苏州市医疗保险政策-61页PPT资料
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恶性肿瘤晚期患者
瘫痪在床的患者 老年性痴呆患者
大额医疗费用社会共济
1、社会共济基金的来源： 由参保人员（含在职与退休人员）个
人交费，每人每月5元。
2、大额医疗费用社会共济待遇： 全年累计住院和门诊特定项目超过10万
元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费 用，由大额医疗费用社会共济基金结付 95%，个人自负5%。
六、基本医疗保险住院医疗费用结付
分段自负 起付线（元） 1万以下自负
1-2万元自负
医院类别 在职 退休 在职 退休 三类医院 800 700 15% 10% 二类医院 600 500 15% 10% 一类医院 400 400 15% 10%
在职 15% 15% 15%
退休 10% 10% 10%
2-4万元自负
4-10万元自负
在职 退休 在职 退休
10%
5%
5% 5%
10%
5%
5% 5%
10%
5%
5% 5%
注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院 起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一 为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。
七、门诊特定项目医疗费用结付
个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：
恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、 器官移植后抗排异药物治疗在4万以内 的部分，医疗保险统筹基金结付90%， 个人自负10%,超过4万元至10万元部分， 医疗保险统筹基金结付95%。
重症精神病人门诊使用规定的治疗 精神病药品时，每医保年度费用限额为 2000元，在此限额内由统筹基金按90% 的标准予以结付。
苏州医疗保险政策体系
1. 基本医疗保险 2. 大额医疗费用社会共济 3. 地方补充医疗保险
4. 社会医疗救助
基本医疗保险
一、基本医疗保险基金的来源
用人单位：
缴纳在职职工工资总额的9%
在职职工：
缴纳本人工资总额的2%
二、基本医疗保险基金的组成
基本医疗保险个人帐户 基本医疗保险统筹基金
三、基本医疗保险基金的使用
社会医疗救助
1、社会医疗救助资金的来源
• 政府财政每年预算安排。 • 大额医疗费用社会共济基金上年结余中 按30%左右的比例划拨。 • 公民、法人及其他组织捐赠。 • 其他来源（如医疗救助资金的增值部分）
2、社会医疗救助的待遇
劳动保障部门会同有关部门，每年年初根 据救助资金的实际承受能力和参保人员个人 自负情况综合确定，并向社会公示。2019年 度对自负总费用在5000元以上的人员800至 2万元标准救助，共救助3622人，救助金额 达615万元（其中财政预算安排400万）。
随着“四位一体” 医疗保障体系的建立
一个独立于企事业单位之外、保障 制度规范化、资金来源多元化、管理服 务社会化的覆盖城镇所有人员的多层次 医疗保障体系基本建立，医疗保险制度 改革步入了稳步发展的快车道。
灵活就业人员医保参保范围
• 具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年 龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由 职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工 作的自主就业或非正规就业人员。 外地户口人员中，2019年6月30日前参加 本市基本养老保险、缴费年限10年以上(含10 年)或2019年7月1日后参加本市基本养老保险、 缴费年限15年以上(含15年)，且基本养老保险 关系保留在本市的灵活就业人员.
70周岁以下：按全年740元记入；
70周岁以上（含70周岁）：按全 年830元计入。
建国前参加革命工作的老工人每人每年1180元
企业退休人员：国家级劳模在以上基础上每人 每年增加400元，省级劳模增加300元，市级劳 模增加200元。
五、住院医疗保险待遇
基本医疗保险住院医疗费用 实行确定起付标准、超过起付标 准部分分段结付以及基本医疗费 用封顶办法。
家庭病床医疗费用180天做一次结算， 起付标准400元，费用限额为3000元（不 含起付线），在此限额内统筹基金结付 85%。
老年性白内障患者在门诊行白内障
超声乳化加人工晶体植入术的费用，不 须先使用个人帐户，在2400元范围内
（含人工晶体费用400元）由统筹基金 结付80%。
家庭病床设床条件
有以下情形需住院治疗，但因年老体弱行动不 变住院就诊确有困难,家庭病床治疗相对安全的。 年满70周岁以上，长期卧床不起的慢性病患者
灵活就业人员医疗待遇
1、个人每月缴纳125元医疗保险费。
2、没有经济收入时可仅参加医疗保险
3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续 缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。
4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内 足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。
灵活就业人员 享受退休医保待遇条件
享受退休医保待遇条件：缴费至退休年 龄，缴费年限男满30年、女满25年；2019
苏州医疗保险政策覆盖范围
• • • • • • • 60 • • •
离少城 被外二灵个用
休年镇年征籍等活体人
干儿老代地人乙就工单
部童年精保员级业商位
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
居减养 革人户所
民下人 命员 有
放员 伤
职
人
残
工
员
军
人
苏州市参保人数
• 参保人数：大市265万人；市区 参保人员100万人；少年儿童 15.3万(吴中、相城9万，园区2 万)；城镇老年居民及重症残疾人 员6.4万人；
地方补充医疗保险
1、地方补充医疗保险统筹基金的来源
• 用人单位每月按职工缴费工资总额的1% 缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。
• 市社保中心在11%的基本医疗保险缴费 率中划出1个百分点按月转入地方补充医 疗保险统筹基金。
• 市级财政按退休人员每人每年100元标准 补贴。
2、地方补充医疗保险待遇
参保职工在个人帐户用完后发生的门 诊医疗费用，在职职工个人自负800元、 退休人员个人自负600元，超过自负金额 符合医疗保险规定的医疗费用，在2500 元以内由地方补充保险基金按在职职工 60%、退休人员70%的标准予以补助.其 中在社区基层医疗机构就医补助水平提高 10%。
个人账户：
当年个人帐户用于门诊医疗费用；往 年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住 院自负医疗费用。
统筹基金：
用于住院与门诊特定项目的医疗 费用结付。
四、个人账户的计入比例和金额
1、在职职工
45周岁以下： 按本人缴费工资总额的3%计入；
45周岁以上（含45周岁）： 按缴费工资的4%计入。
2、退休人员
瘫痪在床的患者 老年性痴呆患者
大额医疗费用社会共济
1、社会共济基金的来源： 由参保人员（含在职与退休人员）个
人交费，每人每月5元。
2、大额医疗费用社会共济待遇： 全年累计住院和门诊特定项目超过10万
元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费 用，由大额医疗费用社会共济基金结付 95%，个人自负5%。
六、基本医疗保险住院医疗费用结付
分段自负 起付线（元） 1万以下自负
1-2万元自负
医院类别 在职 退休 在职 退休 三类医院 800 700 15% 10% 二类医院 600 500 15% 10% 一类医院 400 400 15% 10%
在职 15% 15% 15%
退休 10% 10% 10%
2-4万元自负
4-10万元自负
在职 退休 在职 退休
10%
5%
5% 5%
10%
5%
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10%
5%
5% 5%
注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院 起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一 为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。
七、门诊特定项目医疗费用结付
个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：
恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、 器官移植后抗排异药物治疗在4万以内 的部分，医疗保险统筹基金结付90%， 个人自负10%,超过4万元至10万元部分， 医疗保险统筹基金结付95%。
重症精神病人门诊使用规定的治疗 精神病药品时，每医保年度费用限额为 2000元，在此限额内由统筹基金按90% 的标准予以结付。
苏州医疗保险政策体系
1. 基本医疗保险 2. 大额医疗费用社会共济 3. 地方补充医疗保险
4. 社会医疗救助
基本医疗保险
一、基本医疗保险基金的来源
用人单位：
缴纳在职职工工资总额的9%
在职职工：
缴纳本人工资总额的2%
二、基本医疗保险基金的组成
基本医疗保险个人帐户 基本医疗保险统筹基金
三、基本医疗保险基金的使用
社会医疗救助
1、社会医疗救助资金的来源
• 政府财政每年预算安排。 • 大额医疗费用社会共济基金上年结余中 按30%左右的比例划拨。 • 公民、法人及其他组织捐赠。 • 其他来源（如医疗救助资金的增值部分）
2、社会医疗救助的待遇
劳动保障部门会同有关部门，每年年初根 据救助资金的实际承受能力和参保人员个人 自负情况综合确定，并向社会公示。2019年 度对自负总费用在5000元以上的人员800至 2万元标准救助，共救助3622人，救助金额 达615万元（其中财政预算安排400万）。
随着“四位一体” 医疗保障体系的建立
一个独立于企事业单位之外、保障 制度规范化、资金来源多元化、管理服 务社会化的覆盖城镇所有人员的多层次 医疗保障体系基本建立，医疗保险制度 改革步入了稳步发展的快车道。
灵活就业人员医保参保范围
• 具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年 龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由 职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工 作的自主就业或非正规就业人员。 外地户口人员中，2019年6月30日前参加 本市基本养老保险、缴费年限10年以上(含10 年)或2019年7月1日后参加本市基本养老保险、 缴费年限15年以上(含15年)，且基本养老保险 关系保留在本市的灵活就业人员.
70周岁以下：按全年740元记入；
70周岁以上（含70周岁）：按全 年830元计入。
建国前参加革命工作的老工人每人每年1180元
企业退休人员：国家级劳模在以上基础上每人 每年增加400元，省级劳模增加300元，市级劳 模增加200元。
五、住院医疗保险待遇
基本医疗保险住院医疗费用 实行确定起付标准、超过起付标 准部分分段结付以及基本医疗费 用封顶办法。
家庭病床医疗费用180天做一次结算， 起付标准400元，费用限额为3000元（不 含起付线），在此限额内统筹基金结付 85%。
老年性白内障患者在门诊行白内障
超声乳化加人工晶体植入术的费用，不 须先使用个人帐户，在2400元范围内
（含人工晶体费用400元）由统筹基金 结付80%。
家庭病床设床条件
有以下情形需住院治疗，但因年老体弱行动不 变住院就诊确有困难,家庭病床治疗相对安全的。 年满70周岁以上，长期卧床不起的慢性病患者
灵活就业人员医疗待遇
1、个人每月缴纳125元医疗保险费。
2、没有经济收入时可仅参加医疗保险
3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续 缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。
4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内 足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。
灵活就业人员 享受退休医保待遇条件
享受退休医保待遇条件：缴费至退休年 龄，缴费年限男满30年、女满25年；2019
苏州医疗保险政策覆盖范围
• • • • • • • 60 • • •
离少城 被外二灵个用
休年镇年征籍等活体人
干儿老代地人乙就工单
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居减养 革人户所
民下人 命员 有
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职
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苏州市参保人数
• 参保人数：大市265万人；市区 参保人员100万人；少年儿童 15.3万(吴中、相城9万，园区2 万)；城镇老年居民及重症残疾人 员6.4万人；
地方补充医疗保险
1、地方补充医疗保险统筹基金的来源
• 用人单位每月按职工缴费工资总额的1% 缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。
• 市社保中心在11%的基本医疗保险缴费 率中划出1个百分点按月转入地方补充医 疗保险统筹基金。
• 市级财政按退休人员每人每年100元标准 补贴。
2、地方补充医疗保险待遇
参保职工在个人帐户用完后发生的门 诊医疗费用，在职职工个人自负800元、 退休人员个人自负600元，超过自负金额 符合医疗保险规定的医疗费用，在2500 元以内由地方补充保险基金按在职职工 60%、退休人员70%的标准予以补助.其 中在社区基层医疗机构就医补助水平提高 10%。
个人账户：
当年个人帐户用于门诊医疗费用；往 年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住 院自负医疗费用。
统筹基金：
用于住院与门诊特定项目的医疗 费用结付。
四、个人账户的计入比例和金额
1、在职职工
45周岁以下： 按本人缴费工资总额的3%计入；
45周岁以上（含45周岁）： 按缴费工资的4%计入。
2、退休人员