急性中毒救治(李奇林)

急性中毒救治中注意的几个问题南方医科大学珠江医院李奇林（广州510282）根据国家卫生部发布的资料，损伤与中毒的死亡率位于第五位。

急性中毒事件伤害的人群多，而且急性中毒的病情变化快、发展快，可在较短的时间内告病重，易发生多器官功能失常综合症，严重威胁病人的生命。

为进一步提高急性中毒救治的成功率，降低死亡率和致残率，结合文献资料和临床实践对急性中毒救治中值得注意的问题作如下探讨1、了解毒物的吸收，代谢和排泄与中毒机理，有的放矢救治。

1.1、毒物吸收：(1）呼吸道：A、主要形态是粉尘、烟雾、蒸气、气体毒物。

B、毒物由肺部吸收的速度比胃粘膜快20倍。

（2）消化道：A、消化道:主要是生活性中毒吸收,吸收部位在胃与肠道,主要是小肠。

B、影响因素：胃内PH值，胃肠蠕动及胃肠道内容物。

(3）皮肤和粘膜：A、脂溶性毒物：如苯胺，有机磷农药。

B、部位：头皮、液窝、腹股沟、四肢内侧1.2、毒物的体内代谢与排泄（1）代谢：代谢部位以肝为主、肾、胃肠、心、脑、脾、睾丸、肾上腺、甲状腺、视网膜、各组织的网状内皮细胞也可进行代谢转化。

酶代谢反应包括水解、氧化、还原、结合。

A、乙醇氧化乙醛→ CO2+H2OB、苯甲酸+甘氨酸→马尿酸C、乙酸乙酯→乙醇+乙酸D、水含氯醛→三氯乙醇（2）排泄：以肾脏最重要，其次胆道、肠粘膜、汗腺、肺、乳汁等。

（3）从毒物在体内代谢，排泄的过程，下列几点须重视A、消化道是生活中毒吸收，排泄的主要器官，在急救中重视早期洗胃、导泻、利胆可尽早减少毒物的吸收，加快毒物的排泄。

B、肾脏参与毒物在机体内代谢，同时又是毒物的主要排泄器官，因此保肾、利尿在中毒的急救中有重要意义。

C、肝脏是毒物在机体内代谢的重要器官，急救中毒病人观察肝脏功能，保护肝功能措施是不可忽视。

C、呼吸道是毒物的排泄器官，急救中保持呼吸道通畅，尽快吸氧则有利于毒物的排泄和保护机体组织细胞。

2、熟练掌握急性中毒的接诊与首诊处理2，1.及时发现威胁病人生命危象，及时有效实行生命支持。

主要观察评估病人的生命体征.尤其是神志.呼吸.循环状态.2，2及时有效开放气道与有效供氧；2，3及时建立静脉通道,维持有效循环；2，4及时有效诊断与有效救治相结合；群体中毒及时正确的检伤分类，有序有效救治3、重视急性中毒的诊断：急性中毒救治成功与否取决于及时与正确的诊断和有效的救治措施。

3.1诊断中常出现的错误诊断中常出现的错误：a.未能考虑病人接触毒药物的可能性而漏诊或误诊，昏迷、老年或婴幼儿病人不能提供详细而可靠的病史，容易出现这类问题。

诊断中常出现的错误：对于昏迷或意识状态改变病人，一定要将中毒作为可能原因之一向病人、病人亲属、同事、医生等了解病人:●现病史, 既往史●用药史, 生活习惯●生活环境, 工作环境●性格变化在生命体征稳定情况下进行:●仔细的体格检查●实验室常规检查●必要的毒药物检查●甚至CT、MRI等诊断中常出现的错误：临床上不乏有将毒药物引起意识状态改变误为精神心理性疾病或脑血管病。

将一氧化碳中毒误为流感、食物中毒的病例。

如能仔细收集病史和体格检查，辅之以实验室和其他相关检查，相应会大大减少误诊和漏诊。

b. 过于依靠实验室检查结果诊断或排除中毒在有条件进行毒药物分析的医疗机构，许多医生对毒药物筛检往往有不正确的认识。

误区1：只要送去一份血或尿的标本，就会得到病人体内是否存在某种毒药物的答案。

误区2：如果检验未能有阳性结果，就可排除某种中毒的可能性。

诊断中常出现的错误✉毒药物筛检试验所检测的内容是有限的几种而且好的实验结果与标本种类(血、尿、胃内容)、标本收集时间、仪器的灵敏度和精确度、仪器检测的范围、检测方法的选择等有很大关系。

c.外伤病人的中毒问题：创伤病人如交通肇事，家庭暴力或街头暴力受伤者中，有许多是在酒精中毒或药物滥用的基础上发生，工业生产中失火或居民区失火的伤者常有烧伤和毒物吸入中毒的同时发生。

吸入的有毒物质包括一氧化碳、氰化物、有机磷、高铁血红蛋白形成物及其他有毒化学物质，这些毒物或者直接损伤呼吸系统，或者产生全身性中毒，由于外伤病人多具有明确的外伤史和明显可见的伤口，因此常常忽略了对同时存在的中毒的诊断和治疗，由此引起死亡率增高，并发症增多。

医生遇到病人的全身状态与损伤程度不一致，或难以解释的意识改变，缺氧、紫绀等体征或外伤得到很好控制，而意识或全身状态却不断恶化的情况，均应考虑有同时存在的中毒可能。

将中毒引起缺氧性脑病误为蛛网膜下腔出血的病例，病史不清的闭合性损伤尤其是颅脑损伤病人亦有误为中毒而延误手术死亡的病例，应引起医生的注意。

临床误诊：造成延误抢救引发医疗事故。

急性有机磷农药中毒误诊：急性胃肠炎，支气管哮喘急性发作，镇静安眠药中毒等；毒鼠强中毒误诊：乙型脑炎，癫痫大发作；酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外酒精中毒的昏睡期；年轻人的脑血管意外为安眠药中毒；海洛因诫毒症状误诊海洛因中毒等等，多数情况下，对病人进行仔细的检查和询问病史，可以得到重要线索，指导医生提出某些特定物质的检查。

医生应该熟悉中毒时的一些特殊的症侯群，通过很好地利用体格检查，常规实验室检查，毒药物检查以及其他辅助检查的结果，医生能够做出正确的诊断。

2)善于借助辅助检查是及时作出准确的诊断的重要方法。

4、用好急性中毒救治措施4，1．.关注中毒病人的毒物清除问题毒物主要经消化道、呼吸道及皮肤进入体内。

清除未进入血液、体液的毒物，主要是洗胃和保持呼吸道通畅是十分关键。

a.忽视对病人生命征监测许多时候，尤其是病人接触毒物史明确时，在未评价病人生命征时就开始对其进行治疗，例如口服有机磷农药中毒在未了解其血压、呼吸、脉搏等情况下，就开始洗胃，这一操作可能带来危险的结果，病人不但未能获益，反会因生命体征的不稳定而使病情加重。

对昏迷病人和中毒病人处置的第一步是评价其意识状态、呼吸、血压、脉搏等生命征，如发现有生命征不稳定，则首先开放和保护气道，维持血压，纠正心律失常，必要时心肺复苏，人工辅助通气，在生命征稳定后方能进行洗胃、血液透析或血液灌注等用以清除毒物或增加毒物排泄的治疗措施。

b.未及时预防和治疗中毒导致的并发症中毒导致的并发症如果未及时识别并采取措施可使病人症状加重，器官功能损害，死亡率增高。

常见并发症有：①吸入性肺炎，②低氧性脑病，③骨骼肌溶解，④腔隙综合征①吸入性肺炎: 昏迷病人未能开放和保护气道，以及洗胃操作不仔细可引起吸入性肺炎。

吸入性肺炎增加肺部细菌感染的机会，持续低氧血症，甚至引起成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。

在重度中毒病人发生率高，及时开放和保护气道，头偏向一侧，必要时气管插管是预防吸入性肺炎的措施。

②低氧性脑病：中毒时休克、呼吸衰竭、或有毒物直接作用可以引起低氧性脑病，及时纠正低血压，机械通气，拮抗有毒物质或其代谢物可以逆转中毒引起的低氧性脑病，如果低氧状态长时间不能纠正，缺氧造成的脑损害将成为不可逆改变。

③骨骼肌溶解：中毒引起的频繁剧烈抽搐、深昏迷造成肢体长期受压以及毒物直接作用，导致肌细胞膜功能异常，通透性增高甚至破坏，使细胞内容物进入血液(CPK、肌红蛋白、钾离子等)为骨骼肌溶解综合征，细胞内容物在血中急剧堆集可引起严重后果。

高钾血症可引起心跳骤停，肌红蛋白堵塞肾小管可造成急性肾衰，因此中毒病人应监测血钾、CPK、肌红蛋白、肾功能等。

治疗应当碱化血液和尿液，以及进行血液透析。

④腔隙综合征：常由于深昏迷病人肢体长期受压引起。

由于肢体受压阻断了动脉血供使肌肉缺血而变性。

发生在一个筋膜腔内缺血达6-12小时肌肉就会发生不可逆损伤、受累肢体肌肉坏死；后期挛缩，肢体功能丧失。

深昏迷患者，仔细检查其各个筋膜腔，监测血CPK，发生变化及时采取措施；对病变部位筋膜切开减压，改善供血可减少病残率。

c关于洗胃清除毒物问题：洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法。

以下几点特别要注意：洗胃的原则：早洗、反复洗、彻底洗。

对重度昏迷的病人可先行气管插管后洗胃或切开胃洗胃。

洗胃液多以清水为宜，每次灌胃内300—500ml为宜，每次洗胃液总量为8000—10000ml，以胃液清亮为原则。

重度中毒者应留置胃管24小时间断洗胃，有利于清除胃黏膜吸收的毒物洗胃后目前主张间歇灌入泻药和吸附剂，如大黄、甘露醇、思密达。

大黄具有下淤血荡涤胃肠，可改善胃肠黏膜的血液灌注，保护胃肠黏膜和清除胃肠道的毒物【4】。

思密达对胃肠道毒物、病菌、毒素有极强的吸附作用，与黏膜蛋白结合增强黏膜液屏障，阻止胃肠道农药吸收【5】。

d..注意事项胃出血：若发现胃出血，洗胃后可给凝血酶2000u或者云南白药/思密达或与甘露醇一并注入胃内，并静脉给予一些保护胃粘膜的药物治疗。

●洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症的发生。

●洗胃与用药也不可偏废，洗胃同时即应静注阿托品及肌注胆碱酯酶复能剂，切不可因忙于洗胃或处理其它并发症而顾此失彼。

避免“水中毒”:反复洗出胃液中仍有农药气味。

但要避免盲目大量持续洗胃，以免引起“水中毒”，低渗性脑水肿。

●洗胃液温度：应接近体温，掌握在30-37℃。

过凉使患者寒颤，可促进胃肠蠕动，过热则使胃壁血管扩张，促进毒物在胃内直接吸收应用利尿。

对轻—中度中毒的病人可通过利尿剂的应用加速毒物从肾脏排出。

应用利尿剂排毒要注意补液，同时根据毒物的理化性质，碱化尿液合用碳酸氢钠；酸化尿液合用维生素C。

血液净化，血液净化在救治重度急性中毒病人越来越受重视，不仅可达到清除血液中的毒物，而且可清除炎症因子。

血液净化救治中毒的适应症：1、血药浓度达到或超过致死量者。

2、药物或毒物种类、剂量不明者。

3、无特异性对症解毒药者。

4、两种以上药物、毒物中毒者。

5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。

6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。

7、血液净化清除率高于内源性清除者。

8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。

血液净化治疗的时机选择与准备：●最佳时机：一般药物或毒物中毒在６～８小时内。

中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。

但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。

如毒鼠强中毒一周后就诊的患者，频繁抽搐，经3次血液灌流治疗后康复。

血液灌流经大量的临床实践证实，是治疗中毒行之有效的一种方法，已经成为目前急性中毒救治中不可或缺的技术，对有机磷农药、杀虫剂、各种治疗性药物过量、灭鼠药、工业毒、生物毒以及其他毒物均有较好的清除能力，疗效确切、作用迅速。

下列情况慎用血液透析●有重要脏器的严重出血或有全身出血倾向者●经积极治疗，中毒病人仍然处于严重低血压状态，血液透析很难顺利完成治疗全过程●严重血小板减少症，血小板低于3×109/L，易导致出血者并发症●短期应用血液介导的净化疗法，可偶见因操作不当或技术故障引起的发热、出血、溶血、气栓等并发症。