟伏沙明（兰释） 临床案例：氟伏沙明（兰释）
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梯级诊断
“功能性精神障碍”如精神分裂症、心境障 功能性精神障碍”如精神分裂症、 碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过 神经症等。 程中，首先要考虑精神病性(有幻觉、妄想、 程中，首先要考虑精神病性(有幻觉、妄想、 现实检验能力丧失等)的精神分裂症、 现实检验能力丧失等)的精神分裂症、心境障 碍 神经症。 神经症。
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临床诊断的思维逻辑(for example)
1.关于智力量表的评估划界分哪项是错误的 关于智力量表的评估划界分哪项是错误的 关于智力量表的评估划界分哪项是错误
A.84～70是边界智力 ～ 是边界智力 B.69～50是轻度低下 ～ 是轻度低下 C.49～35是中度低下 ～ 是中度低下 D.34～20是重度低下 ～ 是重度低下 E.15以下是极重度低下 以下是极重度低下
诊断行为
是指医师在对疾病认识、判断、 是指医师在对疾病认识、判断、决策和验证等过 程中所采取的一些活动。 程中所采取的一些活动。
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What is diagnosis behavior ？
精神科诊断行为:(including) 精神科诊断行为
采集病史； 采集病史； 精神状况检查； 精神状况检查； 体格检查； 体格检查； 实验室检查； 实验室检查； 特殊检查。 特殊检查。
特色： 特色： 强迫谱系
本品可使经肝脏代谢的药物分解速度减慢。 本品可使经肝脏代谢的药物分解速度减慢。当与华 法苓、苯妥英、茶碱和卡马西平等合用时， 法苓、苯妥英、茶碱和卡马西平等合用时，即会产 生明显的临床效应。 生明显的临床效应。 如合用，请调节这些药物的剂量。 说明书） 如合用，请调节这些药物的剂量。 （说明书）
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关于用氟伏沙明(兰释) 关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享
Blue Release 对象： 对象：抑郁症患者和强迫谱系患者
躯体变形障碍 强迫性赌博 强迫性购买 拔毛发狂(拔头发 拔头发) 拔毛发狂 拔头发 孤独性障碍 神经性厌食 神经性贪食
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关于用氟伏沙明(兰释) 关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享
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精神科误诊(Misdiagnosis)
常见误诊的原因
精神科误诊中医生的因素 精神科误诊中病史的因素 精神科误诊中精神疾病因素
对待误诊的态度
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Βιβλιοθήκη Baidu
误诊误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor)
医生的仪表
身材； 身材； 长相； 长相； 发型； 发型； 衣着； 衣着； 风度； 风度； 神态和姿势等。 神态和姿势等。
答案： 答案：E 解析： 解析：……
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精神疾病的诊断思路(strategy) 精神疾病的诊断思路
精神障碍的诊断遵循“梯级诊断”的原则。 精神障碍的诊断遵循“梯级诊断”的原则。 良好的诊断思路，一般可以分为三步。 良好的诊断思路，一般可以分为三步。
第一步确定是否患病； 第一步确定是否患病； 第二步确定是否为其他科的疾病； 第二步确定是否为其他科的疾病； 第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例） 第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例） 。（山西某病例
第一个被美国FDA批准可用于儿童强 批准可用于儿童强 第一个被美国 迫症的SSRI类药物。 迫症的 类药物。 类药物
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关于用氟伏沙明(兰释) 关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享
用药经验： 用药经验： 抑郁症：起始剂量为每日50或 抑郁症：起始剂量为每日 或100毫克 毫克 个人经验： 个别患者可中50mg,晚100mg。 个人经验：50mg，qn;个别患者可中 ， 个别患者可中 晚 。 强迫症： 强迫症： 单一用药时：起始剂量为每日 单一用药时：起始剂量为每日50mg，服用 ，服用3-4天。有效剂 天 量在每日100-300mg。8岁以上儿童和青少年每日最大剂 量在每日 。 岁以上儿童和青少年每日最大剂 量为200mg。 量为 。 联合用药：可增加三环类抗抑郁药原有的稳态血浆浓度。 联合用药：可增加三环类抗抑郁药原有的稳态血浆浓度。建 议本品不与三环类抗抑郁药同时应用。 议本品不与三环类抗抑郁药同时应用。 ——（说明书） （说明书） 个人经验： 氯米帕明+氟伏沙明 兰释），均低剂量， 氟伏沙明（ ），均低剂量 个人经验： 氯米帕明 氟伏沙明（兰释），均低剂量，需注 定期监测血常规，心电图，肝功能。（用事实说话） 。（用事实说话 意：定期监测血常规，心电图，肝功能。（用事实说话）
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精神疾病诊断步骤(diagnosis procedure) 精神疾病诊断步骤
在实践中验证诊断(Testing) 在实践中验证诊断
疾病是一个不断演变、发展的过程， 疾病是一个不断演变、发展的过程，一些症状可能在初 步诊断时尚未充分表现出来， 步诊断时尚未充分表现出来，而另一些症状可能迅速消 失了，或由于客观技术条件所限， 失了，或由于客观技术条件所限，还可能由于临床医生 的主观性和片面性，使得初步诊断可能不够完善， 的主观性和片面性，使得初步诊断可能不够完善，需在 临床实践中不断补充或更正。 临床实践中不断补充或更正。 注意临床表现的现象和症状的本质。 注意临床表现的现象和症状的本质。
临床案例: 临床案例:瑞波西汀
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单胺氧化酶活性增强
孕激素多 雄激素多 催乳素多 雌激素少 激素可以通过三多一少引起单胺氧化酶增 单胺活性降低，导致抑郁。 强，单胺活性降低，导致抑郁。 询问病史，以及生理阶段) (询问病史，以及生理阶段)
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精神科误诊(Misdiagnosis)
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精神疾病诊断步骤(Diagnosis Procedure)
收集资料(Collect Data) 收集资料
收集完整准确的病史； 收集完整准确的病史； 系统的体格检查及精神状况检查； 系统的体格检查及精神状况检查； 实验室检查以及其他特殊辅助检查。 实验室检查以及其他特殊辅助检查。
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误诊-医生 误诊 医生(Misdiagnosis and Docter Factor)
精神疾病诊疗思路
Diagnosis and Treatment of Mental Dosorder
交流提纲
精神科诊断及相关概念 诊断的步骤与思路 治疗方案的制定 如何对待误诊
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What is diagnosis ？
诊断(diagnosis)
一种基本的医疗思维活动 晤谈—形成初步诊断—通过临床观察与修正— 晤谈—形成初步诊断—通过临床观察与修正—再 次判断等多个环节。 次判断等多个环节。 对疾病的诊断过程是一个严谨的思维论证过程， 对疾病的诊断过程是一个严谨的思维论证过程， 常涉及一系列的诊断行为。 常涉及一系列的诊断行为。
解决办法(Resolution Methods) 解决办法
提高疾病诊断水平和可靠性，制定诊断标准； 提高疾病诊断水平和可靠性，制定诊断标准； （总结经验，会诊制度，病例讨论制度，撰写经验论文） 总结经验，会诊制度，病例讨论制度，撰写经验论文） 还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统； 还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统；
临床上要避免来一个就诊者就考虑是精神科的什么 疾病的思维方式。 疾病的思维方式。
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梯级诊断
器质性精神障碍” 首先考虑是否为 “器质性精神障碍”：包括脑器质性 精神障碍 躯体疾病所致的精神障碍如： 躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障 碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性 结缔组织疾病所致的精神障碍等； 物质以及其他治疗性药物所致精神障碍， 物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精 的滥用、激素的长期应用、 的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否采 用钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪） 用钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾上腺素耗 竭剂（利血平）等。 竭剂（利血平）
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精神科误诊(Misdiagnosis)
医生的因素
研究表明85%的误诊与医生有关。 研究表明85%的误诊与医生有关。 85%的误诊与医生有关 精神科临床上某些病例的误诊与医生的主观因 素、责任心有着明显的关系。 责任心有着明显的关系。 应当从医生的医疗行为中寻找误诊的原因。 应当从医生的医疗行为中寻找误诊的原因。就 医生的基本素质而言，医生的仪表、性格、 医生的基本素质而言，医生的仪表、性格、言 语、表情均与精神科的误诊存在密切的关系。 表情均与精神科的误诊存在密切的关系。
上世纪40～50年代临床误诊率约为30%，80～90年代为 上世纪40～50年代临床误诊率约为30%，80～90年代为 40 年代临床误诊率约为30% 25%～30%。 25%～30%。 有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查， 有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误 诊率达48%左右。 48%左右 诊率达48%左右。 误诊的原因是多方面的， 误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致 的误诊比例较大。 的误诊比例较大。 精神疾病而言，由于不能为诊断提供特异的、 精神疾病而言，由于不能为诊断提供特异的、客观的实 验室检查依据， 加之临床症状复杂、 验室检查依据， 加之临床症状复杂、医生自身因素等原 往往容易造成误诊或诊断的分歧， 因，往往容易造成误诊或诊断的分歧， 给治疗带来困难
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影响诊断的因素(Affect Factor)
原因(Cause) 原因
所收集的资料来源不同； 所收集的资料来源不同； 医生所使用的术语和对术语含意的理解不同； 医生所使用的术语和对术语含意的理解不同； 精神疾病本身存在“同病异症”、“异病同症”； 精神疾病本身存在“同病异症” 异病同症” 交谈检查的方法不同； 交谈检查的方法不同； 所采用的疾病分类法和诊断标准不同。 所采用的疾病分类法和诊断标准不同。