最新抗感染临床药师实践中典型案例分析-药学医学精品资料
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
抗感染药师临床实践中
典型案例分析
云筠筠
徐州医学院附属医院药学部
合理治疗的三大元素
A
检验科、影像科等
提供实验室数据、影像学检查结果等
B
医生
诊断、治疗
C
临床药师
提供用药方案
抗感染药物治疗 实践的经验 . 药学监护方法
1.特殊人群的治疗方案，实现个体化用药
病例1
张**，男性，78岁，住院号：0875790，入院日期：2014年7月1日，因“反 复咳嗽、咳痰、气喘40余年，加重20余天”入呼吸内科。
病例1
经积极抗感染、抗炎解痉平 喘及止咳化痰等治疗后，患 者症状稍有改善，D15再次出 现咳嗽、咳黄痰，痰粘不易 咳出，活动后气喘明显。
痰培养 3 次查到真菌（ 2 次为克柔 假丝单胞菌，1次为曲霉菌），药 敏示对伏立康唑、两性霉素 B 敏 感。临床仅给予哌拉西林他唑巴 坦+环丙沙星抗细菌感染。结合患 者既往 COPD 病史，长期用药且 加用抗真 多次住院，药师建议加用抗真菌 菌药物 药。考虑到其转氨酶偏高，建议 谨慎选择伏立康唑。临床最终选 择加用卡泊芬净行抗真菌治疗。
CRP： 06-17 6.33↑ 06-23 13.10↑ 液基薄层细胞采集：1次查见癌疑细胞，1次涂片见大量中性粒细胞。 痰培养：正常菌群生长。 痰涂片未找到真菌，未找到抗酸杆菌。 气管镜送检痰涂片：可见到孢子。
肺癌合并真菌感染。
病例2
胸部CT示左肺上叶中央型肺癌伴左 肺上叶阻塞性肺炎可能大；气管镜镜 检：左上叶开口见一息肉样肿物阻塞 管腔，上附白色坏死物质，突出至左 主支气管；病理诊断：（左主远端） 送检物为大片坏死伴霉菌感染。 长海医院气管镜（14-07-04）检查： 左上叶开口为坏死组织完全阻塞，坏 死组织下方可见新生物，针吸活检送 病理，考虑小细胞肺癌，免疫病理诊 断（左上叶）倾向于小细胞癌。
2 重点患者跟踪病历复习文献提供建议
病例2
鹿**，男性，72岁，住院号：0868561，入院日期：2014年6月16日，因“咳 嗽咳痰半年，加重半月”入呼吸内科。
病例特点： 老年男性，在家压饲料，个人史余无特殊； 反复咳嗽症状，体检示左前胸局限性干鸣音； 本院胸部CT示左肺门不规则团块影，呈不均匀强化，NSE稍高，左肺上叶中央型肺癌 伴左肺上叶阻塞性肺炎可能大； 气管镜镜检所见：左侧：左上叶开口见一息肉样肿物阻塞管腔，上附白色坏死物质， 突出至左主支气管，病变距隆突约4cm； 病理诊断：（左主远端）送检物为大片坏死伴霉菌感染。 入院诊断：左肺癌伴阻塞性肺炎 出院诊断：1.气管内真菌病 2.肺癌？
抗真菌治疗？
晚期肺癌合并肺部感染 主要以 G- 菌为主，常伴 有真菌感染，根据药敏 结果合理应用抗生素是 治疗的关键。 文献报道以白色假丝酵 母菌为主。 治疗方面，目前主要有 多烯类和唑类两大类。 常用的有两性霉素 B 、 氟康唑、伊曲康唑、伏 立康唑。氟康唑、伊曲 康唑耐药率较其他药物 稍高。
[1]杨艳荣，张志强，臧树志.肺癌患者肺部真菌感染临床分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(16):3988-3991. [2]于海容，张丽娜，薛庆亮，等.晚期肺癌患者并发肺部感染的病原菌及药敏分析[J].军医进修学院学报,2012, 33(8):842-844.
环丙沙星？患 者诉输液处疼 痛
×
阿奇霉素？患者 诉胃部不适，辅 助检查示转氨酶 升高，肝功能差
×
加用卡泊芬净 70→50mg qd 与哌拉西林他唑 巴坦、阿奇霉素 合用，抗细菌同 时行抗真菌治疗
临床药师建议
1. 将哌拉西林他唑巴 坦、氢化泼尼松分别单 独作为一组输液静滴； 2. 联合抗真菌治疗。 并建议 1. 更换该患者抗感染药 物的治疗方案，停用阿 奇霉素； 2. 转氨酶升高，高龄， 谨慎选用药敏S的伏立 康唑。
患者用药
医师接受治疗方案后 用药3d后，患者咳 嗽、咳痰及气喘减轻 ，两肺干鸣音消失， 治疗有效
出院后带药
患者出院后服用： 阿莫西林克拉维酸 2片 Bid 伏立康唑片 4片 Bid 桉柠蒎 1片Tid 茶碱缓释片 1片Q12h 继续规律吸入： 信必可 1吸 2次/日 噻托溴铵 1吸 1次/日
药学监护 根据患者肝、肾功能情况及症状改善情况提出个 体化抗感染方案 患者出院后复查血象正常，说明选择的抗菌药物 是有效的，待症状改善后及时停用 指导患者正常掌握布地奈德福莫特罗粉、噻托溴 铵粉吸入方法，且吸入后深部漱口。告知其院外规 律吸入维持治疗的重要性，提高患者治疗的依从性
病例特点： 老年男性，长期吸烟； 反复咳嗽、咳痰、气喘40余年，抗感染治疗后症状可好转； 胸部CT（2014-03-31）提示两肺内囊、柱状扩张支气管影； 20天前患者出现咳嗽、咳痰及气喘加重 查体桶状胸，听诊两肺散在湿啰音； 血气分析（2014-07-01，本院，未吸氧）：酸碱度 7.49，二氧化碳分压 45.0mmHg， 氧分压 77.0mmHg，碳酸氢根 34.3mmol/L，剩余碱 9.9mmol/L，氧饱和度 96%； 入院后查血WBC↑、NE%↑、CRP↑ 入院诊断：支气管扩张合并感染
痰中未找到抗酸杆菌及恶性肿瘤细胞，找到真菌。 痰培养（07-02送检）：曲霉菌+。 痰培养（07-03送检）：鲍曼不动杆菌++。 3次痰培养：克柔假丝酵母菌，伊曲康唑、氟康唑均耐药。
病例1
入院诊断：支气管扩张合并 感染，给予哌拉西林他唑巴 坦4.5g q12h联合环丙沙星 0.4g qd，静脉滴注，治疗4d 后，体温、白细胞、中性粒 细胞降至正常。查房时诉输 液处疼痛，将环丙沙星调整 为阿奇霉素0.5g qd。经积极 抗感染、抗炎解痉平喘及止 咳化痰等治疗后，患者症状 稍有改善，D15再次出现咳嗽 、咳黄痰，痰粘不易咳出， 活动后气喘明显。
结构性肺病，反复发作，抗菌药 物选择应覆盖铜绿等G-杆菌 对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌 均有良好抗菌活性，尤其对革兰 阴性菌作用强
输液中加入电解质溶液10%KCl ，稳定性会有所降低，且输液中 加入氢化泼尼松，会掩盖可能出 现的输液反应，使得输液安全性 下降。
wenku.baidu.com
抗感染方案调整是合理的，但出 现了肝功损害
典型案例分析
云筠筠
徐州医学院附属医院药学部
合理治疗的三大元素
A
检验科、影像科等
提供实验室数据、影像学检查结果等
B
医生
诊断、治疗
C
临床药师
提供用药方案
抗感染药物治疗 实践的经验 . 药学监护方法
1.特殊人群的治疗方案，实现个体化用药
病例1
张**，男性，78岁，住院号：0875790，入院日期：2014年7月1日，因“反 复咳嗽、咳痰、气喘40余年，加重20余天”入呼吸内科。
病例1
经积极抗感染、抗炎解痉平 喘及止咳化痰等治疗后，患 者症状稍有改善，D15再次出 现咳嗽、咳黄痰，痰粘不易 咳出，活动后气喘明显。
痰培养 3 次查到真菌（ 2 次为克柔 假丝单胞菌，1次为曲霉菌），药 敏示对伏立康唑、两性霉素 B 敏 感。临床仅给予哌拉西林他唑巴 坦+环丙沙星抗细菌感染。结合患 者既往 COPD 病史，长期用药且 加用抗真 多次住院，药师建议加用抗真菌 菌药物 药。考虑到其转氨酶偏高，建议 谨慎选择伏立康唑。临床最终选 择加用卡泊芬净行抗真菌治疗。
CRP： 06-17 6.33↑ 06-23 13.10↑ 液基薄层细胞采集：1次查见癌疑细胞，1次涂片见大量中性粒细胞。 痰培养：正常菌群生长。 痰涂片未找到真菌，未找到抗酸杆菌。 气管镜送检痰涂片：可见到孢子。
肺癌合并真菌感染。
病例2
胸部CT示左肺上叶中央型肺癌伴左 肺上叶阻塞性肺炎可能大；气管镜镜 检：左上叶开口见一息肉样肿物阻塞 管腔，上附白色坏死物质，突出至左 主支气管；病理诊断：（左主远端） 送检物为大片坏死伴霉菌感染。 长海医院气管镜（14-07-04）检查： 左上叶开口为坏死组织完全阻塞，坏 死组织下方可见新生物，针吸活检送 病理，考虑小细胞肺癌，免疫病理诊 断（左上叶）倾向于小细胞癌。
2 重点患者跟踪病历复习文献提供建议
病例2
鹿**，男性，72岁，住院号：0868561，入院日期：2014年6月16日，因“咳 嗽咳痰半年，加重半月”入呼吸内科。
病例特点： 老年男性，在家压饲料，个人史余无特殊； 反复咳嗽症状，体检示左前胸局限性干鸣音； 本院胸部CT示左肺门不规则团块影，呈不均匀强化，NSE稍高，左肺上叶中央型肺癌 伴左肺上叶阻塞性肺炎可能大； 气管镜镜检所见：左侧：左上叶开口见一息肉样肿物阻塞管腔，上附白色坏死物质， 突出至左主支气管，病变距隆突约4cm； 病理诊断：（左主远端）送检物为大片坏死伴霉菌感染。 入院诊断：左肺癌伴阻塞性肺炎 出院诊断：1.气管内真菌病 2.肺癌？
抗真菌治疗？
晚期肺癌合并肺部感染 主要以 G- 菌为主，常伴 有真菌感染，根据药敏 结果合理应用抗生素是 治疗的关键。 文献报道以白色假丝酵 母菌为主。 治疗方面，目前主要有 多烯类和唑类两大类。 常用的有两性霉素 B 、 氟康唑、伊曲康唑、伏 立康唑。氟康唑、伊曲 康唑耐药率较其他药物 稍高。
[1]杨艳荣，张志强，臧树志.肺癌患者肺部真菌感染临床分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(16):3988-3991. [2]于海容，张丽娜，薛庆亮，等.晚期肺癌患者并发肺部感染的病原菌及药敏分析[J].军医进修学院学报,2012, 33(8):842-844.
环丙沙星？患 者诉输液处疼 痛
×
阿奇霉素？患者 诉胃部不适，辅 助检查示转氨酶 升高，肝功能差
×
加用卡泊芬净 70→50mg qd 与哌拉西林他唑 巴坦、阿奇霉素 合用，抗细菌同 时行抗真菌治疗
临床药师建议
1. 将哌拉西林他唑巴 坦、氢化泼尼松分别单 独作为一组输液静滴； 2. 联合抗真菌治疗。 并建议 1. 更换该患者抗感染药 物的治疗方案，停用阿 奇霉素； 2. 转氨酶升高，高龄， 谨慎选用药敏S的伏立 康唑。
患者用药
医师接受治疗方案后 用药3d后，患者咳 嗽、咳痰及气喘减轻 ，两肺干鸣音消失， 治疗有效
出院后带药
患者出院后服用： 阿莫西林克拉维酸 2片 Bid 伏立康唑片 4片 Bid 桉柠蒎 1片Tid 茶碱缓释片 1片Q12h 继续规律吸入： 信必可 1吸 2次/日 噻托溴铵 1吸 1次/日
药学监护 根据患者肝、肾功能情况及症状改善情况提出个 体化抗感染方案 患者出院后复查血象正常，说明选择的抗菌药物 是有效的，待症状改善后及时停用 指导患者正常掌握布地奈德福莫特罗粉、噻托溴 铵粉吸入方法，且吸入后深部漱口。告知其院外规 律吸入维持治疗的重要性，提高患者治疗的依从性
病例特点： 老年男性，长期吸烟； 反复咳嗽、咳痰、气喘40余年，抗感染治疗后症状可好转； 胸部CT（2014-03-31）提示两肺内囊、柱状扩张支气管影； 20天前患者出现咳嗽、咳痰及气喘加重 查体桶状胸，听诊两肺散在湿啰音； 血气分析（2014-07-01，本院，未吸氧）：酸碱度 7.49，二氧化碳分压 45.0mmHg， 氧分压 77.0mmHg，碳酸氢根 34.3mmol/L，剩余碱 9.9mmol/L，氧饱和度 96%； 入院后查血WBC↑、NE%↑、CRP↑ 入院诊断：支气管扩张合并感染
痰中未找到抗酸杆菌及恶性肿瘤细胞，找到真菌。 痰培养（07-02送检）：曲霉菌+。 痰培养（07-03送检）：鲍曼不动杆菌++。 3次痰培养：克柔假丝酵母菌，伊曲康唑、氟康唑均耐药。
病例1
入院诊断：支气管扩张合并 感染，给予哌拉西林他唑巴 坦4.5g q12h联合环丙沙星 0.4g qd，静脉滴注，治疗4d 后，体温、白细胞、中性粒 细胞降至正常。查房时诉输 液处疼痛，将环丙沙星调整 为阿奇霉素0.5g qd。经积极 抗感染、抗炎解痉平喘及止 咳化痰等治疗后，患者症状 稍有改善，D15再次出现咳嗽 、咳黄痰，痰粘不易咳出， 活动后气喘明显。
结构性肺病，反复发作，抗菌药 物选择应覆盖铜绿等G-杆菌 对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌 均有良好抗菌活性，尤其对革兰 阴性菌作用强
输液中加入电解质溶液10%KCl ，稳定性会有所降低，且输液中 加入氢化泼尼松，会掩盖可能出 现的输液反应，使得输液安全性 下降。
wenku.baidu.com
抗感染方案调整是合理的，但出 现了肝功损害