NCCN结肠癌指南(2015.2最新版)剖析
2015《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》解读
结肠镜筛查对CRC发生率的影响
• 1418例接受全结肠镜并摘除息肉或腺瘤患者 • 平均随访5.9年，定期复查全结肠镜
N Engl J Med. 1993;329(27):1977-81.
美国National Polyp Study
预计CRC发生率 预计CRC发生率
预计CRC发生率
实际CRC发生率 下降90-76%
Biol Chem. 2011;392(8-9):769-77.
4
2015/9/17
血浆SEPT9 DNA甲基化检测 (mSEPT9)
mSEPT9对不同阶段结肠癌的阳性检出率
内镜检查
• 全结肠镜 肠道准备：口服泻药2 – 4L 检查部位：全结肠
Biomark Med. 2014;8(5):755-69.
血供情况等；必要时反转镜身观察升结肠、直肠末段及肛门部 检查过程中，如有黏液和气泡影响视野，应用清水或祛泡剂及时冲洗
发现结肠息肉/腺瘤/腺癌 保持好奇心、时刻准备着
规范化结肠镜操作
为确保完整观察结肠和直肠，建议留图如下：回盲瓣1张、阑尾隐窝1 张、盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠 应至少留1-2张。同时，需保证每张图片的清晰度。
Narrow-Band Imaging
NBI, FICE vs. 普通白光内镜
NBI, FICE vs. 普通白光内镜
Gut 2014;63:785–791
在检出结肠息肉/腺瘤方面，NBI和FICE并不优于普通白光内镜
Gut 2014;63:785–791
12
高质量的普通白光结肠镜检查是 发现结肠病变最主要的手段
高危人群(3-6分)
定期复查粪便隐血试验
中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南.中华消化内镜杂志.2015
2015NCCN结直肠癌指南第二版解读
FOLFOXIRI：5Fu/LV+奥沙利铂+伊立替第康10页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(2/3)
第11页，共20页。
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(3/3)
第12页，共20页。
进展后的治疗
既往接受 5-FU/LV 或卡培他滨为基础化的患者第一次进展后的推荐治疗主要取决于初始治疗的方案： 初始治疗以 FOLFOX 或 CapeOX 为基础的， 使用 FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅限于 KRAS 野生型）/贝伐单抗/阿柏西普 初始治疗是以 FOLFIRI 为基础的， 推荐方案如下： FOLFOX或CapeOX ±贝伐单抗，西妥昔单抗/帕尼单 抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗单药（不适宜与伊立替康联合者） 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏西普 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者， 进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏 西普 初始治疗为 FOLFOXIRI 者，推荐使用伊立替康＋西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔单抗或帕尼替尼单药 （ 限 KRAS/NRAS 基因野生型）
RAS 适宜高强度 FOLFOX +西妥昔或帕尼单抗
WT
FOLFIRI+西妥昔或帕尼单抗
不适宜高强度
西妥昔单抗（2B）
中文版NCCN指南(2015_v 2版)
T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm）
pN0 PN1mi
组织学类型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
BINV-5
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
原发肿瘤≤0.5 cm 或原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0 或 pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm） 组织学类 型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 PN1mi 考虑辅助内分泌治疗（2B类） 辅助内分泌治疗（2B类） ±辅助化疗（2B类）
• • •
专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部 位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部 DCIS-1 位进行较大剂量推量照射（2B类）。 仅供内部学习使用
2015--胃肠间质瘤NCCN指南中文版汇总.
胃肠间质瘤2015年 第1版翻译：邱海波 审校：周志伟中山大学肿瘤医院（内部资料 仅供内部交流使用）NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology(NCCN Guidelines®)系统治疗药物与方案Robert S. Benjamin, MD † The University of TexasMD Anderson Cancer CenterEphraim S. Casper, MD †ÞMemorial Sloan-Kettering Cancer CenterKristen N. Ganjoo, MD † Stanford Cancer InstituteRichard F. Riedel, MD † Duke Cancer InstituteMargaret von Mehren, MD† Fox Chase Cancer Center外科原则John M. Kane III, MD ¶ Roswell Park Cancer InstituteJeffrey D. Wayne, MD ¶Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University 放疗指南Thomas F. DeLaney, MD §Massachusetts General Hospital Cancer CenterKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 活检与病理诊断的原则John D. Pfeifer, MD, PhD ≠/LeadSiteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of MedicineMarilyn M. Bui, MD, PhDMoffitt Cancer CenterCenter of Northwestern† 肿瘤内科 § 放射科/肿瘤放射科Þ 内科 € 儿童肿瘤科 ¶ 外科/肿瘤外科 ≠ 病理科横纹肌肉瘤Suzanne George, MD †/LeadDana-Farber/Brigham and Women’s Cancer CenterChristian Meyer, MD, PhD †The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns HopkinsRichard F. Riedel, MD † Duke Cancer InstituteKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterBrian A. Van Tine, MD, PhD †Siteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of MedicineMargaret von Mehren, MD† Fox Chase Cancer Center四肢肉瘤外科结局I. Benjamin Paz, MD ¶ City of HopeComprehensive Cancer Cente rRicardo J. Gonzalez, MD ¶ Moffitt Cancer CenterJohn M. Kane III, MD ¶ Roswell Park Cancer InstituteKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer Center肉瘤诊断中有用的辅助技术原则 John D. Pfeifer, MD, PhD ≠/LeadSiteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of Medicine目录NCCN肉瘤专家组成员NCCN肉瘤子委员会成员指南更新概要胃肠间质瘤（G1ST-1）GIST活检原则 (G1ST-A)GIST病理评估原则（GIST-B）外科治疗原则（GIST-C）伊马替尼的剂量与管理（GIST-D）舒尼替尼的剂量与管理（GIST-E）瑞戈非尼的剂量与管理（GIST-F）分期（ST-1）临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。
结肠癌指南内科ppt课件
恶性息肉的诊治
恶性息肉定义为癌症侵犯粘膜下层，息肉若是没有侵 袭粘膜下层的原位癌不会出现区域淋巴结转移。内镜 切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要进一步手术切除， 需要对病理学结果评估并咨询病人。
恶性息肉的诊治
不论是有蒂还是无蒂息肉（腺瘤）内发现有侵袭性癌， 如果切除完全，组织学特征良好，则无需再行手术。 组织学特征良好包括 1 或 2 级、没有血管淋巴侵犯、 切缘阴性。对完全移除、单个无蒂息肉、组织学特征 良好、切缘阴性者也可行结肠切除，因为无蒂息肉负 性结果的发生率明显增高，包括复发、死亡率和血行 转移。
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分 期： ④ III 期病人推荐术后 6 个月的辅助化疗，化疗方案 包括 FOLFOX（优选）、CapeOX（优选）、FLOX、 5-FU/LV 和卡培他滨用于不适合奥沙利铂治疗的病人。 委员会不推荐使用贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗 和依立替康用于非转移疾病的辅助治疗。
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分 期： ① I 期病人不需要任何辅助治疗
② 低危 II 期病人可入组临床试验，或是观察，或是 考虑卡培他滨或 5-FU/LV 治疗。不推荐 FOLFOX 治 疗没有高危因素的 II 疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分 期： ③ 高危 II 期病人，包括 T4、分化差（除外 MSI-H）、 淋巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔 位置距肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足 12 个，都要考虑辅助化疗，方案包括 5-FU/LV、卡 培他滨、FOLFOX、CapeOX 或 FLOX。不行化疗只 进行观察也可考虑。
NCCN 结肠癌指南（2015.2 版）解读
2015年NCCN 直肠癌指南
NCCN 直肠癌指南（2015.2 最新版）2015-04-07 18:00来源：丁香园作者：月下荷花字体大小-|+一．重要的更新内容：1．FOLFOX、CapeOX 作为优选方案用于pT3-4，N0 或pT1-4，N1-2。
2．围手术期化疗不超过6 个月。
3．手术切除前加入了如下治疗选择：先化疗（FOLFOX [优选]、CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培他滨），然后再化放疗（卡培他滨+RT [优选]、）输注5-FU+RT [优选、静脉5-FU/LV+RT]。
4．FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。
5．检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态。
6．对术前化疗有反应的病人可能无法获得12 个淋巴结。
二．概述结直肠癌发病率和死亡率一直位于前列，随着预防策略、早期诊断和更佳治疗模式发展其发病率和死亡率呈下降趋势，但数据显示小于50 岁年轻患者发病率上升，到2030 年20-34 岁人群直肠癌发病率可能增加124.2%，原因不清。
直肠癌NCCN 指南与结肠癌指南有重叠之处，尤其是转移性疾病治疗。
三．风险评估参见NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）四．分期第七版AJCC 分期手册对直肠癌分期作了部分调整。
T4 细分为T4a 和T4b。
N1 和N2 也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。
浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c，反应了区域淋巴引流区肿瘤沉积对预后的影响。
五．病理病理分期主要通过手术标本检查划分。
一些需要详细记录的信息包括：肿瘤和标本大体描述，癌症分级，穿透深度以及向周围结构延伸程度，肿瘤区域淋巴结评估，阳性区域淋巴结数量，远处转移或非区域淋巴结受累，近端、远端和环周切缘，新辅助治疗效果，淋巴血管侵袭，神经周围侵袭，肿瘤沉积数量。
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点(全文).docx
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点(全文)摘要2024年V2版《美国国家综合粕症网络结肠癌临床实践指南》的更新涵盖了诊断和治疗的多个领域，特别注重分子诊断技术的刷新、免疫治疗的最新进展以及综合治疗方案的调整。
在分子检测方面，指南推荐对疑似或已确诊的转移性腺癌病人进行更全面的基因分析，包括罕见基因突变/海合如POLE/POLD K RET和NTRK的检测，并继续关注HER2、RAS、BRAF 等基因突变。
对于循环肿瘤DNA (CtDNA)的应用，指南持保守态度，建议仅在临床试脸中使用，井在口、川期及接受辅助治疗的病人中谦慎使用CtDNA监测“治疗更新方面，推荐携带PoLE/POLDl突变及错配修复功能缺陷(dMMR) /微卫星高度不稳定(MSl-H)的病人接受免疫治疗，尤其适用于存在不可切除转移的情况。
同时，取消了抗表皮生长因子受体治疗对左半结肠肿瘤的限制，拓宽至所有适合的KRAS/NRAS/BRAF野生型病人，并将曲妥珠单抗的使用从RAS和BRAF野生型病人中解除限制，扩展到所有HER2扩增的结肠痼病人C此外,针对dMMR/MSI-H型病人的术后辅助化疗也进行了重组和更新建议, 明确了辅助化疗在提升生存率方面的潜在限制。
全球结直肠痼(colorectal cancer)流行病学数据显示,每年有1 931 590 例新确诊的结直肠癌病例，而相关的死亡例数高达935 173例［口。
2023 年，美国新增153 020例结直肠疥病例和52 550例死亡病例［2］o根据我国国家癌症中心统计，2022年结直肠癌发病率在城市地区疥症发病中居第3位，在农村地区癌症发病中居第2位[3]0这些数据不仅反映了结直肠癌的高发趋势，也表明了急需采取更方效的预防和治疗措施。
在结肠癌临床研究和探索持续推进的过程中，如何及时准确地将风险评估、免疫治疗、靶向治疗等最新研究成果转化为临床实践至关重要，直接影响临床疗效和病人生活质量。
2015版NCCN指南-晚期NSCLC药物治疗解读.
SUBSEQUENT THERAPY
后续治疗
• 在一线治疗中或治疗后经历疾病进展的患者，二线治 疗可以使用单药多西他赛，培美曲塞，或厄洛替尼。
• 多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。 • 对于腺癌及大细胞癌的患者，培美曲塞与多西他赛效
果相似，且毒性更小。
后续治疗
• 与多西他赛单药相比，雷莫芦单抗联合多西他赛可以 提高生存期。
一线治疗（关键字：药物联合）
• 推荐两药联合方案，加入第三种细胞毒药物会增加缓解率，但总 生存没有提高。单药治疗可能适用于特定患者。
• 研究证实，顺铂或卡铂联用以下任何一种药物均有效：紫杉醇， 多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春花碱，长春瑞滨，培美曲 塞或白蛋白结合紫杉醇
• 如果有可用的数据表明新药物/非顺铂联合方案(如，吉西他滨/多 西他赛，吉西他滨/长春瑞滨)有活性及可耐受的毒性，则这些方案 也可以成为一种可能的选择。
注：较2014版增加“单药治疗可能适用于特 定患者。”
一线治疗（2015版删除条目）
• 西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂是PS评分0-1患者的治疗选 择。
• PS评分为2或老年患者使用单药治疗或者以含铂联合治 疗是合理的。
MAINTENANCE THERAPY
维持治疗
• 持续维持：使用至少一种一线治疗药物超过4-6个周期， 没有疾病进展。
• 转换维持：开始使用一种不包括在一线治疗方案中的 不同的药物，在4-6周的首次治疗后没有出现疾病进展。
维持治疗（持续维持）
• 使用4-6周的铂-双药化疗联用贝伐单抗之后，继续使用 贝伐单抗。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的顺铂联合 培美曲塞化疗后，继续使用培美曲塞。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的贝伐单抗 ，培美曲塞，顺铂/卡铂后，继续使用贝伐单抗加培美 曲塞。
《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》解读
瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的 粘液湖不认为是肿瘤残留) cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接 受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM)，病理 学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0 期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发 的患者(rTNM)。DukesB期包括预后较好(IIA)和预后 较差(IIB、IIC)两类患者，DukesC期也同样(任何N )。 MAC是改良Astler-Coller分期。
概述
我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为 23.03/10万和 11.11/10 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的 发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。
最新进展
由国家卫计委医政管理局牵头主导，中华医学会肿瘤
学分会组织专家撰写的《中国结直肠癌诊疗规范 （2015版）》日前已经修订完成，9月24日下午在北京 举行发布会。《中国结直肠癌诊疗规范》第一版始于 2010 年，此次《规范》由北京大学肿瘤医院顾晋教授 和广州中山大学第六医院汪建平教授为组长。
影像学检查
对于结肠癌，术前进行腹盆腔CT检查有助于明确肿 瘤部位、局部分期、周围脏器侵犯情况、转移情况等， 有助于指导结肠癌手术方式的制订。对于转移性 CRC 尤其是肝转移灶，CT检查有助于评价转移灶对治疗的 反应，以便为后续治疗提供依据。
影像学检查
对于直肠癌，磁共振成像 (MRI) 在T分期、N分期及环
病理活检
癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累
及固有肌层，无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠 癌(pT1)。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病 变称高级别上皮内瘤变，如癌组织浸润固有膜则称黏 膜内癌。 建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并 分级，即SM1(黏膜下层浸润深度≤1mm)和SM2(黏膜下 层浸润深度＞1mm)。
中国结直肠癌诊疗规范最新版
➢ 2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。
➢ 3．可疑出现肠穿孔。
➢ 4．保守治疗无效的下消化道大出血。
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结直肠癌的诊断流程
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（十）结直肠癌的鉴别诊 断
➢淋巴瘤的鉴别（2015版新增）：淋巴 瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似， 但由于粘膜相对比较完整，出血较少见。
T1N0M0 结肠癌：建议局部切除。但如具有以下情况： 具有预后不良的组织学特征( 分化程度差或脉管浸润) ➢非完整切除 ➢标本破碎切缘无法评价 则推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。
➢直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，亦 推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。
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（一）结肠癌的外科治疗
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（六）影像学查
➢ 3．CT 检查推荐用于以下几个方面： ✓ （1）提供分期； ✓ （2）发现复发； ✓ （3）评价治疗反应； ✓ （4）明确性质； ✓ （5）明确来源及与周围脏器关系。 ✓ （6）可判断肿 最新编辑ppt 瘤位置。（2015版新11
（六）影像学检查
➢ 4． MRI 检查： 推荐直肠癌常规 检查
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（二）疾病史和家族史（2015版新增）
➢ 1．大肠癌发病可能与以下疾病相关： 溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺 瘤、Crohn 病、血吸虫病等，应详细 询问患者相关病史。
➢ 遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌
发病率的6% 左右，应详细询问患者相
关家族病史：遗传性非息肉病性结直
最新编辑ppt
➢ 5．生化及肝功能。
➢ 6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评 价 疗 效 、 随 访 时 必 须 检 测 CEA 、
结直肠癌诊治的指南(2015)
病理报告内容
• 3．手术标本的病理报告内容和要求： • 患者基本信息及送检信息 • 大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远
近端的长度 • 肿瘤分化程度<肿瘤分型、分级> • 肿瘤浸润深度<T分期> • 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目<N分期>；以及淋巴结外肿瘤种植 • 近端切缘和远端切缘的状况 • 建议报告系膜／环周切缘的状况<肿瘤距切缘1 mm以内报切缘阳性> • 新辅助放疗和<或>化疗疗效评估 • 脉管侵犯情况建议尽量区分血管与淋巴管浸润 • 神经侵犯
<MLH1,MSH2,MSH6,PMS2>及Ki．67的表达情况. • 临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润
深度,故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏膜内 癌.
病理报告内容
• 2．内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求： • <1>患者基本信息及送检信息； • <2>肿瘤的大小； • <3>上皮内瘤变<异型增生>的分级； •<4>如为浸润性癌,报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错
缘水平面切开标本．再平行此切面．间隔2~3 mill将标本全部取材； • 蒂切缘直径≤2 mm时,不要垂直切开蒂部,沿蒂切缘水平方向截取完
整横断面,然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2~3 mm对全部标本取 材 • 推荐按同一包埋方向全部取材.记录组织块对应的方位.
取材要求
• 3．手术标本 • 肠壁及肿瘤 • 描述并记录肿瘤大体类型. • 切取远侧、近侧手术切缘. • 记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离. • 肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材. • 行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜. • 淋巴结 • 建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流
结直肠癌NCCN的指南解读共27页
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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结直肠癌NCCN的指南解读
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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NCCN结肠癌指南（2015.2最新版）一．重要的更新内容：1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。
2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。
3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。
二．概述美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。
发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。
临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。
三．风险评估大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。
结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。
推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。
1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。
由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。
目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。
若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。
NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。
另外对II期病人也要进行检查。
2. 结直肠癌的其它风险因素炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。
吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。
四．分期第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。
II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。
N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。
浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。
根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。
五．病理学病理报告中应包括如下内容：癌症分级、穿透深度、向邻近器官延伸程度、区域淋巴结数量、阳性淋巴结数量、是否存在远处转移、远近端切缘及环周切缘情况、是否有淋巴血管侵犯、神经周围侵袭、结外肿瘤沉积。
TNM分期中采用的“p”和“yp”分指病理分期、新辅助治疗和手术后的病理分期。
1. 边缘直肠癌中环周切缘（CRM）是肿瘤浸润最深处、与肿瘤最近的外膜软组织，钝性或锐性分离后腹膜面产生。
横结肠是全部由腹膜包绕的结肠，肠系膜切除边缘就是CRM。
第七版AJCC 中建议外科医生应对切除完整性进行评估，R0是肿瘤完全切除，边缘阴性；R1是肿瘤切除不完全，边缘有镜下阳性；R2是不完全切除，边缘有肉眼阳性。
2. 淋巴结NCCN委员会推荐至少要检测12个淋巴结，对于T4损害检测更多的淋巴结会更合理。
对诊断N0，但检测淋巴结数小于12个者认为是高危因素。
3. 结外肿瘤沉积也称作肿瘤周围沉积或卫星结节，是肿瘤结直肠周围脂肪组织中肿瘤的分散沉积，不计入受累淋巴结总数中，沉积位置应属于原发肿瘤的淋巴引流区域。
大多数沉积认为来自淋巴血管侵犯或是神经周围侵犯。
结外沉积数目应录入病理报告，对DFS和OS有影响。
4. 神经周围侵犯神经周围侵犯与预后差相关，是全身复发的高危因素。
六．维生素D在结直肠癌中的作用有研究显示维生素D缺乏可能增加结直肠癌发生率，补充维生素D能降低结直肠癌风险。
目前尚无研究检测补充维生素D是否能改善病人结果。
由于尚缺乏高水平证据，委员会不推荐常规检测维生素D水平，也不推荐结直肠癌病人补充维生素D。
七．小肠和阑尾腺癌由于小肠和阑尾腺癌极罕见，目前尚无专有NCCN指南。
局部小肠腺癌可行手术切除，但局部和远处复发常见、恰当的围手术期治疗不明确。
进展期小肠腺癌数据有限，可尝试CapeOX和FOLFOX治疗。
阑尾腺癌数据也很少，多数病人接受去块手术结合全身和腹腔内治疗。
有研究显示进展期病人接受联合化疗的反应率与进展期结直肠癌病人相似，含有氟脲嘧啶的方案最常采用。
委员会推荐小肠和阑尾的腺癌全身化疗参考结肠癌方案进行。
八．非转移性疾病的临床表现和治疗1. 恶性息肉的诊治恶性息肉定义为癌症侵犯粘膜下层，息肉若是没有侵袭粘膜下层的原位癌不会出现区域淋巴结转移。
内镜切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要进一步手术切除，需要对病理学结果评估并咨询病人。
不论是有蒂还是无蒂息肉（腺瘤）内发现有侵袭性癌，如果切除完全，组织学特征良好，则无需再行手术。
组织学特征良好包括1或2级、没有血管淋巴侵犯、切缘阴性。
对完全移除、单个无蒂息肉、组织学特征良好、切缘阴性者也可行结肠切除，因为无蒂息肉负性结果的发生率明显增高，包括复发、死亡率和血行转移。
如果标本破碎、边缘无法评估，或是标本组织学特征不良，推荐结肠切除、淋巴结整块切除，也可选用腹腔镜切除。
不良组织学特征包括3或4级、血管淋巴侵犯、阳性切缘。
阳性切缘可以定义为横切缘的1-2毫米内存在肿瘤，或是热消融横断面内有肿瘤细胞。
所有切除息肉的病人应当进行全结肠镜检查以排除其它息肉，并进行内镜随访。
I期病人不推荐化疗。
2. 侵袭性非转移性结肠癌的诊治对侵袭性结肠癌适合切除病人需仔细分期，包括病理评估、全结肠镜检、血常规、生化、CEA以及胸腹及盆腔的基线增CT。
如果CT仍不能充分评估则考虑MRI增强。
PET/CT并非常规基线检查，但如果CT或MRI显示可疑异常又不能确定时可以考虑，尤其当结论可能会改变治疗策略时。
小于1厘米损害不建议PET/CT检查。
如果是可切除的结肠癌产生了完全性肠梗阻，应行结肠切除并整块切除区域淋巴结，如果需要转流者可于转流或支架后再行结肠切除。
支架通常用于远端损害，支架可以去除近端结肠压力利于择期结肠切除术吻合治疗。
如果结肠癌局部不可切除或病人不能耐受手术，则推荐化疗，争取转化为可切除状态。
（1）手术治疗对可切除的非转移结肠癌，优选手术治疗是结肠切除及整块切除区域淋巴结。
结肠切除的程序需根据肿瘤位置、切除肠和动脉弓包含的区域淋巴结。
其它淋巴结如供养肿瘤的静脉起始部淋巴结和切除范围外可疑淋巴结也应当尽可能切除并活检。
手术应尽量按治愈目的进行，阳性淋巴结未切除者为R2切除。
（2）腹腔镜结肠切除委员会推荐腹腔镜结肠切除只有在经验丰富的医生操作下可行，全腹探查是手术的一部分。
不推荐用于梗阻、穿孔或肿瘤明确侵犯周围结构者。
对腹部粘连高危病人不建议腹腔镜手术，如果术中发现粘连应转为开腹手术。
3.可切除结肠癌的辅助化疗（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：① I期病人不需要任何辅助治疗②低危II期病人可入组临床试验，或是观察，或是考虑卡培他滨或5-FU/LV治疗。
不推荐FOLFOX治疗没有高危因素的II期病人。
③高危II期病人，包括T4、分化差（除外MSI-H）、淋巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足12个，都要考虑辅助化疗，方案包括5-FU/LV、卡培他滨、FOLFOX、CapeOX或FLOX。
不行化疗只进行观察也可考虑。
④ III期病人推荐术后6个月的辅助化疗，化疗方案包括FOLFOX（优选）、CapeOX（优选）、FLOX、5-FU/LV和卡培他滨用于不适合奥沙利铂治疗的病人。
委员会不推荐使用贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗和依立替康用于非转移疾病的辅助治疗。
⑤ II期病人伴有MSI-H时预后好，不会从5-FU辅助治疗中获益，委员会推荐II期病人应行MMR检查，分化差的病理类型如果伴有MSI-H则不认为是高危因素。
（2）多基因分析目前有几种多基因分析方法有希望提供预后和预测信息以助于决定II或III期病人是否行辅助化疗。
Oncotype DX对7个具有复发风险的基因和5个参考基因检查，将病人分为低、中或高复发风险。
试验显示对II或III期病人的复发、OS、DFS的确有意义，但不能预测辅助化疗是否获益。
ColoPrint对18个基因检测将预后分为低和高风险，由ColoPrint确认的复发风险独立于其它危险因素如T分期、穿孔、淋巴结数量、肿瘤分级等。
CoIDx用于检测II期结肠癌高复发风险，由CoIDx确认的复发风险独立于其它危险因素。
虽然上述检查可以获得更多复发风险的评估，但委员会质疑其价值，而且没有证据能预测化疗潜在获益，所以目前不推荐多基因检查决定是否行辅助化疗。
（3）老年病人的辅助化疗随着病人年龄的增长辅助化疗的使用下降，关于老龄病人化疗安全性和有效性的问题很难回答。
人群研究显示老年病人可以从辅助治疗中获益，有研究显示5-FU/LV辅助治疗对老龄和年轻人的获益和毒性相似。
委员会警告70岁以上II期和III期病人，5-FU/LV中加入奥沙利铂的治疗获益尚未证实。
（4）辅助治疗的时间有研究显示化疗每延迟四周，OS会减少14%，因此辅助化疗应当在病人可承受情况下尽早开始。
（5）辅助性放化疗放疗与含5-FU化疗共同施行只用于高度选择病人，如T4肿瘤穿透至固定结构或复发。
放疗区域包括瘤床，术中放疗适合需要增量放疗病人，若不能术中放疗可利用外照射增量10-20Gy，或采用近距离照射。
术前联合5-FU放疗有助于可切除性，应采用共聚焦放疗。
调强放疗能减少对正常组织毒性，应在特殊情况下应用如复发病人再放疗。
九．转移性疾病的治疗原则50%-60%病人会出现转移，80%-90%病人出现不可切除肝转移。
转移性疾病经常在区域性治疗后出现，肝脏是最常受累部位，20%-34%病人为同时肝转移。
肝转移病人若未接受手术则5年生存率低。
一些临床病理因素如肝外转移、超过3个肿瘤、DFS小于12个月者预后差。
1. 手术治疗结直肠癌转移研究显示对选择性病人手术切除结直肠癌肝转移是可能治愈的，5年无病生存可达20%。
结直肠癌还可发生肺转移，大多数推荐肝转移治疗策略也适用于肺转移，肝肺联合切除只适合高度选择的病人。
还有数据显示对再次肝复发的转移病灶可再行手术切除，但5年生存率会随着每次手术而降低，手术时存在肝外疾病是独立的预后差因素。
对原发和转移灶同时可切除者可行同时切除或分次切除。
对不可切除转移且原发肿瘤未出现急性梗阻时，姑息性切除原发灶是极少见的适应症，化疗是首选治疗。
2. 肝脏治疗尽管可切除转移性疾病的标准治疗是手术切除，也可对某此病人进行肝脏局部非手术治疗。
（1）肝动脉灌注（HAI）手术肝转移切除治疗时可置入肝动脉港或是泵，以便后续通过肝动脉化疗治疗肝转移。
HAI 治疗的副作用包括胆道毒性。