转院知情告知书(医生)

瓯海区人民医院

转院知情告知书

姓名_________性别_________年龄______床号_________

诊断______________________________________________

地址______________________________________________

根据患者目前的病情进展，已超出本院的诊疗范围和诊治技术，必须立即转往上级医院接受进一步诊治，以免贻误或丧失最佳治疗时机，特此向患者家属或义送人告知转院的有关事宜。

1、该患者病情危重，如不及时转院，病情将发生变化或加重，可能给后续诊治工作增加难

度，甚至丧失最佳治疗时机，严重者可导致死亡。

2、因病情危重，在转院过程中存在难以预料的危险因素，可能会出现病情加重，心跳呼吸

骤停等严重后果。

3、建议使用“120”救护车转院，因“120”救护车配备急救仪器设备、药品和专业医

务人员，且不受交通规则限制，从而可最大限度的保护患者的安全、争取治疗时间，所以我们不建议通过出租车或自备车等交通工具进行自行转院。

4、义送人（执法人员或非患者家属）在护送神志不清及昏迷的“三无”患者转院时，也必

须在告知书“患方”签名处注明身份证后签名，并留下联系方式，以便事后联系。

患者或家属（或义送人）声明及选择转送方式：

医务人员已将上述个风险及有可能的其他风险向我作了详细的告知，我完全理解上述所说的内容，同意转院。

经过慎重考虑后选择转送方式为：请在□打“√”

□“120”救护车转院

□自行转院：（1）自愿承担自行转院所带来的一切风险和后果。（2）自行转院所带来的不良后果与医务人无关。

转院告知、家属签字

1、当班医生：________告知时间：_________年_____月_____日___时___分。

2、患者或家属（义送人）签名：_________与患者关系：_____________

联系时电话：_____________

3、转出时间：_____年_____月____日____时____分.

特别提示：

1、医务人员根据患者病情提出以上告知时，患者或义人必须积极配合，协助医务

人员做好有关转院的准备工作，并签字，否则所产生的一切不良后果由患方或

义送人承担。

2、其他记录：

转出患者病情随访（反馈）记录

1、转入医院______________转入医院诊断___________________

2、目前情况____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ 记录人员________________记录时间_____________________________

注：此表附与告知书后面。

瓯海区人民医院