急性脑梗死静脉溶栓的护理查房
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➢ (2) 最初2 h内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后1次/h，直至24 h。
➢ (3)溶栓前应将血压控制在185/105 mm Hg 以下，可给予降压药物，如尼卡地平静脉 注射。
一、意识、瞳孔、心电血压氧饱和度监测
（4）观察意识改变：意识加 深——嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏 迷、中昏迷、深昏迷）。
尿激酶使用方法
UK（6小时内）： ▪ 剂量：100万~150万u/次 ▪ 途径：加入100ml NS iv.drip ▪ 时间：30分钟内滴完
用药注意事项
➢用药前嘱病人解大小便 ➢药品应放冰箱冷藏、避光保存 ➢药液应现配现用 ➢保证药物的剂量、用法正确 ➢保证药物在规定时间内输注完毕
加强巡视 用调速器 计算滴速
静脉溶栓
4.5小时内 最好3小时内
急性脑梗
死治疗
动脉溶栓
动脉支 架拉栓
▪ 循证医学证明：溶栓治疗、抗血小板治疗 和卒中单元是公认有效方法
适应症
1. 发病4.5小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6分<NIHSS<25分） 3. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
起病前 3h
半暗带 核
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后 3h
半暗带 核
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后 6h
半暗带 核
Time is the brain!
争分夺秒
＊绿色通道 ＊科学的流程
左枕大脑前 动脉区脑梗 死
脑梗死：又名脑梗塞，顾名思义脑血管堵塞
动脉粥样 硬化斑块
斑块产 生裂隙 或完全 破裂
急性脑梗死静脉溶栓的护理
内容
▪ 概述 ▪ 熟悉适应症、禁忌症 ▪ 掌握溶栓流程 ▪ 掌握溶栓前后的观察及护理 ▪ 掌握脑梗死患者的健康宣教内容
概述
脑卒中危害
➢ 脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑血 管意外，是一组由脑部血液循环障碍 引起的，以局灶性神经功能缺失为共 同特征的急性脑血管疾病。
二、NIHSS评 分
1.溶栓前 2.溶栓后每1小时
评一次至6小时 3.每3小时评一次
至72小时
评分项目
得分
1a.意识水平：
0123
1b.意识水平提问： 0 1 2
1c.意识水平指令： 0 1 2
2.凝视：
012
3.视野 4.面瘫：
0123 0123
5.6.上下肢运动：
01234 5a.左上肢 5b.右上肢
（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理
▪ 1.意识、瞳孔、生命体征观察 ▪ 2.美国国立卫生院神经功能缺损评分
（NIHSS评分） ▪ 3.血常规、凝血功能实验室指标监测 ▪ 4.影像学监测：头颅CT ▪ 5.并发症观察
一、意识、瞳孔、心电血压氧饱和度监测
➢ (1)尽可能将患者收入重症监护病房或卒中 单元进行监护；
促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循环的作用
爱通立的配制
r-tPA使用方法
▪ 国际标准要求： ▪ 剂量：0.9mg/kg(最大剂量
为90mg) ▪ 总量的10%推注，1分钟
内推完，
▪ 余量持续1小时泵完。
（二）溶栓药物
尿激酶(UK)
▪ 非选择性纤维蛋白溶解剂 ▪ 激活血栓及血浆内的纤溶酶原
01234 6a. 左下肢 6b. 右下肢
（一）溶栓前准备—护士
GCS评分 注意R通畅
▪ 病情评估（意识、生命体征）
▪ 抽血、建立静脉通道
▪ 心电监护 ▪ 陪同CT检查
选择血管: 避开下肢深静脉栓塞 粗大,直或深静脉
留置针
▪ 患者、家属的宣教及心理护理
心电监护、吸氧、吸痰
（二）溶栓药物
▪ 重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA )
分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强tPA的作用
相对禁忌症
1. 年龄：大于75岁 2. 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、
糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血
3. 近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过 去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤， 血管穿刺术等
4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/mm3、并发癫 痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等
血栓形成
慢性缺血
稳定性斑块
血栓与粥 样斑块融合
栓塞
阻塞
急性事件
溶栓治疗适应症、禁忌症
▪ 溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一
▪ 作用: 恢复梗死区血流灌注
减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 ▪ 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症
超早期溶栓 抗血小板聚集
卒中单元
选择适当的药物
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015
➢ 高发病率，高死亡率，高致残率和高 复发率。脑卒中2/3的人致死或致残， 给国家和家庭造成巨大的社会经济负 担，估计每年脑卒中费用约120亿元 人民币。
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害 非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
缺血与时间的关系 时间流逝
椎-基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌
4. 临床初步排除TIA和LACI（左侧大脑前动脉区域梗死） 5. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6. 正常凝血状态 7. 患者或家属签字同意者
绝对禁忌症
1. 活动性内出血 2. 出血性疾病 3. 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 4. 凝血功能异常
（5）观察瞳孔改变：瞳孔扩大、 瞳孔缩小、对光反射迟钝、双侧 瞳孔不等圆不等大，对光反射消 失。
一、意识、瞳孔、心电血压氧饱和度监测
（6）出现剧烈头痛、呕吐、血百度文库 突然升高。
（7）原有症状加重或出现新的肢 体瘫痪。
▪ 提示病情加重——脑梗死进展、 新发脑梗死、颅内出血的可能。 应立即报告医生，并配合抢救， 及时采取有效的应对措施
溶栓流程
溶栓流程
▪ 溶栓前的准备 ▪ 溶栓药物 ▪ 溶栓的观察及护理
（一）溶栓前准备—医生
▪ 最快速度判断脑卒中 ▪ 确定起病时间 ▪ 体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS评分） ▪ 开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11
项、ECG、CT）
（一）溶栓前准备—医生
▪ 电话通知溶栓小组 ▪ 一般处理 ▪ 头颅CT检查（初步谈话） ▪ 尽快拿到CT片（不必等报告） ▪ 再次电话通知溶栓小组 ▪ ECG ▪ 知情同意书 ▪ 确定用药
➢ (3)溶栓前应将血压控制在185/105 mm Hg 以下，可给予降压药物，如尼卡地平静脉 注射。
一、意识、瞳孔、心电血压氧饱和度监测
（4）观察意识改变：意识加 深——嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏 迷、中昏迷、深昏迷）。
尿激酶使用方法
UK（6小时内）： ▪ 剂量：100万~150万u/次 ▪ 途径：加入100ml NS iv.drip ▪ 时间：30分钟内滴完
用药注意事项
➢用药前嘱病人解大小便 ➢药品应放冰箱冷藏、避光保存 ➢药液应现配现用 ➢保证药物的剂量、用法正确 ➢保证药物在规定时间内输注完毕
加强巡视 用调速器 计算滴速
静脉溶栓
4.5小时内 最好3小时内
急性脑梗
死治疗
动脉溶栓
动脉支 架拉栓
▪ 循证医学证明：溶栓治疗、抗血小板治疗 和卒中单元是公认有效方法
适应症
1. 发病4.5小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6分<NIHSS<25分） 3. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
起病前 3h
半暗带 核
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后 3h
半暗带 核
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后 6h
半暗带 核
Time is the brain!
争分夺秒
＊绿色通道 ＊科学的流程
左枕大脑前 动脉区脑梗 死
脑梗死：又名脑梗塞，顾名思义脑血管堵塞
动脉粥样 硬化斑块
斑块产 生裂隙 或完全 破裂
急性脑梗死静脉溶栓的护理
内容
▪ 概述 ▪ 熟悉适应症、禁忌症 ▪ 掌握溶栓流程 ▪ 掌握溶栓前后的观察及护理 ▪ 掌握脑梗死患者的健康宣教内容
概述
脑卒中危害
➢ 脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑血 管意外，是一组由脑部血液循环障碍 引起的，以局灶性神经功能缺失为共 同特征的急性脑血管疾病。
二、NIHSS评 分
1.溶栓前 2.溶栓后每1小时
评一次至6小时 3.每3小时评一次
至72小时
评分项目
得分
1a.意识水平：
0123
1b.意识水平提问： 0 1 2
1c.意识水平指令： 0 1 2
2.凝视：
012
3.视野 4.面瘫：
0123 0123
5.6.上下肢运动：
01234 5a.左上肢 5b.右上肢
（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理
▪ 1.意识、瞳孔、生命体征观察 ▪ 2.美国国立卫生院神经功能缺损评分
（NIHSS评分） ▪ 3.血常规、凝血功能实验室指标监测 ▪ 4.影像学监测：头颅CT ▪ 5.并发症观察
一、意识、瞳孔、心电血压氧饱和度监测
➢ (1)尽可能将患者收入重症监护病房或卒中 单元进行监护；
促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循环的作用
爱通立的配制
r-tPA使用方法
▪ 国际标准要求： ▪ 剂量：0.9mg/kg(最大剂量
为90mg) ▪ 总量的10%推注，1分钟
内推完，
▪ 余量持续1小时泵完。
（二）溶栓药物
尿激酶(UK)
▪ 非选择性纤维蛋白溶解剂 ▪ 激活血栓及血浆内的纤溶酶原
01234 6a. 左下肢 6b. 右下肢
（一）溶栓前准备—护士
GCS评分 注意R通畅
▪ 病情评估（意识、生命体征）
▪ 抽血、建立静脉通道
▪ 心电监护 ▪ 陪同CT检查
选择血管: 避开下肢深静脉栓塞 粗大,直或深静脉
留置针
▪ 患者、家属的宣教及心理护理
心电监护、吸氧、吸痰
（二）溶栓药物
▪ 重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA )
分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强tPA的作用
相对禁忌症
1. 年龄：大于75岁 2. 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、
糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血
3. 近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过 去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤， 血管穿刺术等
4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/mm3、并发癫 痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等
血栓形成
慢性缺血
稳定性斑块
血栓与粥 样斑块融合
栓塞
阻塞
急性事件
溶栓治疗适应症、禁忌症
▪ 溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一
▪ 作用: 恢复梗死区血流灌注
减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 ▪ 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症
超早期溶栓 抗血小板聚集
卒中单元
选择适当的药物
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015
➢ 高发病率，高死亡率，高致残率和高 复发率。脑卒中2/3的人致死或致残， 给国家和家庭造成巨大的社会经济负 担，估计每年脑卒中费用约120亿元 人民币。
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害 非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
缺血与时间的关系 时间流逝
椎-基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌
4. 临床初步排除TIA和LACI（左侧大脑前动脉区域梗死） 5. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6. 正常凝血状态 7. 患者或家属签字同意者
绝对禁忌症
1. 活动性内出血 2. 出血性疾病 3. 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 4. 凝血功能异常
（5）观察瞳孔改变：瞳孔扩大、 瞳孔缩小、对光反射迟钝、双侧 瞳孔不等圆不等大，对光反射消 失。
一、意识、瞳孔、心电血压氧饱和度监测
（6）出现剧烈头痛、呕吐、血百度文库 突然升高。
（7）原有症状加重或出现新的肢 体瘫痪。
▪ 提示病情加重——脑梗死进展、 新发脑梗死、颅内出血的可能。 应立即报告医生，并配合抢救， 及时采取有效的应对措施
溶栓流程
溶栓流程
▪ 溶栓前的准备 ▪ 溶栓药物 ▪ 溶栓的观察及护理
（一）溶栓前准备—医生
▪ 最快速度判断脑卒中 ▪ 确定起病时间 ▪ 体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS评分） ▪ 开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11
项、ECG、CT）
（一）溶栓前准备—医生
▪ 电话通知溶栓小组 ▪ 一般处理 ▪ 头颅CT检查（初步谈话） ▪ 尽快拿到CT片（不必等报告） ▪ 再次电话通知溶栓小组 ▪ ECG ▪ 知情同意书 ▪ 确定用药