胸膜疾病PPT课件

17
X线检查
18
❖ 3、超声检查 ❖ 4、胸膜活检 ❖ 5、胸腔镜或开胸活检
19
七、诊断与鉴别诊断
❖ 1、确定有无胸腔积液 ❖ 2、区别漏出液和渗出液 ❖ 3、寻找胸腔积液病因
20
第二节、结核性渗出性胸膜炎
结核性胸膜炎（tuberculous pleuritis） 系机体感染结核杆菌后引起胸膜发 生的充血、渗出、坏死、增生及纤 维化等炎症性病理变化过程。渗出 期以胸腔积液为主，称结核性渗出 性胸膜炎。
6
❖ 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿
❖ 壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常
❖ 损伤
主动脉瘤破裂、食管破裂 胸导管破裂产生血胸、脓胸 乳糜胸
7
四、临床表现
症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽 结核性：青年人 恶 性：中年以上
体征：少量积液：胸膜摩擦音 中量积液：患侧胸廓饱满 触觉语颤减弱 局部叩诊浊音 呼吸音减低或消失 气管、纵隔向健侧移位
❖ LDH含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH 比值大于0.6，提示为渗出液，
❖ LDH> 500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感 染。
❖ 胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 ❖ 腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎敏感性较高。
16
❖病原体 ❖类脂 ❖免疫学检查 ❖肿瘤标志物
11
pH
➢ pH＜7.30 ➢ pH<7.00
➢ pH＞7.30 ➢ pH＞7.40
胸腔穿刺
结核性： 脓胸、结缔组织病以 及食管破裂 急性胰腺炎所伴胸液 怀疑为癌性胸液
12
葡萄糖
胸腔穿刺
❖ 漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常； ❖ <3.35mmol/L 恶性、类风关及结核性、
化脓性胸腔积液。
蛋白质
❖ 肺炎伴发的 ❖ 腹腔疾病引起的 ❖ 免疫性疾病所致的 ❖ 乳糜胸
❖ 尿毒症引起的 ❖ Meigs综合症 ❖ 寄生虫引起的 ❖ 其他原因引起的
26
第四节、恶性胸腔积液
❖ 恶性肿瘤转移至胸膜形成. ❖ 诊断有赖于胸水或胸膜活检
胸膜疾病
呼吸内科 穆德广
1
教学重点
1、掌握漏出液和渗出液的特征 2、掌握结核性胸膜炎和自发性气胸的临床表现、诊
断要点和治疗原则 3、熟悉胸腔积液、自发性气胸的发病机制
教学难点
1、胸腔积液、自发性气胸的发病机制 2、鉴别诊断
2
第一节 胸腔积液
一、概述 正常人的胸膜腔即壁层胸膜与脏层胸膜间的潜在间
隙，含微量（3～15ml）的液体，在呼吸运动时起润 滑作用。液体的产生和吸收经常处于动态平衡，任 何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓就会产 生胸腔积液（pleural effusion）。
21
一、发病机制和病理
血行播散
结 淋巴逆流
核 变态反应 杆
菌
肺内
胸壁胸椎
早期胸膜充血、纤维素渗出
胸膜
随后浆液渗出形成积液， 胸膜活检为结核性肉芽肿
愈合时机化、纤维化，胸膜增后和钙化
22
二、临床表现
❖ 发热：一般轻中度热，可持续数日到数周 ❖ 干咳、胸痛、呼吸困难 ❖ 盗汗、消瘦、全身不适 ❖ 实验室检查
胸膜炎（pleurisy）指壁层与脏层胸膜的炎症。
3
二、胸水循环机制（传统）
4
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比
壁层胸膜
胸膜腔
静水压＋30cmH2O 35cmH2O
胶体渗透压 ＋34cmH2O 29cmH2O
35－29＝6cmH2O
胸腔内压 －5cmH2O
胶体渗透压 ＋5cmH2O
淋巴管微孔
渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量 30g/L时，胸液比重约为1.018。
漏出液蛋白含量较低（<30g/L），以白蛋白为主，粘 蛋白试验（Rivalta试验）阴性
13
细胞
胸腔穿刺
❖ 漏出液细胞数常少于100×106/L, 以淋巴细胞与间皮细胞为主。
❖ 渗出液的白细胞常超过500×106/L。 ❖ 脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。 ❖ 中性粒细胞增多时提示为急性炎症； ❖ 淋巴细胞为主多为结核性或肿瘤
脏层胸膜
静水压＋24cmH2O 29cmH2O
胶体渗透压 ＋34cmH2O 29cmH2O
29－29＝0cmH2O
5
三、病因和发病机制
❖ 胸膜毛细血管内静水压增高
充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻
❖ 胸膜毛细血管壁通透性增加
胸膜炎症（结核病、肺炎） 结缔组织病（SLE、类风湿关节炎） 胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤） 肺梗死 膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、胰腺炎）
8
Байду номын сангаас
五、胸腔积液的分类
漏出液和渗出液(transudate and exudate) 1.胸液/血浆蛋白含量比值>0.5 2.胸液中LDH含量>200IU 3.胸液与血浆LDH含量比值>0.6 (符合任何一项即可确定为渗出液)
恶性胸腔积液(malignant pleural effusion)和非恶性胸腔积液 胸液中或胸膜活检中发现恶性脱落细胞
14
细胞
胸腔穿刺
❖ 胸液中红细胞超过5×109/L时， 可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核
❖ 红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、
肿瘤或肺梗死。
恶性胸水有40％－90％可查到恶性肿瘤细胞。
系统性红斑狼疮并发胸水可找到狼疮细胞。
15
酶LDH
胸腔穿刺
❖ 胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表 明炎症越明显。
9
六、实验室及特殊检查
1、诊断性胸腔穿刺 2、X线检查 3、超声检查 4、胸膜活检 5、胸腔镜或开胸活检
10
外观
胸腔穿刺
漏出液透明清亮，不凝固，比重<1.016～1.018; 渗出液则多呈草黄色稍混浊，比重>1.018。 脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。 血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样； 乳状胸液为乳糜胸； 巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能； 黑色胸液可能为曲霉感染。 草绿色胸液见于类风湿关节炎
胸液:草黄色、透明 渗出液改变，结核菌培养阳性（30％）
血沉快,PPD试验阳性
23
三、诊断
❖ 临床特点 ❖ 胸液涂片或培养(阳性率为10～25%,但
可确诊) ❖ 胸膜活检(肉芽肿改变有助于诊断)
24
四、治疗
正规抗痨(见结核病章) 抽液(中等量以上) 激素的使用
注意
胸膜反应 复张性肺水肿
25
第三节、其他非恶性胸腔积液