预防感染标准操作规程.doc

预防感染标准操作规程文件名称：医院消毒灭菌效果监测标准操作规程（ SOP）页数：共 12 页持有部门：医院感染管理科检验科手术室供应室产科血透室新生儿科等重点部门制订者： xxx 修订者： xxxx 审核者： xxxx制订日期： 2008年 11月 24日修订日期： 2009年 4 月 17 日执行日期： 2009 年 8 月 1 日文件性质：试用（仅限本局管辖各医院制定院内SOP 参考）医院消毒是预防医院内感染的重要措施之一，消毒效果的监测是评价其消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的唯一手段。

为规范消毒效果监测，特制定医院消毒灭菌效果监测的标准操作规程。

一、监测项目：1.空气消毒效果的监测；2.手和物体表面的消毒效果监测；3.灭菌物品的监测；4.内镜消毒及灭菌效果的监测；5.消毒剂及灭菌剂的监测；6.紫外线灯管辐照度值的测定；7.压力蒸汽灭菌效果监测；8.血液透析系统的监测；9.洁净手术室空气的监测。

二、监测单的填写：1.空气监测：采样地点、样品名称（空气）、采样时间、采样人，检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。

2.物表监测：采样地点、物表名称（注明所采物品的名称和部位）、采样人、采样时间、检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌等）。

3.手监测：采样地点、被监测人姓名、采样人、采样时间、检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌等）。

4.其他物品的监测：采样地点、样品名称、检验项目、采样人、采样时间等。

. . .（一）空气消毒效果的监测1.监测科室：手术室、产房、烧伤病房、母婴同室、新生儿病房等。

2.监测频次：每月进行。

3.采样⑴采样时间：空气消毒后 4小时内、手术操作前。

⑵ 平板暴露法：暴露前先检查平板是否污染，是否有气泡及霉点。

将普通营养琼脂平板（直径为 9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距地面 1.5m ，采样时将平板盖打开，斜扣放于平板旁，暴露 5min，在放置、收取平皿时，手不能在暴露平皿的正上方移动。

2⑶布点方法：室内面积≤30m，设内、中、外对角线上的 3点，内、外点布点部位距墙1M2处；室内面积＞ 30m，设 4角及中央共5点，4角的布点部位距墙壁1m 处。

图12图22室内面积≤ 30m布点图室内面积＞ 30m的布点图4.注意事项⑴采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 进行采样。

⑵ 平板摆放如取一条对角线，避免离门近的一条。

⑶ 工作人员不要靠近自动门，以免影响监测结果。

5.结果计算及报告⑴ 结果计算：空气菌落总数（cfu / m3） =50000NA T2式中： A——平板面积， cmT——平板暴露时间， min；N——平均菌落数， cfu/ 平皿9cm直径的平皿计算常数为：空气菌落总数（ 3 50000 ×N=157cfu/ m ） = 63.6 5 N=157.23N⑵ 监测结果的判定及结果报告格式（见表1）表1 空气监测的结果报告样品检验结果标准编号采样地点细菌总数细菌总数名称致病菌致病菌(cfu/m 3 ) (cfu/m 3)001 空气手术室157 未检出Ⅰ类环境：≤ 10 不得检出002 空气产房<1 未检出Ⅱ类环境：≤ 200 不得检出Ⅲ类环境：≤ 500 不得检出注：致病菌指：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。

⑶ 注意事项3检测结果为“ 0”时：细菌菌落总数应报告为＜1cfu/m 。

1.监测重点科室：手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等。

2. 1. 监测频次⑴重点科室物表每月监测，工作人员手每季度监测。

⑵ 有医院感染流行，怀疑与手卫生或医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

3. 2. 手消毒效果的监测⑴采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。

⑵ 采样方法：被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面积约 30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入 10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。

⑶检测方法：将采样管在混匀器上振荡 20秒或用力振打 80次，用无菌吸管吸取 1.0ml 待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃-48 ℃的营养琼脂15ml-18ml ，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置 36℃± 1℃温箱培养 48h，计数菌落数。

⑷ 结果判定及报告①细菌菌落总数计算方法：手细菌菌落总数（cfu/c m2）=平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数30 2采样液的稀释倍数为 10手细菌菌落总数（ cfu / cm 2） = 10平皿上菌落的平均数 =0.166730 2②判定标准及报告格式：一般医护人员手不得检出大肠杆菌、金黄色葡萄球菌；Ⅰ类、Ⅱ类区域工作人员手不得检出铜绿假单胞菌；母婴同室、新生儿室及儿科病房工作人员手不得检出沙门氏菌，溶血性链球菌。

结果报告及判定标准见表 2。

表2 手卫生的结果报告及判定标准检验结果标准编号 样品名称采样地点细菌总数致病菌细菌总数 致病菌（ cfu/ cm 2） (cfu/ cm 2) 004 手（张三）口腔科 15未检出卫生手消毒≤ 10 不得检出外科手消毒≤ 5不得检出检测结果为“ 0”或细菌菌落总数不足“ 1”时：应报告为＜ 1cfu/ cm 2；当细菌菌落总数有小数时，按四舍五入计数。

如⑸注意事项：①若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应中和剂。

◆醇类与酚类消毒剂，不需要加中和剂；◆含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需加入0.1 ％硫代硫酸钠；◆洗必泰、季铵盐类消毒剂，需加入 3％（ W/V ）吐温 80和0.3 ％卵磷脂；◆醛类消毒剂，需加入 0.3 ％甘氨酸；◆含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需加入3％（ W/V ）吐温。

②洗手后不要接触未消毒的物品。

③用消毒巾擦干，或控干手上的水分。

4. 物体表面消毒效果的监测 ⑴ 物体表面的采样：用5cm ×5cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100 cm 2，连续采样 4 个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子 1 支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各 5 次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入 10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内。

门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。

⑵ 注意事项①被采样本表面积＜2100cm 取全部表面；被采样本表面积≥2 2100cm ，取 100cm 。

22221.2cfu/ cm 报 1cfu/ cm ， 1.5cfu/ cm 报 2cfu/ cm 。

②不规则物体表面的采样，尽量准确估算实际面积。

③小型物体表面的结果计算，用 cfu/ 件表示，（国家现无评价标准，可估计面积计算菌落总数，参照一般物表的标准进行评价）。

④若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应中和剂。

⑶结果判定及报告①结果计算：物体表面细菌菌落总数（cfu/c m2）=平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数采样面积( cm2)采样液的稀释倍数为 10; 物体表面面积≥2 2100cm的物表，按照 100cm计算。

②判定标准及报告格式：一般的物体表面不得检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌；母婴同室、早产儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏菌。

结果报告及判定标准见表3。

表3 物体表面的结果报告及判定标准检验结果标准编号样品名称采样地点细菌总数致病菌细菌总数致病菌2 2（cfu/ cm）(cfu/ cm)003 治疗台面口腔科<1 未检出Ⅰ类环境≤ 5 不得检出Ⅱ类环境≤ 5 不得检出Ⅲ类环境≤ 10Ⅳ类环境≤ 15检测结果为“ 0”或细菌菌落总数不足“1”时：应报告为＜ 1cfu/ cm2；当细菌菌落总数2 2 2 2有小数时，按四舍五入计数。

如 1.2cfu/ cm 报 1cfu/ cm， 1.5cfu/ cm 报2cfu/ cm。

（三）灭菌物品的监测1. 1. 灭菌物品不做常规监测，如怀疑医院感染与灭菌物品有关时，可按下列方法进行监测。

2. 2. 采样：⑴采样时间：在灭菌处理后，存放有效期内采样。

⑵ 采样方法：用无菌操作打开器械包（敷料包），用沾有无菌洗脱液的棉拭子反复涂抹手术钳、镊子等医疗器械（手术敷料），将棉拭子投入 10ml 无菌洗脱液中，将采样液混匀。

⑶检验方法：吸取被检样液 1.0mL接种 15mL需—厌氧培养管（共 6管，其中 1管作阳性对照），接种量为 1ml/ 管， 30℃-35 ℃培养 5天。

再取 1.0mL接种 15mL霉菌培养管（共 4管，其中 1管作阳性对照） 25℃培养 7天。

⑷结果判定 : 阳性对照在 24h 内应有菌生长，阴性对照在培养期间应无菌生长，如需 -厌氧菌及霉菌培养管内均为澄清或虽显混浊但经证明并非有菌生长，判为灭菌合格；如需厌氧菌及霉菌培养管中任何 1管显混浊并证实有菌生长，应重新取样，分别同法复试- 2次，除阳性对照外，其他各管均不得有菌生长，否则判为灭菌不合格。

⑸ 注意事项：①送检时间不得超过 6h ，若样品保存于 0 ℃～ 4℃，则不得超过 24h。

②灭菌物品采样，应严格遵守无菌操作，避免微生物污染。

③无菌检验应该在洁净度为 100级单向流空气区域内进行采样，对单向流向空气区域及工作台面，必须进行洁净度验证。

4.检测结果判定及报告可参考以下格式表4敷料包、器械包的监测报告编号样品名称采样地点检验结果标准需—厌氧菌霉菌需—厌氧菌霉菌005 敷料包百级手术间未检出未检出无菌生长无菌生长006 器械包百级净化台未检出未检出（四）内镜消毒、灭菌效果的监测1.监测时间⑴ 消毒后内镜：每季度进行。

⑵ 灭菌后内镜：每月进行（经压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌的内镜可不做日常监测）。

2.采样⑴ 采样时间：在消毒灭菌后、使用前进行采样。

⑵ 采样方法：软式内镜内腔面：用 20ml无菌注射器抽取 10ml含相应中和剂的缓冲液，从内镜活检口注入，用 15ml无菌试管从活检出口收集。

3.检验方法：⑴菌落计数：吸取 0.5mL被检样液加入 2个无菌平皿，注入营养琼脂，35℃培养 48小时，计数菌落数。

⑵致病菌检测：将送检液充分震荡，取0.2mL分别接种 90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布， 35℃培养 48小时，观察有无致病菌。

4.结果判定及报告菌落数 /镜 =2 个平皿菌落数的平均值20⑴消毒后的内镜：细菌总数≤20cfu/ 件，并未检出致病菌为合格。