事故预防理论

续
三、事故致因理论与模型
（一）事故因果连锁理论
海因里希因果连锁理论
H
D
A
事故连锁被打断
三、事故致因理论与模型
（一）事故因果连锁理论
复杂因果关系事故模型 集中型 —— 多种各自独立 的原因在同一 时间共同导致 事故的发生。
事故
续
三、事故致因理论与模型
（一）事故因果连锁理论
复杂因果关系事故模型
复合型 —— 既有一般的连锁，也有集中的连锁， 相互交互，复合引起事故的发生。
活动过程中发生的一个或一系列非计划的
（即意外的），可导致人员伤亡，设备损
坏、财产损失以及环境危害的事件 （incident）。”
续
一、事故的涵义
• 有关说明：
1. 事故是一种事件，可以（但不一定?）造成 伤害或损坏。
2. 事故是非计划的（意外的），因此是随机
的。 3. 事故是与人的意志相反的，不是人所愿意 接受的。 4. 事故使人的行动目的、物体的功能等受到
（四要素:人\物\能量和信息）；
价是值得的（科技手段、自动化技术\改变工艺）。
二、事故的可预防性
基于事故可预防性判据的工作领域：
① ② ③ 事故模拟，事故调查，事故分析； 事故调查，事故分析，事故统计，事故致 事故控制（预防）对策，安全经济理论，
因理论； 安全法规与标准。
二、事故的可预防性
什么事故是可以预防的？
1.
2. 3. 4. 5. 6.
人的过错（如未关火、匆忙间忘带钥匙）；
机械故障（如汽车发电机损坏）； 环境影响（如公共汽车被堵）； 设计问题（如房门撞锁设计不良）； 程序不当（如太太未交代、时间未留足）； 材料不好（如饭易煮糊）。
二、事故的可预防性
选择： 1. 人的
是 是
不是
不是 不是 不是
2.
3.
预期解决的问题
一、什么是事故？ 二、事故是可以预防的吗？ 三、事故产生的原因是什么？ 四、如何预防事故的发生？
内
容
来自百度文库
一、事故的涵义
二、事故的可预防性
三、事故致因理论与模型
四、事故预防工作
一、事故的涵义
一般来说：
事故
事故
≠ 人身伤害
≠ 物体损坏 ＝ ？
那么
事故
一、事故的涵义
• 美国人海因里希认为：“事故是非计划的、失去控制的
上述事故因果连锁关系，可以用 5 块多米诺骨牌来 形象地加以描述，如下图所示。（遗M）（缺P）（因H）（事D）（伤A）
M
P
H
D
A
多米诺骨牌事故连锁理论
续
三、事故致因理论与模型
（一）事故因果连锁理论 海因里希因果连锁理论
如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发 生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发生）。
A
多米诺骨牌事故连锁理论
续
三、事故致因理论与模型
（一）事故因果连锁理论 海因里希因果连锁理论
该理论的积极意义：如果移去因果连锁中的任一块骨 牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企 业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不 安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进 程，避免伤害的发生。
我在想：下次我要准备两辆汽车、一辆出租车，
要在头天晚上就准备好早餐。
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二、事故的可预防性
假设案例——烦心的日子 秘书一边说“没问题”，一边想：对这种没信 用的人，最好给他安排一个经理肯定会回绝的最不 方便的时间。
（面试任务失败！！）
二、事故的可预防性
就此假设案例进行一个小调查：这一“事故”的 主要原因是哪一个？
机械的
环境的
是
是 是 是
4.
5.
设计的
程序的
不是
不是
6.
材料的
二、事故的可预防性
实际上哪一个都可以是。但是， 最科学合理的答案应该是——都不是！ 为什么？
本次“事故”的根本原因在于事件因素
的复杂性，是全系统出了问题。
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二、事故的可预防性
就单一故障（设计、设备、 环境、操 作者、程序、原材料）本身来说，都不是太 严重的问题，通常不太会对我们造成大的影
续
三、事故致因理论与模型
（二）能量意外转移理论
根据此观点，可以将能量引起的伤害分为两 大类：
• 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了 局部或全身性损伤阈值而产生的。 • 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量 交换引起的。(硫化氢中毒事故)
续
三、事故致因理论与模型
（二）能量意外转移理论
• 某种形式的能量能否产生人员伤害，除了与
事故预防原理与实践
新疆油田公司采油一厂
徐文刚
高级主管
电话：0990--6841429
Email：XUWG688@petrochina.com.cn
前
言
严格的管理和严厉的法治是必需的，但 并不是我们安全生产的目的和全部。
目的——减少以至消除人身伤害和财产 损失事故，提高效益。 因此，安全管理和技术人员还应该学习 事故预防知识，掌握事故预防对策。
（又一个“备用”系统失效）
续
二、事故的可预防性
假设案例——烦心的日子
那么，公共汽车虽然慢，但总还可以保 证及时赶到。但是，由于在来车的方向上发
生大货车倾翻撞车事故，将道路堵死，公共
汽车甚至是出租车都无法通过。
（再一个“备用”系统失效）
续
二、事故的可预防性
假设案例——烦心的日子 我只好借用邻居电话给公司秘书打电话：“实 在抱歉，我今天遇上了一时难以说清的许多倒霉事， 不能如约见经理了，请重新安排一个时间好吗？”
响，也不会引起我们很多注意。
（请看下面的分析——）
续
二、事故的可预防性
分析：
① 只要有一个备用系统完好，则其他备
用系统是否完好就无关紧要； ② 面试如果不重要，没有汽车、公共汽
车也无所谓； ③ 在平时，饭烧糊了不至于使我焦虑，
以至出门忘了带钥匙；
续
二、事故的可预防性
分析： ④ 虽然这些“故障”本身都没什么大 不了的，并且我们能估计到故障会发生，并 准备了备用系统，但是当它们相互联系并作 用起来，问题就严重了，这是我们没有估计 到的。（如：11.12硫化氢中毒事故、
一个事故可以进行有效预防，必然取决于引 起该事故的所有原因事件相互的逻辑关系是恒定的、 其过程是人类可以事前充分认识和干预的。
由此判断：生产系统中的许多事故是可以预防
的。
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二、事故的可预防性
然而，绝大多数自然灾害事故是不能预 防的，如地震、海啸、飓风、洪水、陨石坠
落等，只能采取预测预报和救助措施，在事
里的饭烧糊了。为了面试时精神饱满，只好自己清
理锅具，重新制作简易的早饭。
续
二、事故的可预防性
假设案例——烦心的日子 我一边吃饭一边看钟，草草吃了饭就冲出家门。 跑到汽车跟前，这才发现忙乱间将汽车钥匙（与家 门钥匙在一起）忘在家里了。 不要紧，为了对付这种意外事件，平时在过道
里藏着一把备用钥匙。
续
二、事故的可预防性
续
三、事故致因理论与模型 （二）能量意外转移理论
吉布森和哈登指出：
人受伤害的原因只能是某种能量向人
体的转移，而事故则是一种能量的异常或
意外的释放。
续
三、事故致因理论与模型 （二）能量意外转移理论
麦克法兰特（Mc Farland）认为：“所有的 伤害事故（或损坏事故）都是因为：（1）接触了 超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过 量的能量；（2）有机体与周围环境的正常能量交 换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种 形式的能量构成伤害的直接原因。”
配合时，事故将会发生。
续
二、事故的可预防性
分析： ⑦ 为了防止类似事故再次发生，我们
可能会采取更多的预防措施（提前作饭、多
备车辆、留足时间），但是同时带来效益的
下降是否是我们所愿意承受的？
二、事故的可预防性
事故可预防性的判据：
① ② ③ 事故发生过程（原因事件之间及与结果 这种因果关系是我们已经正确认识到的 消除原因事件的手段是具备的，并且代 事件的因果关系）具有可再现性（1997年“7.24”事故）；
续
一、事故的涵义
青岛贤司调查后给出的伤亡与无伤亡的比
例：
重型机械和材料工业 1∶ 8
轻工业
1∶32
重要意义在于指出事故（包括险肇）与伤
害后果之间存在着必然性的概率原则。
一、事故的涵义
防止伤害
←
防止事故
仅仅关注伤害事故是不够的，要对 所有的险肇事故给予足够的重视！ (按违章识别手册讲案例，抽油机未停机掉驴头、动
故发生时尽量减小损失。
本次宣讲只涉及可预防事故。
二、事故的可预防性
实际上，事故的可预防性是甄 别事故责任的重要依据。
三、事故致因理论与模型
事故致因理论和模型的研究，对于认识事故规 律、分析事故发生原因、采取有效控制措施等均具 有重要的意义。 但由于事故的复杂性和多样性，至今还没有十 分完善的事故致因理论出现。这里仅介绍几个国内 外较流行的理论。
火管线未加盲板险肇等)
二、事故的可预防性 事故预防——预先采取措施防止事
故的发生。
事故可预防吗？不能一概而论！
• 先剖析一个生活中假设的小“事故”。
二、事故的可预防性
假设案例——烦心的日子 情节：
当天上午我打算去某公司进行谋职面试，这是
努力争取到的难得机会。
早餐时，太太已出门，但她忘了关火，煮在锅
续
三、事故致因理论与模型
（一）事故因果连锁理论 海因里希因果连锁理论
事故因果连锁过程包括如下 5 种因素： （1）遗传及社会环境（M） （2）人的缺点（P） （3）人的不安全行为或物的不安全状态（H） （4）事故（D） （5）伤害（A）
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三、事故致因理论与模型
（一）事故因果连锁理论
海因里希因果连锁理论
假设案例——烦心的日子 但是——突然想起，备用钥匙前几天交给太太 的弟弟了，他正帮忙选购一套音响并随时可能送过
来，为防止家里无人而将钥匙交给他了。
（“冗余备用”系统失效）
续
二、事故的可预防性
假设案例——烦心的日子 只好赶紧向邻居借车，邻居家的车很少用，平 时保养也很好。我一边敲门，一边想好了借车的话 题。但是他告诉我，上星期他车上的发电机坏了， 这天下午就要来人修理。
事 故
续
三、事故致因理论与模型
（一）事故因果连锁理论
复杂因果关系事故模型
复合型 —— 既有一般的连锁，也有集中的连锁，相互交互， 复合引起事故的发生。
事 故
三、事故致因理论与模型
（二）能量意外转移理论
在正常生产过程中，能量在各种约束和限制 下，按照人们的意志流动、转换和做功。
如果由于某种原因能量失去了控制，发生了 异常或意外的释放，则称发生了事故。如果意外 释放的能量转移到人体，并且其量能超过了人体 的承受能力，则人体将受到伤害。
续
三、事故致因理论与模型
事件。”
• 美国人塔兰茨认为：“事故未必是致伤的或造成破坏的
事件，它妨碍任务的完成”
• 日本人青岛贤司认为：“事故是人——个人或集体——
为了实现某一意图而采取的行动过程中，突然发生了与
人的意志相反的情况，迫使这种行动暂时地或永久地停 止的事件。”(如11.12事故）
续
一、事故的涵义 我国安全生产界：“事故是指在生产
影响。
一、事故的涵义
自然 事故
事故 人为 事故
(与人有 关系)
轻伤
非生产 事故 重伤 人身伤 亡事故 财产损 失事故 险肇 事故 死亡 重大 死亡 特大 伤亡
生产 事故
一、事故的涵义
•在生产过程的事故中:
未遂事故的数量远远大于 人身伤亡和财产损失事故的数量！
（冰山一角理论）
续
一、事故的涵义
• 事故法则： 即著名的海因里希法则，或者称为 1∶29∶300 法则。 通过大量的事故调查，海因里希发现，每330起 事故中， 死亡或重伤 轻伤 无伤害 1 29 300 0.3% 8.8% 90.9%
三、事故致因理论与模型
（一）事故因果连锁理论 （二）能量意外转移理论 （三）系统事故模型 （四）轨迹交叉论
三、事故致因理论与模型
（一）事故因果连锁理论 海因里希因果连锁理论
为最早的事故因果连锁理论。该理论的核心
思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，
而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与
各原因相互之间具有连锁关系。
能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和
频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等
有关。
三、事故致因理论与模型
（三）系统事故模型
J. 瑟利人机系统方法
将人—机—环视作一个系统，把事故的发生过程分解 为人对外界的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过 程。如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消 除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会 使操作者直接面临危险。
事故）
7.24天然气爆炸
续
二、事故的可预防性
分析： ⑤ 本例说明：事故是由一系列原因事件 引起的，事故与原因事件之间存在着因果关
系。只要去除一个原因事件，打断原因链，
则事故将不会发生。
续
二、事故的可预防性
分析： ⑥ 本例还说明：事故是可以预防的，
但是却不能绝对避免。当事故原因之间发生
系统性的、复杂的、我们始料不及的联系或