贫困户入户调查表(适用)
入户调查表
动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。
地年纯收入元。
土地是否流转，如果流转，一年收入元。
2、家庭住房是否安全？，住房平。
吃水方便吗？有无水管？。
3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。
年低保或五保收入元。
4、家里在外打工人，（谁）。
在（哪）打工？从事工作？年收入元。
5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。
（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。
8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。
10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。
11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。
12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。
贫困户入户调查表
七、致贫原因（可多选）1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺资金9.交通条件落后10.自身发展动力不足11.其他（请注明）
14
八、您家的帮扶人姓名
15Байду номын сангаас
九、帮扶人单位
16
一十、帮扶人联系电话（必须由贫困户提供）
17
一十一、是否由帮扶措施1.产业扶持2.助学扶智3.转移就业4.社会保障5.特殊救助6.其他（请注明）7.无
市县乡村贫困户入户调查表
调查内容
代码
情况
备注
一、户主姓名
1
联系电话
2
家庭人数（户籍人数）
3
二、是否自己提出申请1.是 2.不是
4
三、是否有人到家询问调查1.是2、不是
5
四、是否进行群众评议1.是2.不是3.不知道
6
五、贫困户名单公示了吗1.公示了2.没公示3.不知道
7
六、是否知道贫困户确定的条件或标准1.知道，2，不知道
18
一十二、您对帮扶的满意程度1.很满意2.满意3.不满意
19
调查员姓名： 调查员电话： 调查时间：
贫困户入户调查问卷
附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。
户主姓名：；家庭人口人。
被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。
2.纳入贫困户时间；脱贫时间。
3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。
①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
6.你家有几个劳动力？。
家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。
7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。
若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。
10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。
11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。
13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。
若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。
若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
老河口市城镇居民救助入户调查表模板
老河口市城镇居民救助入户调查表模板老河口市城镇居民救助入户调查表
一、个人基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
二、家庭情况
1. 家庭人口数：
2. 家庭成员姓名及年龄：
3. 家庭住址：
三、收入情况
1. 月收入总额（元）：
2. 收入来源及金额（如工资、养老金、租金等）：
四、支出情况
1. 月支出总额（元）：
2. 支出项目及金额（如房租、水电费、医疗费等）：
五、财产情况
1. 房产情况（如有房产，请注明地址和面积）：
2. 车辆情况（如有车辆，请注明品牌和型号）：
六、主要困难及需求
1. 主要困难是什么？
2. 需求是什么？
七、其他补充说明
以上是老河口市城镇居民救助入户调查表，填写时请如实填写，谢谢合作！。
学生家庭经济情况入户调查表范文
学生家庭经济情况入户调查表范文一、调查基本信息。
学生姓名：[学生姓名]家庭住址：[详细住址]调查日期：[具体日期]调查员：[调查员姓名]二、家庭人口与关系结构。
1. 家庭成员情况。
一进[学生姓名]的家门，就看到他那精神矍铄的爷爷正坐在门口晒太阳呢。
爷爷今年已经78岁啦，身子骨还算硬朗，就是有点耳背。
爷爷以前是村里的老木匠，不过现在年纪大了，只能在家享享清福咯。
奶奶呢，75岁，忙里忙外的，在院子里喂着几只老母鸡。
奶奶特别和蔼，拉着我的手就开始念叨，说这些鸡下的蛋都是给孙子补身体的。
[学生姓名]的爸爸，一个朴实憨厚的中年男人，今年42岁。
他在镇上的一个小工厂里打工，每天早出晚归的，工作特别辛苦。
爸爸没什么文化，只能靠卖力气挣钱，但是他对家庭特别负责，一心想让孩子能好好读书，将来有出息。
妈妈也很不容易，40岁了，在附近的一家超市当收银员。
工资不高，每个月就那么点钱，但她还是会精打细算，把家里打理得井井有条。
2. 家庭关系氛围。
这个家庭虽然经济上不宽裕，但是家庭关系那是相当和睦。
一家人围坐在一起吃饭的时候，有说有笑的，相互关心照顾。
爷爷和奶奶会给孩子们讲过去的故事，爸爸妈妈则会关心孩子的学习和生活。
看得出来，他们是那种虽然穷，但是充满爱的家庭。
三、家庭经济收入情况。
1. 主要收入来源。
爸爸在工厂打工，每个月的工资大概是3500元左右。
这可是家里的主要经济支柱啊，但是工厂的工作不稳定，有时候订单少了，加班就少，工资也就跟着少了。
妈妈在超市当收银员，每个月工资2000元出头。
这点钱除了补贴家用，还得存一部分给孩子交学费。
家里的几亩地，种了些粮食和蔬菜。
粮食卖不了多少钱，主要是自己吃，蔬菜有时候会拿到集市上去卖，一年下来大概能有个1000 2000元的收入。
这就像是家里的一个小副业，能有点额外的收入补贴家用。
2. 收入稳定性。
总的来说，这个家庭的收入不太稳定。
爸爸的工作受工厂订单影响，妈妈的工资也不高且基本没有什么增长空间。
入户调查表建档立卡贫困户
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡（镇）：行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
贫困户入户家庭情况入户调查表
户主
乡（镇） 姓名 性别
村
年龄
与户主 关系
户籍 性质
婚姻 状况
健康或 者一般
年月日 家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾 等级
重病
常见病
成年人
或慢性 老年人 是否
病
在职
未成年人
是否 在校
就学 阶段
其 他 成 员
家庭贫困主要原因 残疾
重病
缺乏劳 动能力
因灾或 意外事
其它
承包耕地（亩） 水地
旱地
其它
种植业收入
家庭 经济 收入
养殖业类别 牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业 收入
务工收入
元 经商收入
元 其它收入
元 年养老金收入
元 合计
元
家庭 情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（ ）；（3）是否在城镇购买商品房的（ ）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（ ）；（5）有无自费出国留学的（ ）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（ ）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（ ）；（8）有无稳定财产性收入的（ ）。
工作组人员签字（2人）：
贫困户入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参ห้องสมุดไป่ตู้农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
入户调查登记表
入户调查登记表州（市）县（市区）乡（镇）行政村组贷款余额万元，家庭成员向他人借款欠款余额万元；二是债权情况，其中家庭成员在银行存款余额万元，家庭成员借给他人资金余额万元。
入户调查时间：年月日入户调查登记表填表说明1.本表每户一张，作为贫困对象评议依据。
由村委会汇总建档。
2.经营性收入：是指扣除经营性支出后的收入。
3.工资性收入：是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。
4.财产性收入：是指依托私有财产产生的价值。
如房屋（土地）租金收益，投资收益等。
5.补贴性收入：是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。
6.收入稳定性：要对各项收入的稳定性进行简要描述。
例如：经营性收入为从事养牛和养猪收入，相对较为稳定；工资性收入为临时工计时工资，不稳定。
7.结构类型：是指房屋的构造或材质，如：砖混、有（无）梁柱砖木、有（无）梁柱土木、有（无）梁柱石木等。
8.安全稳固性：对房屋安全稳固性进行简要描述，例如：“安全、基本安全、需加固修缮、需重建”等。
由调查人员评估，具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。
9.经营性设施：是指家庭成员有1人（或以上）自有（或与别人共有）的经营性设施，例如：经营性车辆、经营性房（地）产、经营性机械设备等。
填写具体设施名称。
10.经营性实体：是指家庭成员有1人（或以上）创办（或参与）的经营性实体。
填写具体经营实体名称，以及经营规模。
11.外购房产：是指除本表“家庭现住房情况”以外的住房，填写建筑面积。
12.文化程度:以最高毕业文凭为准。
如果正在就学，填就学情况，例如：就读高一、就读大二。
13.从业状况：根据实际现状，填写“在家务农、本村镇务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务工、省外务工、无业”等。
14.健康状况：分为健康、大病、长期慢性病、残疾4类，除填写“健康”外，属于大病或长期慢性病的，填写具体病种，例如：肺癌、糖尿病、高血压；属于残疾的，按照残疾证注明种类填写。
15.水田（旱地）面积：是指家庭所有水田（旱地）面积合计，单位为“亩”。
贫困户入户核查表
光伏收益证
扶贫手册
房屋鉴定证明
家庭医生签约协议
贫困户属性(一般贫困户,低保贫困户,特困供养贫困户,一般农户,低保户, 特困供养户),致贫原因,劳动力情况,帮扶事项和帮扶进展是否与实际一致
其他核 查内容
本家庭人员与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致 人口、住房面积是否与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致
建档立卡贫困户 村
入户核对表
类别
材料
7月份
8月份
9月份
10月份
11月份
12月份
结对帮扶公示牌
扶贫工作明白卡
帮扶连心卡
上墙 材料
卫生扶贫政策明白纸 教育扶贫政策明白纸
金融政策明白纸
保险政策明白纸
危房改造明白纸
户口本
农业综合补贴存折
低保证/特困证
养老保险领取证
社保证（医保证）
证册包
土地确权证
国欣入股股金证
是□ 是□ 是□
否□ 否□ 否□
耕地面积是否与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致
是□
否□
低保金□ 特困金□ 孤儿待遇□
低保残疾补贴□ 非低保残疾补贴
危房改造□
电费补贴□
政策享 受情况
农房保险□
林业补贴□
农村养老保险待遇□ 资助新农保缴费□ 资助参养老保险缴费□
光伏打卡收益□
计划生育金□资助商业医疗保险□
健康扶贫（家庭医生签约、冬季暖心行动、“三个一批”）□
医疗救助□ 就业扶贫□ 教育扶贫□
雨露计划□
高龄补贴□
劳动力培训□ 老年人意外险□ 耕地力保护补贴□
பைடு நூலகம்
纪委督导精准扶贫入户调查表
收入
你是低保户吗？知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元？你是五保户吗知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元。残疾户：残疾补助是多少？（）元。你的低保卡在你手里吗
4
每月都给你发孝善养老金吗？发（）不发（）发元钱。是谁交的钱发的？自己（）、子女（）子女一年里还孝敬你或者给你零花钱、生活费元。
5
你有（）亩耕地？一年收益（）元，小麦直补领取多少钱？（）元；或者是承包出去了，一年承包费收入（）元。注：地给子女耕种了（）自己种地的（）种植大蒜（）没有种大蒜（）
清风镇纪委督导精准扶贫入户调查表
村名：贫困户姓名：年龄：岁；人口：人查日期：年月日
序号
项目
调查内容以及调查情况
存在的问题
备注
1
官兵相识
你知道你是贫困户吗？知道（）不知道（）你知道现在脱贫了吗？知道（）不知道（）
2
有没有机关干部到你家走访？有（）没有（）；知道名字吗？知道（）不知道（）；是哪个单位的知道（）不知道（）；有没有发放走访物品？有（）没有（）。
6
你村有扶贫项目吗？有（）没有（）；你享受扶贫项目收益资金（）元?未享受（）
项目名称：产业项目种植（）、光伏（）、致富带头人贷（）、致富带头人贷（）
7
除了刚才问你的低保、子女给钱、种地、国家给钱等，你还有很多地方花钱，你是从哪里弄钱花销的？
打工（），一个月（）元。以上收入合计预估（）元，达到脱贫线（）不大脱贫线（）
8
危房
查看房子情况，是否危房。危房（），在存在的问题内注明现状。危房以改造的注明：危房已改（），
未改造的注明：已经搬迁（），搬迁方式：子女家住（吗？满意（）不满意（）
0
你对扶贫工作有什么意见吗？
调查人签名：
贫困户入户调查表(样表)--
元，获得赔付：是□否□，获赔金额
4、其他商业保险
人，每年缴纳
元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担
导致您家
庭贫困的 重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□，
主要原因
7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因
贫困户入户调查表
县
乡镇
村
填表日期：
户主姓名 丁富刚
性别
是否在家居住
贫困户 1、低保对象□，年低保收入 类型 2、低收入家庭□
元； 家庭人口
人，
1、上学 人，高中以上文化 人；外出打工 人，外出打工时长
2、耕地
亩，流转面积
亩，流转价格
基本情况
3、住房面积
平方米，是否危房
；
元，种植品种
4、其他情况
5、在家人口
；
本
人 在
1、
；
本 村
2、
；
发 展
3、
；
思 路
4、
；
填表人：
负责人：
； ；
；
家庭 年纯收入
其中：农业经营 元
土地流转收入
元；打工收入 元；其他收入
元；惠农补贴 元；退耕还林
元； 元
家庭 年支出
支出内容：吃饭
元；看病
元；上学
元；
元
穿衣பைடு நூலகம்
元；农业生产
元；其他支出 元；
1、合作医疗
人，每年缴纳
元；2、养老保险 人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳 情况 元；
贫困家庭情况入户调查表
劳动模范人数
与困难职工建立 帮困制度户数
其
中
党政领导结对帮 扶户数
其他人员结对帮 困户数
送温暖活动中 的形式和突出 事迹
贫困家庭情况入户调查表
姓名
性别1
身份证号
工作单位
联系电话
单位
家庭
家庭详细 地 址
街道 社区 居委会
家 庭 人 员
姓名
与户主 关系
出生 年月
工作（学习）
单 位
在岗、下 岗、退休
月收入
家庭月人均收入（元）
造成生活困 难的主要原 因（务请详细 填写）
与家庭开展结对帮扶的单位 结对时间
社区居委会意见：
调查人： 盖章
备注 如果是单亲职工家庭，请注明：单亲，离异。
填表说明：1.特困户指人均月收入在700元以下的家庭。
2.月收入包括工资及其它一切收入。
苏州工业园区教育工会元旦、春节期间
园区教育工会
慰问救济总金额 （含区教育工会 下拨款）
苴
中
行政Байду номын сангаас款（元）
工会拨款（元）
其他（元）
被慰问救济的 总人数
其 中
在职教职工人数
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基本情况 3、住房面积 4、其他情况 其中：农业经营 元 土地流转收入 元；其他收入 元；退耕还林 元 平方米，是否危房
； 元；惠农补贴 元；
家庭 年纯收入
元；打工收入
家庭 年支出
支出内容：吃饭 元 穿衣 1、合作医疗
元；看病
元；上学 元；其他支出 元；
元；
元；农业生产 人，每年缴纳
元；2、养老保险
本 人 在 本 村 发 展 思 路
1、 2、 3、 4、
； ； ； ；
填表人：
负责人：
贫困户入户调查表
县 户主姓名 XXX 贫困户 类型 乡镇 村 性别 元； 家庭人口 是否在家居住 人， 人，外出打工时长 元，种植品种 ； ； 填表日期：2017年
1、低保对象□，年低保收入 2、低收入家庭□ 1、上学 2、耕地 人，高中以上文化 亩，流转面积
人；外出打工 亩，流转价格 ； 5、在家人口是□否□，年缴纳 情况 元； 4、其他商业保险 人，每年缴纳
元，获得赔付：是□否□，获赔金额
元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担 导致您家 庭贫困的 重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□， 主要原因 7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因 ；