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象
1. 不能耐受肠内的重症患者 2. 肠内营养禁忌的重症患者
适用患者类型
胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者
如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养的禁忌
禁忌患者类型
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理
营养支持治疗的途径
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率
肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度
0% -10%
N=427 (95%CI: -9%~+8%)
死亡
0%
-20%
N=374 (95%CI: -22%~+5%)
感染并发症
N=170 (95%CI: -57%~-3%)
高血糖
-9%
N=252 (95%CI: -26%~+18%)
长达10年的外科ICU营养支持的研究报告
“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”
危重患者营养支持的目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重患者营养支持原则
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症
P=0.0001
早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重病人营养支持方式？
外科重症病人：循证医学 TEN：
80%可耐受。 EN+PN：
10%可接受混合形式。 TPN：
10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水 电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养 vs. 肠内营养：生存率
生存率 所有研究
重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始
延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感 染相关，直接影响患者预后
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
腹泻
-4%
肠外营养 风险基线=1
-30% -40%
-30%
-50%
另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养
Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.
肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间
P=0.004
ICU患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充
现代
超越了以往提供能量、恢复“正 氮平衡”的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持 向功能支持发展，发挥着“药理 学营养”的重要作用，成为现代 危重病治疗的重要组成部分。
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天
LOS=Length of hospital Stay 住院时间
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠内营养比肠外营养的优势小结
生存 感染并发症 高血糖 住院时间
-0.6%
-8%
-30%
ICU患者肠内营养的选择策 略
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理
营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
药物组 手术组 创伤组
N 风险差异 (%) P
2177
0.6
0.4
312
1.1
0.7
1273
0.7
0.5
592
-1.1
0.7
95% CI 异质性检验p
-1.0~2.2
0.63
-3.6~5.8
0.82
-1.2~2.6
0.56
-6.8~4.7
0.15
30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)
-1.2天
只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积 极采用肠内营养支持
任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养
Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
1. 不能耐受肠内的重症患者 2. 肠内营养禁忌的重症患者
适用患者类型
胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者
如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养的禁忌
禁忌患者类型
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理
营养支持治疗的途径
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率
肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度
0% -10%
N=427 (95%CI: -9%~+8%)
死亡
0%
-20%
N=374 (95%CI: -22%~+5%)
感染并发症
N=170 (95%CI: -57%~-3%)
高血糖
-9%
N=252 (95%CI: -26%~+18%)
长达10年的外科ICU营养支持的研究报告
“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”
危重患者营养支持的目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重患者营养支持原则
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症
P=0.0001
早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重病人营养支持方式？
外科重症病人：循证医学 TEN：
80%可耐受。 EN+PN：
10%可接受混合形式。 TPN：
10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水 电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养 vs. 肠内营养：生存率
生存率 所有研究
重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始
延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感 染相关，直接影响患者预后
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
腹泻
-4%
肠外营养 风险基线=1
-30% -40%
-30%
-50%
另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养
Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.
肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间
P=0.004
ICU患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充
现代
超越了以往提供能量、恢复“正 氮平衡”的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持 向功能支持发展，发挥着“药理 学营养”的重要作用，成为现代 危重病治疗的重要组成部分。
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天
LOS=Length of hospital Stay 住院时间
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠内营养比肠外营养的优势小结
生存 感染并发症 高血糖 住院时间
-0.6%
-8%
-30%
ICU患者肠内营养的选择策 略
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理
营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
药物组 手术组 创伤组
N 风险差异 (%) P
2177
0.6
0.4
312
1.1
0.7
1273
0.7
0.5
592
-1.1
0.7
95% CI 异质性检验p
-1.0~2.2
0.63
-3.6~5.8
0.82
-1.2~2.6
0.56
-6.8~4.7
0.15
30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)
-1.2天
只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积 极采用肠内营养支持
任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养
Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.