周围血管与淋巴管疾病课件
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1、静脉最大流出率测定：彩超，压力袖阻断静 脉，放开后记录静脉最大流出率
2、放射性核素检查：静脉注射125碘纤维蛋白 原
3、静脉造影：X线征象：①闭塞和中断②充盈缺 损③再通④侧支循环形成
2020/3/16
预防
• 手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、 祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动
治疗
动脉缺血：皮肤松弛，趾甲变形、发脆，肌肉萎缩； 静脉瘀血：足靴区，皮肤光薄，色素沉着； 淋巴回流障碍：皮肤纤维化，干燥、粗糙
2、溃疡或坏疽：
动脉性：肢体远侧； 静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽
3、肢体增长变粗：
先天性AVF
2020/3/16
第一节 下肢静脉曲张
2020/3/16
下肢静脉血流动力学
1、静脉瓣膜单向开放作用 2、下肢肌肉收缩作用 3、呼吸时胸腔内负压 4、心脏搏动的气筒作用
2020/3/16
周围血管疾病概述
一、病理改变
狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全
2020/3/16
二、临床表现
疼痛
1、间歇性：
活动：间歇性跛行 体位： 温度
2、持续性： （静息痛）
动脉性静息痛：组织缺血及缺血性神经炎 静脉性静息痛：瘀血胀痛 炎症及缺血坏死性静息痛
2020/3/16
二、临床表现
健康教育
2020/3/16
第二节 深静脉血栓形成 Deep Venous Thrombosis
深静脉内血液发生不正 常凝结好发下肢深静脉
2020/3/16
病因
• 1946年Virchow提出 1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定 2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物 3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染，
疼痛处理
1、慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅 痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd.
2、连续硬膜外阻滞：镇痛泵
2020/3/16
护理措施
（一）心理护理 （二）改善下肢血液循环
1、绝对禁烟 2、肢体保暖 3、体位 卧位，坐位 4、保持足部清洁、干燥 5、保护皮肤
2020/3/16
血栓闭塞性脉管炎
Buerger’s病 （Thromboangitis obliterans, TAO)
2020/3/16
病因
外来因素 内在因素
1、吸烟 2、寒冷 3、潮湿 4、外科、损伤、感染 5、男性激素紊乱 6、遗传因素 7、自身免疫功能紊乱 8、高凝状态
2020/3/16
（二）非手术治疗的护理
1、防止血栓脱落 2、抬高患肢，促进回流 3、病情观察 4、并发症观察：出血、肺栓塞 5、禁烟 6、饮食 保持大便畅通 7、术前准备
2020/3/16
急性期绝对卧床2周 活动幅度不能过大 禁止按摩患肢
护理措施
（三）手术后护理
1、抬高患肢，尽早活动 2、加强观察：通畅、出血 3、预防感染 4、抗凝治疗时的护理 严密观察出血倾向，测凝血酶原时间
肿胀
1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡 2、淋巴性：象皮肿
2020/3/16
二、临床表现
感觉异常：
1、沉重 2、异样感觉：
A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退
3、感觉丧失
皮温改变：
与肢体血流量相关
2020/3/16
二、临床表现
色泽改变
1、正常和异常色泽
淡红色、苍白或发绀、暗红
2、指压性色泽改变 3、运动性色泽改变
处理原则
（二）手术治疗
1、腰交感神经节切除术：解张试验 2、动脉血栓内膜剥脱术 3、动脉旁路移植术 4、大网膜移植术 5、分期动静脉转流术
2020/3/16
2020/3/16
坏疽处理
1、干性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌 纱布包扎 2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗生素，清创 截（趾、指）肢术
周围血管疾病病人的护理
2020/3/16
周围血管损伤 血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞 动脉栓塞 多发性动脉炎 雷诺综合征
2020/3/16
下肢静脉曲张
深静脉血栓形成
原发性下肢深静 脉瓣膜关闭不全
动静脉瘘
课堂目标
1、了解下肢静脉曲张病因、处理方法 2、熟悉下肢静脉曲张的病理生理改变、临床表现、 术前术后护理 3、熟悉下肢静脉曲张病人的特殊检查方法 4、掌握下肢深静脉血栓形成的临床表现 5、掌握预防下肢深静脉血栓形成的护理措施 6、熟悉血栓闭塞性脉管炎病人的临床表现
以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 ⑤组织营养障碍改变 ⑥动脉搏动弱或消失 ⑦游走性浅静脉炎 ⑧干性坏疽、溃疡、湿性坏疽
2020/3/16
临床表现分期
• 第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后 动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能 性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）
• 第二期：营养障碍期：静息痛，足背、胫后动 脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主， 肢体依靠侧支循环保持存活
2020/3/16
辅助检查
3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验
2020/3/16
辅助检查
4、超声多普勒：Duplex（彩超） 5、容积描记 6、下肢静脉压测定 7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、
腘静脉穿刺插管造影
2020/3/16
治疗
1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站 适应于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者
2020/3/16
处理原则
解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改 善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合
（一）非手术治疗
1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动，止 痛剂及镇痛剂 2、药物：①中药②低右③血管扩张药④PG E1 ， MgSO4 ⑤营养支持
3、针刺：体针，耳针
4、高压氧治疗
5、抗生素
2020/3/16
避孕药，肿瘤
病理
白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化，再通
2020/3/16
临床表现
1、上肢深静脉血栓形成：
肿胀，胀痛
2、上、下腔静脉血栓形成：
上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面 颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅 静脉广泛扩张。
下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流 障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合 征
1、非手术疗法：
⑴一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力 绷带
⑵溶栓：病程＜72h，尿激酶 ⑶抗凝：肝素，华法林 ⑷祛聚：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参
2020/3/16
治疗
2、手术疗法：病程<48h，Fogarty导管取栓术，
术后抗凝，祛聚
2020/3/16
并发症处理
预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔 静脉放入金属支架滤网
2020/3/16
静脉壁结构
内膜（内皮细胞） 中膜（肌层） 外膜（胶原纤维）
2020/3/16
病因
静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高
病理
“多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影 响远侧交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉 壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。
静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿 比大腿明显
（三）缓解疼痛
2020/3/16
护理措施
（四）休息和运动
1、多步行 2、Buerger 运动 3、腿部有溃疡及坏死，或血栓形成时不宜运动
（五）皮肤溃疡或坏死的护理
休息、保护溃疡部位、避免感染
（六）术后护理
1、体位（A、V） 2、病情观察 3、制动和活动 4、防止感染
2020/3/16
2020/3/16
治疗
2、硬化剂注射压迫疗法： 5%鲁肝油酸钠、酚甘油溶液、50%葡萄糖及
20%～30%氯化钠溶液等。 适应于手术残留曲张静脉或术后复发
3、大隐静脉高位结扎并抽剥术 4、新进展：激光，透镜下旋切
2020/3/16
并发症的治疗
1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜，手术 2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗生素，手术，植皮 3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血 4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢
2020/3/16
护理措施
（一）术前护理
1、减少下肢静脉血液淤滞及水肿
（1）使用弹性绷带或弹力袜 （2）维持良好坐姿 （3）避免引起静脉压增高的因素 （4）抬高患肢
2、保护皮肤 3、术前皮肤准备
2020/3/16
护理措施
（二）术后护理
1、卧床休息，抬高患肢 2、应用弹性绷带 3、观察伤口 4、早期活动 5、溃疡换药
运动后肢体远侧皮肤苍白
4、体位性色泽改变
Buerger试验：检查A供血情况 下垂试验：V逆流或回流障碍
2020/3/16
二、临床表现
肿块
1、搏动性肿块：动脉瘤
或假性动脉瘤，蔓状血 管瘤
2、无搏动性肿块：浅静
脉扩张，海绵状血管瘤， 淋巴管瘤
2020/3/16
二、临床表现
营养性改变
1、皮肤营养障碍性改变：
• 第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继 发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐
2020/3/16
辅助检查
• 1、一般检查： ①跛行距离和跛行时间②皮温测定③肢体抬高 试验（Buerger试验）④解张试验
• 2、特殊检查： ①电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降 速度减慢 ②超声多普勒(Duplex) 检查：多普勒听诊器， 多普勒血流仪，彩超 ③动脉造影
病理
①起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展
②病变呈节段性
③活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC、成 纤维细胞增生，血栓 ④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管 形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静 脉和神经 ⑤侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺 血性改变
2020/3/16
临床表现
①皮温降低 ②皮色苍白，发绀 ③感觉异常 ④疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，
2020/3/16
临床表现
3、下肢深静脉血栓形成：
①中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索 状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张。
②周围型：股静脉以下， 症状轻微，仅小腿部疼 痛，压痛及轻度肿胀， Homans征+ ③混合型： 全下肢，股白肿，股青肿
2020/3/16
检查和诊断
• 突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张
后遗症处理
闭塞为主：以非手术疗法为主 髂-股静脉闭塞而股静通畅： 耻骨上大隐静脉交叉转流术 完全再通：腘窝肌襻成形术 浅静脉曲张和足靴区溃疡： 曲张静脉剥脱，交通静脉结扎
2020/3/16
护理措施
（一）预防血栓形成
1、增加活动 2、避免血液淤滞 3、预防静脉壁受损 4、早期发现
2020/3/16
wenku.baidu.com
护理措施
2020/3/16
临床表现
1、下肢沉重、酸胀 2、浅静脉隆起，扩张，蜿
蜒成团，站立时明显 3、色素沉着，湿疹样改变 4、溃疡，血栓性静脉炎，
红肿热痛
2020/3/16
辅助检查
1、Perthes试验：深静脉通畅试验 （术前必查，决定是否手术）
2020/3/16
辅助检查
2、Trendelenburg试验： 了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 （决定手术方式）
2、放射性核素检查：静脉注射125碘纤维蛋白 原
3、静脉造影：X线征象：①闭塞和中断②充盈缺 损③再通④侧支循环形成
2020/3/16
预防
• 手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、 祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动
治疗
动脉缺血：皮肤松弛，趾甲变形、发脆，肌肉萎缩； 静脉瘀血：足靴区，皮肤光薄，色素沉着； 淋巴回流障碍：皮肤纤维化，干燥、粗糙
2、溃疡或坏疽：
动脉性：肢体远侧； 静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽
3、肢体增长变粗：
先天性AVF
2020/3/16
第一节 下肢静脉曲张
2020/3/16
下肢静脉血流动力学
1、静脉瓣膜单向开放作用 2、下肢肌肉收缩作用 3、呼吸时胸腔内负压 4、心脏搏动的气筒作用
2020/3/16
周围血管疾病概述
一、病理改变
狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全
2020/3/16
二、临床表现
疼痛
1、间歇性：
活动：间歇性跛行 体位： 温度
2、持续性： （静息痛）
动脉性静息痛：组织缺血及缺血性神经炎 静脉性静息痛：瘀血胀痛 炎症及缺血坏死性静息痛
2020/3/16
二、临床表现
健康教育
2020/3/16
第二节 深静脉血栓形成 Deep Venous Thrombosis
深静脉内血液发生不正 常凝结好发下肢深静脉
2020/3/16
病因
• 1946年Virchow提出 1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定 2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物 3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染，
疼痛处理
1、慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅 痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd.
2、连续硬膜外阻滞：镇痛泵
2020/3/16
护理措施
（一）心理护理 （二）改善下肢血液循环
1、绝对禁烟 2、肢体保暖 3、体位 卧位，坐位 4、保持足部清洁、干燥 5、保护皮肤
2020/3/16
血栓闭塞性脉管炎
Buerger’s病 （Thromboangitis obliterans, TAO)
2020/3/16
病因
外来因素 内在因素
1、吸烟 2、寒冷 3、潮湿 4、外科、损伤、感染 5、男性激素紊乱 6、遗传因素 7、自身免疫功能紊乱 8、高凝状态
2020/3/16
（二）非手术治疗的护理
1、防止血栓脱落 2、抬高患肢，促进回流 3、病情观察 4、并发症观察：出血、肺栓塞 5、禁烟 6、饮食 保持大便畅通 7、术前准备
2020/3/16
急性期绝对卧床2周 活动幅度不能过大 禁止按摩患肢
护理措施
（三）手术后护理
1、抬高患肢，尽早活动 2、加强观察：通畅、出血 3、预防感染 4、抗凝治疗时的护理 严密观察出血倾向，测凝血酶原时间
肿胀
1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡 2、淋巴性：象皮肿
2020/3/16
二、临床表现
感觉异常：
1、沉重 2、异样感觉：
A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退
3、感觉丧失
皮温改变：
与肢体血流量相关
2020/3/16
二、临床表现
色泽改变
1、正常和异常色泽
淡红色、苍白或发绀、暗红
2、指压性色泽改变 3、运动性色泽改变
处理原则
（二）手术治疗
1、腰交感神经节切除术：解张试验 2、动脉血栓内膜剥脱术 3、动脉旁路移植术 4、大网膜移植术 5、分期动静脉转流术
2020/3/16
2020/3/16
坏疽处理
1、干性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌 纱布包扎 2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗生素，清创 截（趾、指）肢术
周围血管疾病病人的护理
2020/3/16
周围血管损伤 血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞 动脉栓塞 多发性动脉炎 雷诺综合征
2020/3/16
下肢静脉曲张
深静脉血栓形成
原发性下肢深静 脉瓣膜关闭不全
动静脉瘘
课堂目标
1、了解下肢静脉曲张病因、处理方法 2、熟悉下肢静脉曲张的病理生理改变、临床表现、 术前术后护理 3、熟悉下肢静脉曲张病人的特殊检查方法 4、掌握下肢深静脉血栓形成的临床表现 5、掌握预防下肢深静脉血栓形成的护理措施 6、熟悉血栓闭塞性脉管炎病人的临床表现
以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 ⑤组织营养障碍改变 ⑥动脉搏动弱或消失 ⑦游走性浅静脉炎 ⑧干性坏疽、溃疡、湿性坏疽
2020/3/16
临床表现分期
• 第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后 动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能 性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）
• 第二期：营养障碍期：静息痛，足背、胫后动 脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主， 肢体依靠侧支循环保持存活
2020/3/16
辅助检查
3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验
2020/3/16
辅助检查
4、超声多普勒：Duplex（彩超） 5、容积描记 6、下肢静脉压测定 7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、
腘静脉穿刺插管造影
2020/3/16
治疗
1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站 适应于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者
2020/3/16
处理原则
解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改 善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合
（一）非手术治疗
1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动，止 痛剂及镇痛剂 2、药物：①中药②低右③血管扩张药④PG E1 ， MgSO4 ⑤营养支持
3、针刺：体针，耳针
4、高压氧治疗
5、抗生素
2020/3/16
避孕药，肿瘤
病理
白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化，再通
2020/3/16
临床表现
1、上肢深静脉血栓形成：
肿胀，胀痛
2、上、下腔静脉血栓形成：
上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面 颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅 静脉广泛扩张。
下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流 障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合 征
1、非手术疗法：
⑴一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力 绷带
⑵溶栓：病程＜72h，尿激酶 ⑶抗凝：肝素，华法林 ⑷祛聚：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参
2020/3/16
治疗
2、手术疗法：病程<48h，Fogarty导管取栓术，
术后抗凝，祛聚
2020/3/16
并发症处理
预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔 静脉放入金属支架滤网
2020/3/16
静脉壁结构
内膜（内皮细胞） 中膜（肌层） 外膜（胶原纤维）
2020/3/16
病因
静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高
病理
“多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影 响远侧交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉 壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。
静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿 比大腿明显
（三）缓解疼痛
2020/3/16
护理措施
（四）休息和运动
1、多步行 2、Buerger 运动 3、腿部有溃疡及坏死，或血栓形成时不宜运动
（五）皮肤溃疡或坏死的护理
休息、保护溃疡部位、避免感染
（六）术后护理
1、体位（A、V） 2、病情观察 3、制动和活动 4、防止感染
2020/3/16
2020/3/16
治疗
2、硬化剂注射压迫疗法： 5%鲁肝油酸钠、酚甘油溶液、50%葡萄糖及
20%～30%氯化钠溶液等。 适应于手术残留曲张静脉或术后复发
3、大隐静脉高位结扎并抽剥术 4、新进展：激光，透镜下旋切
2020/3/16
并发症的治疗
1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜，手术 2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗生素，手术，植皮 3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血 4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢
2020/3/16
护理措施
（一）术前护理
1、减少下肢静脉血液淤滞及水肿
（1）使用弹性绷带或弹力袜 （2）维持良好坐姿 （3）避免引起静脉压增高的因素 （4）抬高患肢
2、保护皮肤 3、术前皮肤准备
2020/3/16
护理措施
（二）术后护理
1、卧床休息，抬高患肢 2、应用弹性绷带 3、观察伤口 4、早期活动 5、溃疡换药
运动后肢体远侧皮肤苍白
4、体位性色泽改变
Buerger试验：检查A供血情况 下垂试验：V逆流或回流障碍
2020/3/16
二、临床表现
肿块
1、搏动性肿块：动脉瘤
或假性动脉瘤，蔓状血 管瘤
2、无搏动性肿块：浅静
脉扩张，海绵状血管瘤， 淋巴管瘤
2020/3/16
二、临床表现
营养性改变
1、皮肤营养障碍性改变：
• 第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继 发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐
2020/3/16
辅助检查
• 1、一般检查： ①跛行距离和跛行时间②皮温测定③肢体抬高 试验（Buerger试验）④解张试验
• 2、特殊检查： ①电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降 速度减慢 ②超声多普勒(Duplex) 检查：多普勒听诊器， 多普勒血流仪，彩超 ③动脉造影
病理
①起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展
②病变呈节段性
③活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC、成 纤维细胞增生，血栓 ④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管 形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静 脉和神经 ⑤侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺 血性改变
2020/3/16
临床表现
①皮温降低 ②皮色苍白，发绀 ③感觉异常 ④疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，
2020/3/16
临床表现
3、下肢深静脉血栓形成：
①中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索 状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张。
②周围型：股静脉以下， 症状轻微，仅小腿部疼 痛，压痛及轻度肿胀， Homans征+ ③混合型： 全下肢，股白肿，股青肿
2020/3/16
检查和诊断
• 突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张
后遗症处理
闭塞为主：以非手术疗法为主 髂-股静脉闭塞而股静通畅： 耻骨上大隐静脉交叉转流术 完全再通：腘窝肌襻成形术 浅静脉曲张和足靴区溃疡： 曲张静脉剥脱，交通静脉结扎
2020/3/16
护理措施
（一）预防血栓形成
1、增加活动 2、避免血液淤滞 3、预防静脉壁受损 4、早期发现
2020/3/16
wenku.baidu.com
护理措施
2020/3/16
临床表现
1、下肢沉重、酸胀 2、浅静脉隆起，扩张，蜿
蜒成团，站立时明显 3、色素沉着，湿疹样改变 4、溃疡，血栓性静脉炎，
红肿热痛
2020/3/16
辅助检查
1、Perthes试验：深静脉通畅试验 （术前必查，决定是否手术）
2020/3/16
辅助检查
2、Trendelenburg试验： 了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 （决定手术方式）