术中知晓2014专家共识

意识被定义为患者能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。

麻醉科医生判断患者的意识是否存在，通常是观察患者对各种刺激是否有目的的反应。

例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。

但是，如果使用了肌肉松弛药，则患者的这种有目的的反应将很难被观察到。

记忆可以分类为外显记忆（explicit memory）和内隐记忆（implicit memory）。

本共识中，知晓定义为回忆，因此，本共识中的术中知晓只限定为外显记忆，而不包括内隐记忆；也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。

术中做梦也不认为是术中知晓。

回忆指患者能够提取。

（retrieve）他（她）所存储的记忆。

通常在全麻期间发生的事情或事件由患者自己主动回想和报告，或经医生用规定的调查用语提示后引出。

意识和记忆是大脑两个相互关联又相互独立的功能。

患者在术中存在意识或能够按照要求完成某些指令性动作并不意味着其一定能够在术后回忆起相关事件。

研究表明，脊柱侧弯矫形手术的患者，对术中唤醒试验的知晓率仅为16.7%左右。

同样，全麻术中应用前臂隔离技术可以按指令完成动作的患者术后很少能回忆起相关的术中事件。

作为临床麻醉并发症之一的术中知晓需同时满足术中存在意识和术后回忆起术中事件这两项条件。

确定一个患者是否发生了术中知晓，除听取患者的陈述外，还需要与参加该患者麻醉和手术的医生核实；并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。

外显记忆指患者能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。

内隐记忆指患者并不能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导致患者术后在操作（performance）能力或行为（behav ior）方面发生变化。

术中知晓严格上讲应包括外显和内隐记忆。

但是，判断术中有无内隐记忆的发生，除非患者术后表现出明显的精神心理方面的障碍外，只能用词干补笔等心理学的专门测试方法，才能够分析和鉴别出来。

因此，本共识对术中知晓的定义并不包括内隐记忆。

术后调查术中知晓的用语，当前在国际上通用为5句话（改良的Brice调查问卷）:（1）What is the last thing you remembered before you went to sleep?（在入睡前你所记得的最后一件事是什么?）（2）What is the first thing you remembered when you woke up?（在醒来时你所记得的第一件事是什么?）（3）Can you remember anything between theses two periods?（在这两者间你还记得什么？）（4）Did you dream during your operation?（在手术中你做过梦吗？）（5）What was the worst thing about your operation? （有关这次手术，你感觉最差的是什么？）调查用语的不同，会导致调查结果出现差异。

另外，如果知晓对患者没有造成影响，患者也可能不会主动报告。

术中知晓的记忆可能延迟，只有1/3的知晓病例是在出PACU(麻醉后监测治疗室)前确定的；另有约1/3的知晓病历例是在术后1~2周才报告的。

推荐意见:1:术后调查术中知晓的用语音使用国际上通用的5句话。

有关术中知晓的调查时机应包括术后第一天和一周左右的两个时间点。

（A级）二、术中知晓的发生率及潜在危害术中知晓的发生率:国外近年的报道在0.1~0.2%，高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休克患者手术等）可高达1%以上。

一项多中心、大样本的国内术中知晓的调查显示，术中知晓的发生率为0.4%，可疑知晓为0.4%，另有3.2%的患者术中有做梦的情况。

儿童术中知晓的调查比较特殊，发生率在0.2%~1.2%之间，高于成人。

由于麻醉用药和技术的提高以及加强对产妇术中舒适度的重视，今年全麻下的剖宫产的知晓发生率降为0.26%。

推荐意见2:术中知晓的发生率虽然只有0.1%~0.4%，但是基于每年巨大的全麻手术量，特别是对于高危人群，术中知晓发生的实际数量应该引起麻醉医师高度重视。

（A级）发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达30%~71%术中知晓患者出现创伤性应激后紊乱（PTSD）。

患者常有听觉，痛觉，麻痹，焦虑，甚至濒死，窒息等记忆。

70%经历术中知晓的患者术后会出现睡眠障碍，噩梦，回想，焦虑，惧怕手术甚至医院等情况。

术中知晓患者的随访研究发现，PTSD发生率高，持续时间长，症状持续平均4.7年。

术中知晓所造成的严重精神/医学法律问题，近年己发展成为一个社会问题。

ASA1999年和2006年已结案的索赔医疗纠纷中，术中知晓的投诉占1.9%（1999年为79/4183例，2006年为129/6811例）。

推荐意见3:应重视术中知晓引起的严重情感和精神（心理）健康问题（PTSD）。

（B级）三、术中知晓的发生机制和可能危险因素全麻下为什么会发生术中知晓，原因还不十分清楚。

在ASA已结案的索赔医疗纠纷中，大多数发生术中知晓的病历并没有麻醉偏浅的征象。

国内一项应用BIS监测预防全静脉麻醉下术中知晓的多中心、大样本研究证实，术中麻醉偏浅（较长时间的BIS值高于60）仍是发生术中知晓的主要因素。

下述可能导致术中知晓的危险因素，部分来自研究结果，部分属于专家的经验判断:1.病史和麻醉史有术中知晓发生史、大量服用或滥用药物（阿片类药、苯二氮卓类药、可卡因）慢性疼痛患者服用大剂量阿片药史，、认定或已知有困难气道，ASA 4~5级、血流动力学储备受限。

2.手术心脏手术、剖宫产术、创伤手术、急诊手术患者。

3.麻醉管理麻醉维持期使用肌松药、肌松期间减少麻醉药剂量、全凭静脉麻醉、N2O-阿片麻醉。

国内研究显示术中知晓的危险因素包括:ASA3~4级手术患者，既往有手术麻醉史，使用全凭静脉麻醉。

目前缺乏大样本研究来分析儿童术中知晓危险因素，国外通过综合5项独立的儿童术中知晓调查，得出使用N2O麻醉和气管插管是儿童知晓的危险因素。

推荐意见4:虽然导致术中知晓的危险因素还没有最终确定，但是高危患者知晓的发生率较普通患者增加5~10倍，即从0.1%增加至1%以上。

（A级）四、减少术中知晓发生的策略1.术前判断在术前访视患者时，应判断手术患者术中可能发生知晓的危险性。

依据上述术中知晓的可能危险因素，可从病史和麻醉史，外科手术、麻醉管理三个方面进行分析判断。

如果患者有发生知晓的危险因素:①告知患者术中有发生知晓的可能性；②预防性地使用苯二氮卓类药；③用多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓的发生。

推荐意见5:建议麻醉科医生在实施全身麻醉前要评估每一个患者发生知晓的危险程度。

术前告知患者术中有发生知晓的危险性，特别是对具有发生知晓高危因素的患者。

（B级）推荐意见6:麻醉前预防性使用苯二氮卓类药能够减少患者术中知晓的发生率，但是苯二氮卓类药的使用可能导致苏醒延迟。

（B级）2.术中麻醉管理（1）检查设备，减少失误；（2）预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和浅麻醉时应用，；预防性使用胆碱能受体拮抗剂-长托宁可能也有一定作用；（3）术中有知晓危险时，如发生气管插管困难时，应追加镇静药；（4）单纯血流动力学数据不是麻醉深度是否满意的指标；（5）轻松药可掩盖对麻醉深度的判断；（6）监测呼气末麻醉药浓度，维持>0.7MAC。

（7）提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中BIS值<60。

（8）减少术中对患者的不必要刺激（声、光），研究表明耳塞的使用有预防术中知晓的作用。

推荐意见7:应采取有效措施避免术中可能出现知晓的各种情况。

推荐意见8:目前没有100%敏感性和特异性的预防知晓得的监测仪；多项临床研究证实，BIS监测能够明显减少术中知晓的发生率（A级）推荐意见9:吸入麻醉时，呼气末麻醉药浓度>0.7MAC与BIS<60在减少术中知晓方面没有差别。

（A 级）。

全凭静脉麻醉时，维持BIS<60可明显减少术中知晓的发生。

（B级）由于对术中知晓的发生机制尚未完全清楚，故认为预防知晓只需简单加深麻醉就能够解决的观点显然是片面的。

另一方面，患者亦无必要去承受过深的麻醉。

麻醉过深会带来术中安全问题和导致其他并发症。

近年研究表明深麻醉可能与远期发病率和死亡率有关。

发现术后死亡率与累计低BIS值（BIS< 45，持续时间>5min）的麻醉持续时间有关。

术中B IS<45（深麻醉）的患者术后一年死亡率明显增加。

虽然低BIS值作为深麻醉的唯一客观指标本身存在局限性。

但是高危患者对麻醉药的敏感性比健康患者更高。

对高危患者采用脑功能监测仪监测麻醉（镇静）深度，可以预防术中知晓，同时避免过度抑制。

近年发展起来的众多监测麻醉深度的神经电生理指标，如脑电双频谱指数（BIS），听觉诱发电位（A EP）、Narcotrend、熵（Entropy）、脑功能状态指数（CIS）等，尽管不是理想的麻醉深度监测指标，可以作为麻醉镇静深度或大脑功能状态的客观指标。

不过要证实一个神经电生理监测指标预防知晓是否有效，尚需通过前瞻性、多中心、大样本、随机研究来验证（由于术中知晓的发生率较低，可能需要上万的样本量）。

推荐意见10:术中BIS<45的患者，术后一年死亡率明显增加。

高危患者对麻醉药的敏感性比健康患者更高，对高危患者采用脑功能监测仪监测麻醉深度的必要性增加。

（A级）3.术后处理术后处理包括分析患者的知晓报告，向质控部门报告，为患者提供适当的术后随访和相应治疗。

附件:推荐方案的级别分级推荐级别A 资料来自多项随机临床试验B 资料来自单个随机临床试验或非随机临床试验C 资料来自专家共识、个案分析或治疗常规“独立前臂技术(IFT)”可能是一种标准，方法是在使用肌松药之前，在病人上臂绑以止血带气囊，充气压高于收缩压，如果病人知晓，就会活动手指，或紧握研究者的手指，这提示病人仍然处于知晓状态。

被试用呈现单词补笔的概率减去用未呈现单词补笔的概率，就是所学单词的启动量。

通过测试中所表现出来的启动量可以衡量内隐记忆的效应。

词干补笔的试验程序是:首先要求被试学习一系列单词，而后主试向被试呈现每个单词的前三个字母，并要求被试用想到的单词填写出来。

主试提供的词干可填写成多个有意义的单词。

结果被试多用学习阶段呈现的单词补笔。

鉴于伦理学的考虑，在手术状态下一般是不可能进行术中知晓研究的，大多数是集中在切皮之前进行麻醉知晓观察。

为确认某种监测对意识监测是否有效，就必须确定监测的标准，“独立前臂技术(IFT)”可能是一种标准，方法是在使用肌松药之前，在病人上臂绑以止血带气囊，充气压高于收缩压，如果病人知晓，就会活动手指，或紧握研究者的手指，这提示病人仍然处于知晓状态。