呼吸困难指南

呼吸困难临床诊疗指南

【概述】

呼吸困难(dyspnea)是指患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。目前多认为：呼吸困难主要由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能力所引起。

【临床表现】

1．症状和体征

a肺源性呼吸困难

吸气性呼吸困难：由于异物、炎症、水肿或肿瘤造成喉、气管、大支气管狭窄或梗阻，表现为显著的吸气性呼吸困难，伴有高调的吸气性哮鸣音，可出现吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显下陷，称为“三凹征"。(考医网)

呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱或小气道痉挛所致，表现为呼气费力、呼气时间延长，常伴有哮鸣音。多见于支气管哮喘，COPD急性发作等。

混合性呼吸困难：由于肺部疾病病变广泛，造成呼吸面积减少，换气功能降低所致，表现为呼吸频率增加，吸气和呼气均感到费力。COPD急性发作、慢性呼吸衰竭等。

b心源性呼吸困难

端坐呼吸：由于坐位减少静脉回心血量，从而减少肺淤血的程度，并利于膈肌活动，表现为仰卧位呼吸困难加重，患者被迫采取端坐呼吸位。

夜间阵发性呼吸困难：常见于左心功能不全患者，由于迷走神经兴奋性增加，使冠脉收缩，心肌供血不足，同时平卧位使静脉回心血量增加所致，表现为睡眠中感到呼吸困难，被迫坐起。重症者可出现发绀、哮鸣音、双肺哕音、心率加快、略粉红色泡沫痰，称为“心源性哮喘"。

c神经源性呼吸困难：由于脑外伤、脑血管病、脑炎等原因造成呼吸中枢受影响，表现为呼吸深慢，并出现呼吸节律改变。

d中毒性呼吸困难：安眠药、吗啡等中毒时，呼吸中枢被抑制，表现为呼吸缓慢或潮式呼吸。酸中毒时酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢，表现为呼吸深而规则，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。

e血液性呼吸困难：由于重度贫血、高铁血红蛋白血症等造成红细胞携氧量减少，血氧含量降低，表现为呼吸慢而深，心率加快。

f精神性呼吸困难：由于情绪激动或紧张造成换气过度，出现呼吸性碱中毒，表现为呼吸频速和表浅，常伴有手足搐搦。

2．实验室检查

a血气分析：呼吸困难最常用的检查，可以了解氧分压、二氧化碳分压的高低以及pH的情况，从而判断是否存在呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型以及是否有酸中毒、酸中毒的类型。

b胸片：了解肺部病变程度和范围，明确是否存在感染、占位、气胸等情况。

c心电图：初步了解心脏情况，除外心肌梗死和心律失常。

d血常规：了解是否存在感染、贫血以及严重程度。

e尿常规：明确尿糖、尿酮体水平，除外糖尿病酮症酸中毒。

f肾功能：了解肾脏功能以及是否存在酸中毒。

3．特殊检查

a肺功能、支气管镜：进一步明确肺源性呼吸困难的类型。

b肺放射性核素扫描、肺血管造影：确诊或除外肺血栓栓塞症。

c心脏彩超：了解心脏结构和心功能情况。

e颅脑CT：明确颅内是否存在病变、病变性质及程度。

f药物浓度检查：明确是否存在药物中毒、中毒药物种类、药物浓度。

【诊断要点】

1．详细询问病史

a既往有咳、痰、喘等类似发作史，与季节有关，考虑肺源性呼吸困难。

b既往有心脏病史，发作与活动有关，考虑心源性呼吸困难。

c有中枢神经系统病变者，考虑神经源性呼吸困难。

d既往有糖尿病史者，考虑中毒性呼吸困难。

e有明确服药史者考虑中毒性呼吸困难。

f既往有血液系统疾病史者，考虑血液性呼吸困难。

2．明确呼吸功能不全和呼吸衰竭

a呼吸功能不全是指在静息状态下PaO2＞7.98kPa(60mmHg)和（或）PaC02<6.55kPa(50mmHg)，运动后PaO2<7.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2＞6.55kPa(50mmHg)。

b呼吸衰竭是指在海平面大气压休息状态下，呼吸室内空气PaO2<7.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2>6．55kPa(50mmHg)。分为I型和Ⅱ型呼吸衰竭，工型是指PaO2下降而PaCO2正常或降低，Ⅱ型是指PaO2下降伴有PaCO2

升高。【治疗方案及原则】

1.严密监测病情变化，卧位或半坐位休息，保持呼吸道通畅。

2．吸氧

a 一般情况可以鼻导管吸氧。

b I型呼吸衰竭可以提高吸氧浓度，必要时应用文丘里面罩吸氧，氧浓度可达50％。

c Ⅱ型呼吸衰竭建议低流量(1～2L／min)、低浓度(24％～28％)持续给氧，避免，PaO2z 升高。

3．解除气管痉挛

a 肾上腺素能β2受体兴奋剂：如沙丁胺醇、特布他林气雾剂等。

b 氨茶碱：口服给药，重症者可静脉给药，O．25～O．5g／d。

c 肾上腺皮质激素：短程、大量、静脉给药，地塞米松10～20mg／d。

4．减轻心脏负荷

a 利尿剂：呋塞米20～40mg或依他尼酸钠25～50mg静脉给药。

b 硝酸甘油：静脉给药初始剂量为5～10pg／min，根据反应调整剂量。

c 硝普钠：初始剂量50ug／min，逐渐调整。

5．呼吸兴奋剂尼可刹米，1.5～3.Og溶于500ml溶液静脉给药。

6．纠正酸碱失衡

a 呼吸性酸中毒：主要是改善通气状态，促进CO2排出。

b代谢性酸中毒：可给予5％碳酸氢钠静脉给药。

7．呼吸机辅助呼吸无创呼吸机或气管插管后呼吸机辅助呼吸。

8．积极处理原发病。

【处置】

1I呼吸困难患者均须留院观察，待症状改善后可离院门诊复查。

2．I型和Ⅱ型呼吸衰竭患者需积极抢救，生命体征平稳后住院治疗。

3．酸中毒患者应尽快纠正。

【注意】

1．迅速判断并处理可能出现呼吸衰竭的患者。