静脉药物配置中心差错分析与防范措施
静脉药物配置中心423例差错分析及改进措施
中国乡村医药·药物与临床·静脉药物配置中心423例差错分析及改进措施诸葛霞芳静脉药物配置中心（PIVAS）指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药技人员严格按照操作程序进行包括静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素药物的配置。
PIVAS可促进合理用药、减少输液反应、确保患者安全、减少药品浪费、降低医疗成本。
然而工作繁琐，每一个环节均可能出现差错而引起医疗风险。
为此，本文总结PIVAS差错案例，分析并提出相应防范措施，现归纳如下：1 资料与方法1.1 一般资料对我院2018年6—11月发生的423例PIVAS 差错进行总结。
差错数据统计主要来自于我院P IVAS负责人。
1.2方法对我院出现的不同静配错误类型进行登记汇总，包括品种错误、数量错误、规格错误、归位错误、漏计费错误、作废医嘱未检出、漏液未检出、装框错误等差错；统计工作环节中出现的差错，包括审方、排批次、贴签、排药、核对、进仓、出仓、配送、临时打包、长期打包、药品归位、冲配等环节。
2 结果2.1 差错类型数量错误136例（32.2%），品种错误127例（30.0%），规格错误66例（15.6%），归位错误28例（6.6%），漏液未检出错误21例（5.0%），漏计费错误15例（3.5%），装筐错误12例（2.8%），作废医嘱未检出错误11例（2.6%），其他错误7例（1.7%）2.2 差错环节审方环节1例（0.2%），排批次环节18例（4.3%），贴签环节12例（2.8%），排药环节103例作者单位：321100 浙江兰溪市人民医院药剂科通信作者：诸葛霞芳，Email:****************（24.3%），核对环节25例（5.9%），进仓环节27例（6.4%），出仓环节12例（2.8%），配送环节6例（1.4%），临时打包环节98例（23.2%），长期打包环节85例（20.1%），药品归位环节28例（6.6%），冲配环节6例（1.4%），其他环节2例（0.5%）。
我院静脉药物配置中心发生差错的原因和预防
［ ２ ］ 中国执 业 药 师协 会 ． 全 国执 业 药 师 继 续教 育教 材 【 Ｍ 】 ． 中 国中 医
药 出版社． ２ ０ ０ ６ ． ３ ５ ６ ．
【 ３ 仲 国 执 业药师协会． 全国 执 业药师继续教育教材【 Ｍ ］ ． 中国中医
静脉药物配置中心是在符合 Ｇ Ｍ Ｐ标准 ，依据药物特性设计 的操作环境下， 由受过培训的药剂人员严格按 照操作程序进行包 括全静脉营养液 、 细胞毒药物、 抗菌药物和其它普通注射剂等静 脉用药物集中配置的医院内设机构。 目前静脉药物配置中心在世 界 范围 内 已成 为 以合 理用 药为 核 心 的药学 服务 的重 要 内容 ， 关 系 到患者的身体健康及安全 。为了避免静脉药物配置 中心发生差 错， 找 出相应 的对 策 ， 采 取积极 有 效 的防 范措施 ， 改 进我 们 配置 中 心工作中的不足之处， 现就静脉药物配置 中心发生差错原因分析 如下。 １ 发 生差错 及 其隐 患的原 因 １ ． １ 药剂人员 自身的原因： ①专业素质问题 ， 易将药名相似错发、 数量错发、 规格错发、 剂量错发、 规格包装 、 相似错发 ； ②对工作不 负责任 ， 在工作过程中不认真 ， 工作敷衍 ， 麻痹大意而发生差错 ； ③工作中身体状况、 心理状态、 外界干扰等诸变因素。 １ ． ２药品因素 ： ①同一 品种药品不同规格 、 剂型 、 不 同厂家种类繁 多易发生差错 ； ②不 同药品包装 、 尺寸 、 颜色十分近似； ③医师处 方不合理； ④药 品未归回原位 ， 导致错拿 ， 例如 ： 将５ ％葡萄糖注射 液放到 Ｏ ． ９ ％氯化钠 ２ ５ ０ ｍ ｌ 注射液处， 由于外形相似 ， 导致拿错 。 ２ 减 少差错 的 防治措 施 根据静脉药物配置中心发生差错原因， 采取了以下几项措施 ：
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施摘要目的：探讨静脉药物配置中心常见差错，再借助防范措施干预，保证患者用药安全及效果。
方法：本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，发生率约为0.003%，主要原因为审核环节、准备环节和配制环节配制差错，再通过各环节差错的把控，提出针对性防范措施。
结论：明晰静脉药物配置中心差错原因，辅之各项原因总结，施行防范措施干预，杜绝各类差错事件，确保用药安全性、可靠性原则。
【关键词】静脉药物配置中心；配置差错；防范措施前言静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)作为成品输液、药学服务部门，作为医疗机构药物操作科室，是以静脉药物配置标准为前提，在整合药学部门各项规范的前提下，由专业技术人员施行的细胞毒物、肠外营养液及抗生素等静脉药物调配工作，以此起到疾病救治效果。
但在实际操作过程中，因各类因素的制约，使之出现配置差错问题，威胁机体生命安全[1]。
综述如下：一、对象与方法通过差错登记机制的构建，明确各类差错原因，且做好各项总结，本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，集中在医嘱审核。
摆药和贴签、输液调配和出仓等层面。
二、结果与分析（一）结果我院2018年度静脉药物配置中心共调配输液65480袋，各环节差错共发生240例，发生率为0.003%，均为配置内部差错。
（二）讨论分析1、审核环节由审核环节带来的静脉药物配置差错，往往是因医师药物理化性质、溶媒选择及输液配伍等认识不到位，使之出现药房开具不合理的现象，而配置中心药师也未施行审核操作，继而导致差错事件。
具体为以下方面：（1）配伍不合理。
醌类药和维生素C、维生素K1联合使用，虽可起到药理协调性效果，但维生素C存在极强的还原性，可和维生素K1间出现氧化还原反应，不利于药效发挥。
（2）给药浓度不合理。
以依托泊苷药物为例，常见情况下是取药液100mg，和250ml 0.9%氯化钠溶液予以混合，和说明书规定“≤0.25mg/ml”存在不符；抗生素给药剂量过大，使机体细菌出现耐药性，继而对抗菌效果产生影响。
静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果
中国乡村医药静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果郑荣明静脉输液可使药物直接作用于病变位置，成品输液质量与患者疾病治疗效果及用药安全存在较大的相关性。
传统病区配液条件较差，热源及微粒污染较高，药物配置封闭性不强，威胁患者用药安全及医护人员的健康[1-2]。
静脉药物配置中心的开设，统一配制配送各科室、各病区静脉用药，促进了药物配置质量、效率的提高，也显著降低医源性感染及工作人员工作强度。
由于药品众多、工作繁重，难以避免液体配置出现错误，笔者分析差错发生原因并制定相应的防范措施，现报道如下：1 液体配置错误情况我院2018年7—12月配置静脉用药1004581袋，出现配置差错59袋（0.06‰）。
发生原因：相似药品的混淆导致操作不当22袋，药品增减不当13袋，药品配备器械应用不当15袋，药品剂量配置错误7袋，液体标签问题导致配置不当2袋。
2 改进措施2.1增强责任意识针对差错原因，调配中心须增强配置人员的责任意识，培养其慎独工作态度，配置时保持安静，制定有效的查对制度，严格遵循静脉用药调配中心的标准操作规程。
配置前后仔细核对药品相关信息，创建差错登记本，全面分析一定时段内出现的差错，并制定出相应解决措施。
对工作人员开展药物知识的培训，涵盖药物的配伍禁忌、副作用、溶媒使用、药理作用等方面，提升其业务技术水平。
2.2利用相关软件程序针对药品剂量配置和相似药品混淆操作不当，可利用相关软件程序，在不同操作台上对相似或易混淆的药品进行配置，避免发生药物配置错误。
用特殊标签标记静脉药物，便于识别；对于非整数剂量的药物，可利用相应的程序软件，保证剂量使用得当。
2.3严格操作并核对控制并固定各台液体摆放数量，配置前须做好核对工作，降低药品使用差错。
2.4规定配置器械针对药品配备器械应用不当，可在作者单位：311700 浙江淳安县第一人民医院药剂科通信作者：郑荣明，Email:2654857416@ 药物配置时，一种药物只能单独使用一个注射器。
静脉用药调配中心差错分析与防范措施
流程 、 规章制度或是技术水平低 ， 责任心不强 ， 粗心大意而造成的
过失 、 错误 ， 给 日常工 作 、 药 品 管理 或 患 者造 成 不 良影 响或 损 害 后 果的行为， 不包 括 因 为 系统 缺 陷 而 导致 的差 错 。 本文归纳总结Ｐ Ｉ —
ｍｌ 上， 这是 Ｐ Ｉ Ｖ Ａ Ｓ 最 常 见 的 内部 错 。
１ 临床 资 料
２ ． ２ ． ２ 混 淆 通 用 名 相 同 的 药 品 如 通 用 名 相 同而 商 品名 不 同 的 收集 本 中 Ｇ２ ０ １ １ 年１ 月～ ２ ０ １ ３ 年ｌ Ｙ ］ Ｐ Ｉ Ｖ Ａ Ｓ 输 液 配 注射用复合辅酶１ ０ ０ ｕ 和注射用复合辅 酶２ ０ ０ ｕ ， 头孢西丁 （ 扬 子 江） 和 头孢 西 丁 （ 深 圳） 会 出现 药 品错 排 的情 况 。 ２ ． ２ ． ３ 药 篮 批 次 放错 由 于药 学 人 员 排 药 时 注 意力 不 集 中 ， 导致 分标 签 及 药篮 时 没有 按 照瓶 贴 上规 定 批 次摆 放 。 ２ ． ３ 输 液 配置 差错 分 析 （ １ ） 扎 破输 液 袋 。 由于 药 学人 员 均 没有 经 过 系统 的输 液 冲配 训 练 ， 操 作难 免 生 疏 ， 再 加 上 配置 时 工 作 量 大 ， 精神紧张 ， 有 时 将 加 药 的输 液 袋 扎 漏 ， 造 成 药 品浪 费 。 （ ２ ） 漏 加 药 物。 输液 配置工作重复性大 、 单调枯 燥 ， 易 造 成 配 置 人 员 精 神 松 懈， 发 生漏 加 药 物 的情 况 。 （ ３ ） 漏加标记。 例 如 冲 配 人 员加 完 １ ０ ％氯 化钾 注 射液 ７ ． ５ ｍ ｌ 后， 未 在 瓶 贴 上做 药 品 剂量 标 记 ， 导 致 成 品核 对 药师 会对 是 否 加药 向配置 人 员 提 出疑 问 ， 常延 误 成 品审 核 时间 。 ２ ． ４ 药师 审 方差 错 分析 （ １ ） 漏 审和 误 审 。 中心 审方 药 师 每 天需 要 审核 上 千 条 医 嘱信 息 ， 工作时间很紧张 ， 往 往 没 有 时 间 针 对 有 疑 问的 医嘱查 阅 文献 资料 进一 步分 析 ， 一般 凭 主观 经 验进 行 判 断 ， 会 出现 一 些漏 审 、 误 审 的 情况 。 （ ２ ） 每批 输 液 量 不 合理 。 该类差错多 出 现在 患 者 长期 医嘱 发 生变 动 的 时候 ， 审方 药 师 根 据新 医嘱 内容 重 新 安 排输 液 批 次 及 每批 输 液 量 ， 会 出现 某 一 批输 液量 过 多 或 过 少
静脉配置中心差错事故原因与防范措施
致医嘱信息不完整 、 标 签首尾页信 息缺失 、 重复打 印等 ， 统计 中
我院打印差错为 ０ ， 但相关文献报道高达 １ ２ ％ ｔ ￣ 。
３ ． ３ 贴签差错
主要 表现为贴错标 签 ， 例如把 ５ ％葡萄糖注射液
贴成 ０ ． ９ ％氯化钠注射液 。大多数在核对和配置时被 工作人员发
现， 并及时纠正 ， 个别送 至临床科室被 护士发现 ， 未 引发 １ 例患 者用药差错 。 此外 ， 核对时容 易发生标签丢失 、 黏附于抓药篓（ 或 其他物 品 ） 、 退 药单错 当成 贴签等差错 ， 都严 重影 响了医院 日常
医院静脉用药配置 中心在 ２ ０ １ ５年 ７ ～ １ ０月发生 的差错事故 的
相关 资料进行 回顾性分析 ， 总结差错事故常见原 因并制定相应 防 范措施 ， 报告如下 。 １ 资料与方法 统计 本 院 Ｐ Ｉ Ｖ Ａ Ｓ ２ ０ １ ５年 ７ ～ １ ０月从 ３ ３ ２ ０ ０ ０袋 （ 例） 的总工
６ ． ５ ９ ％； 其他错误 ７例， 占７ ． ６ ９ ％。结论 静脉 药物配置中心差错事故原 因具有 多样性 ， 发生率最高的是排 药差错 ； 制定有效的防范措施是
安 全 用 药的 前提 条 件 。
关键词 ： 静脉 配置 ； 差错 事故 ； 防范措施
中图分类号 ： Ｒ１ ９ ７ ． ３ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ６ ） １ ２ — ０ ０ １ ８ — ０ ２
药物知识更新 不及 时 、 责任 心不强使各 环节工作 人员未 能及时 审核 出不合理 医嘱 ， 导致不合理医嘱配置。 尤其是新 药品的给药
工作单位 ： ４ ３ ０ ０ ２ ３武汉 湖北省 武汉 市一 医院静脉 配置 中心 黄苑 ： 女， 本科 ， 护师
静脉配置中心(PIVAS)发生差错常见的原因分析及应对措施
静脉配置中心（PIV AS）发生差错常见的原因分析及应对措施目的分析静脉配置中心发生错误的常见原因，提出预防措施，降低药物配置错误的发生率，提高医疗质量，保证临床用药安全。
方法对静配中心发生的118例输液配置错误进行回顾性分析，分析配置错误的原因。
结果配置中心出现差错率大幅度降低，这与保证多个环节安全息息相关。
结论加强人员业务培训，制定和采取针对性的措施，降低了差错的发生率。
标签：静脉配置中心；PIV AS；原因分析；应对措施静脉配置中心（PIV AS）是对所有住院患者静脉用药集中处置的地方，国内外的一些先例表明建立静脉配置中心可以明显降低医院成本，对不合理用药情况进行改善，避免用药浪费，降低患者用药成本，减少传统配药带给患者输液反应的几率。
我院于2013年10月静脉配置中心正式开始运行，首先对10个科室开展，日均调配量在1200组。
静脉配置中心运行起初差错事故时有出现，在6个月后步入正轨，开展了20个科室，2014年5月1日～2015年4月31日这一年来发生差错事故118例，其中88例由复核及内部环节发现，10例由病房发现，没有一例输液反应发生。
由于我院为三级甲等医院，临床科室众多，床位2000张，静脉配置工作量很大，而国内外的先进模式和流程与自身环境、设备和人员配备等有很大差别，以致工作中难免会出现一些问题，但很多问题在我们的复核中已经遏制了。
本科室工作人員也在不停地探索查找，以求更好的防范方法，在今后的工作中，避免发生类似情况，保证患者用药安全，给临床科室和患者更安全、更优质的用药服务[1]。
1 资料与方法1.1一般资料现对2014年5月1日～2015年4月31日这1年在日配置量达到10846.25组，共配置3958790组，这个时间段内出现的118例差错（差错比为0.003%）进行统计和分析把共同的原因进行归类，并制定出防范措施。
1.2差错类型和所占比例见表1。
1.3配置错误原因分析我院静脉配置中心工作流程：临床医师电脑开医嘱→各病区护士核对后传到我中心电脑→自动审方→本科室药师处理不合格处方→打印液体标签→护士汇总摆药→药师核对→护士配液→药师和护士再次核对→工勤人员送到病房→病房护士核对并签收→所以这是一个工作链，无论哪一个环节出错，都有可能引起严重的医疗事故。
医院静配中心出门差错分析与防范措施
医院静配中心出门差错分析与防范措施摘要:目的探讨分析医院静配中心出门差错，提出防范措施，降低静配中心出门差错率，提高成品输液质量，保证临床用药安全。
方法选取我院2020年静配中心出门差错资料，通过计算比例、分析差错类型和差错内容，找出差错原因。
结论静配中心通过强化业务知识、规范配置操作、增强责任心、加强药品管理、借助信息建设，加强各个流程上的质量控制等有效的防范措施，并对防范措施坚持持续优化改进，减少出门差错的发生，降低出门差错率，保障成品输液的质量，为临床提供安全有效的静脉用药。
关键词：静配中心；出门差错；差错分析；差错原因；差错防范；防范措施2010年我国原卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》，静脉用药的集中调配，为临床用药安全有效提供有力保障。
随着医院的发展，医院静脉用药集中调配已覆盖全院，开展了全静脉营养液、普通药物、细胞毒性药物、抗感染药物的配置，每日输液配置量大约6500袋。
静配中心出门差错是指静配中心的差错未及时发现，问题输液或药品送至病区后发现的未使用于临床的差错。
医院静配中心的工作流程：处方审核→排药操作→冲配操作或药品打包（静推）→空瓶核对分科→配送。
静配中心工作细节繁多，每一步骤都要保证输液的质量和安全，出门差错是经过了静配中心流程上的各个步骤，没被拦截，已到达临床，被护士发现的差错。
出门差错不仅存在错误用药的风险，也降低了临床的信任，如何进一步减少差错的发生，确保用药安全至关重要。
1资料与方法收集汇总本医院静配中心信息系统2020年出门差错相关数据。
其数据的产生被临床发现差错输液由静配中心配送员工带回并录入信息系统中输液回退模块而产生。
有些差错比较直观如溶剂错误；有些差错比较难发现如剂量不准确。
剂量不准确者一般是通过对比输液颜色（药品有颜色）或是称重；儿科针筒配装者核对刻度，此差错的发现较难，数据可能相对不全。
2讨论2.1差错分析医院每日的输液量多而杂，在实际操作过程中常易出现各种差错。
静脉配置中心常见的差错分析及防范措施
Ｅ ３ 李荣． ８ 外伤护理工作 中心理干预作用初探［］ 护理 研 Ｊ．
究 ， ０ １ ２ （ ８ ： ６ ９ １６ ０ ２ １ ， ５ １ ） １ ６ — ７ ．
收 稿 日期 ：０ １０ —５ ２ １－ ９２ （ 文编辑 ： 作利） 本 王
作 者 简 介 ： 红 丽 （９ ３ ） 女 ， 西 省 临 汾 市人 ， 管 护 师 ， 段 １６－ ， 山 主 主要 从 事麻 醉科 护理 工作 。
力 。非全麻患者术中要不时地与之沟通， 安慰、 鼓励患者， 解 除其恐惧心理 ， 增强其对医护人员的信任， 使之能在良好的 心理状态中接受麻醉和手术， 安全度过手术期。
４ ３ 术后护理 ．
［１ － ３
陈 妙 霞． 前 病 人 心 理 应 激 及 干 预 ［ ］ 护 理 研 究 ， 术 Ｊ．
２ ０ ，７ ３ ：６． ０ ３ １ （ ） ２ １
［ ］ 冯 玉 玲 ， 玉 姣 ， 晓琛 ． 脏 移 植 病 人 围手 术 期 的 心 ４ 孙 江 心 理 反 应及 护理 ［］ 实用 护理 杂 志 ，０ ３ １ （ ） ７ ． Ｊ． ２ ０ ， ９７ ：４ ［ １ 钟 泰 迪 ． 醉 苏 醒 期 病 人 的管 理 ［ ］ 北 京 ： 民 卫 生 ５ 麻 Ｍ ． 人
有异常情况及时与医生沟通， 必要时给予药物治疗， 让其平
［ ３ 李彬 ， 玉 英． 响 围术 期 病 人 焦 虑 的相 关 因 素分 析 ６ 李 影 ［１ 全 科 护理 ，０ ０ ８ ２ ） ２０ ２２０ ３ Ｊ． ２ １ ， （２ ： １－ １ ． ［ １ 陆凤 妹 ． 适 护 理 在 手 术 室 护 理 中 的应 用 ［］ 全 科 护 ７ 舒 Ｊ．
出版 社 ， ０ ３ ４ ． ２０ ：４
静脉配置中心护理工作中常见差错的分析与预防措施
静脉配置中心护理工作中常见差错的分析与预防措施摘要：本文主要是探讨静脉配置中心护理工作常见的一些差错，以及在此基础上更深层次的分析和总结相关的预防措施，希望能在最大程度上帮助护理人员降低出错的频率，从而在提高患者满意度的同时，还能提升相应的护理水平和质量，进而通过采取有针对性的措施，来确保最终的护理效果，增强用药的安全性，从而为患者的生命安全树起强大的保护屏障。
关键字：静脉配置中心；护理工作；常见差错；预防措施前言：静脉药物配置中心主要是为临床医学提供安全用药的一个专业机构。
具体来说，在该机构进行配药的时，一定要严格遵守相关的国际标准和药物特性设计，并且还要在无菌的环境下进行相关的实际操作，与此同时，所要进行配药的处方，一定要是经过执业药师的严格审核后，才能投入配置[1-2]。
并且在配置的过程中，相关的工作人员一定要按照相应的配药流程以及操作标准来进行全静脉营养、抗生素等静脉药物的配置。
而由此可以说明静脉药物配置中心对医院的临床用药有着至关重要的作用，所以一旦在某一个工作环节出现差错，就可能引发非常大的医疗事故。
因此不管是在配药的规章制度上，还是在相应的管理流程中，我们都要把相关的工作做好，做到位[3]。
因此，本文着重对某医院2018年4月至今静脉配置中心护理工作中所出现的常见差错进行有效分析，并提出相应的预防措施，详情结果如下。
1.资料与方法一般在静脉配置药物中心中，其的工作流程大致如下。
首先，医生先开出相关的医嘱，然后由护士将信息输入电脑，再交由职业药师以完成对处方的审核，而之后就可以进行标签的打印，再由护士来完成取药、相关的核对药品，贴标签，核对标签等工作，最后再通过入仓配置药液和分拣科室，来配送到相关的临床科室。
而在本文中，我们一共收集到某医院静脉配置中心，自2018年4月至今出现的80例护理差错事件，然后通过对其的整理、分类、总结和记录，来完成相应工作。
1.结果在对这80例护理差错事件进行全面的分析后，将其划分为以下五个方面，具体详情请见表一。
我院静脉药物配置中心差错分析与防范措施
ｆ ｈ ｒ ｃ ｎｒｖｎ ｕ Ａ ｍｉ ｕｅＳｒｉ ， ｅｏｄ Ａ ｌ ｔ ｏｐｔｌ ｅｚｏ ｄ ａ ｏｌ ｅ ｅｚｏ ， ｈｊ ｎ，Ｃ ｉａ ３ ５ ０ ） ａｍａｙ Ｉｔ ｅｏｓ ｄ ｘ ｒ ｅ ｃ Ｓｃｎ ｆ ｉ ｅ Ｈ ｓｉ ，Ｗ ｎｈｕ Ｍｅｗ ｌＣ ｌｇ ，Ｗ ｎｈｕ Ｚ ｅａｇ ｈｎ ２ ０ ３ Ｐ ａ ｔ ｖｅ ｉ ｆ ａｄ ａ ｅ ｉ
Ａｎ ｌ ｓｓ ｏ ｒ ｒ ｎ Ｐｈ ｒ ｃ ｎ ｒ ｖ ｎ ｕ ｍｉ ｔ ｒ ｅ ｖ ｃ ｆ Ｏｕ ｓ ｉ ｌａ ｄ Ｐｒ ｖ ｎ ｉ ｅ Ｍ ｅ ｓ ｒ ｓ ａｙ ｉ ｆ Ｅｒ ｏ ｓ ｉ ａ ｍａ ｙ Ｉ ｔａ ｅ ｏ ｓ Ａｄ ｘ ｕ ｅ Ｓ ｒ ｉｅ ｏ ｒ Ｈｏ ｐ ｔ ｎ ｅ ｅ ｔｖ ａ ａ ｕ ｅ
Ａ ｓ ａｔＯｂｅｔ ｅ Ｔ ｉ ｕｓｔ ｆｃｉ ｅｓｒｓｔ ｒｄｃ ｈ ｉ ｅｓ ｇｅ ＯＳｆｒｅ ｓｒ ｇ ｔ ｒｇ ｓｆｔ ｆｒｔ ａｅ ｔ Ｍｅｈｄ ｂｔ ｃ： ｊｃｉ ｏ ｄｓ ｓ ｈ ｅｅｔ ｅ ｍ ａｕｅ ｏ ｅｕｅ ｔｅｄｓ ｎｉ ｌ Ｆ ｏ ｎｕｉ ｈ ｄｕ ａｅ ｈ ｐ ｔ ｎ ． ｔｏｓ ｒ ｖ ｃ ｅ ｆ ｖ ｐ ｎ Ｔ ｎ ｅ ｙｏ ｅ ｉ ｓ
Ｔ ｅｆｒ ｔ ｅ ｎ ｕ ｔ ｅ ａ ａ ｙ ｉ ｏ ｈ ｏ ｃ ｒｅ ｃ ｆ ｔ ｅ ｒ ｒ ｎ ｔ ｅ Ｐ ａ ｍａ ｙ ｎ ｒ ｖ ｎ ｕ ｍｉｔ ｒ ｅ ｖｃ ｆ ｏ ｒ ｈ ｓ ｉ ｒ ｍ Ｊ ｎ ｏ ｐ ｒｏｍ ｈ ｉｄ ｃｉ ｎ ｌ ｓ ｎ ｔ ｅ ｃ ｕ ｒｎ ｅ ｏ ｈ ｅｒ ｓ ｉ ｈ ｈ ｒ ｃ Ｉ ｔ ｅ ｏ ｓ Ａｄ ｘｕ ｅ Ｓ ｒ ｉ ｅ ｏ ｕ ｏ ｐ ｔ ｆ ａ ・ ｖ ｓ ｏ ａ ｌ ａ ｏ
我院静脉用药配置中心的差错分析及预防措施
静脉用药调配中心的差错分析南华县中医院窦翠芬(675200)(南华县中医院PIVAS主任审改)〖摘要〗：目的：提高静脉用药输液调配质量，确保临床用药安全。
方法：对静脉用药输液调配过程中发生差错的原因进行分析总结，提出防范措施。
结果。
避免或有效降低差错事故的发生。
结论：通过提高工作责任心，加强相关知识的业务学习，规范和强化操作规程，有效减少差错的发生，保证静脉用药输液的安全性。
【关键词】静脉用药调配中心、差错、分析静脉用药调配中心是医院为保证静脉用药输液质量而对住院病人的静脉用药输液进行集中管理、调配、签发用药的模式。
是医院药学从药品供应、处方调配模式，向以病人为中心的药学服务模式转变的要求，对促进医疗、服务质量的提高和临床合理用药、安全有效具有重要的作用。
但是，由于药品集中调配，程序繁琐，工作量较大加之工作人员素质差异等因素，在操作过程中难免会出现一些差错。
这些差错定会给病人在用药安全上带来潜在的风险。
因此，通过采取防范措施并降低静脉用药调配中心的差错是工作的重中之重。
我院静脉用药调配中心于2011年6月8日投入使用后，承担了我院住院部各科室的长期静脉用药输液医嘱的调配工作，平均每天调配量约380袋，改变临床静脉输液的分散配置为集中配置，同时可建立医生、护士、药师相互协调、相互沟通的桥梁，使之更加专业、规范、合理,保障了静脉用药的集中配置，并可以监督和指导临床医师合理用药,减轻一线护士的工作负担，把护士还给患者，提高优质护理。
同时确保临床静脉输液用药的无菌性、安全性，减少药品的浪费,充分发挥医院信息化管理的作用。
工作流程有；【1】医师开医嘱→【２】护士核对转录医嘱，内网传递【3】提取医嘱及计算机软件初审医嘱【4】打印药品汇总单及标签【5】药师审核标签【6】按标签排药【7】核对粘贴标签【8】核对药品及调配【9】药师复核成品【10】成品电脑扫描复核【11】按科室打包发药【12】科室核对签收。
在这些工作流程中都会避免不了会有差错发生的可能，现将我院静脉用药调配中心工作中容易发生差错的原因进行分析总结，并提出防范措施，以确保静脉用药输液调配的成品质量，使临床静脉输液安全、有效，避免医疗或药疗纠纷的发生。
我院静脉药物配置中心中心差错分析及防范
我院静脉药物配置中心中心差错分析及防范我院静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture service, PIVAS）于2012年8月开始投入使用至今五年多来，覆盖全院（内科，外科，儿科，肿瘤）长期静脉用药的配置工作外，肩负着各科室临时细胞毒性药物的重任。
中心共有药师19个人，其中审方药师有7人，均为全日制本科及以上学历，职称均为药师及主管药师，具有一定的工作经验，其余药学和护理人员均为大学专科和本科毕业。
在静脉药物配置中心审方药师对医嘱进行合理性审核，药学人员在排药区进行贴签，排药，复合，护理人员在洁净环境下进行无菌加药工作，每天配置输液达2000瓶，保证成品输液的质量。
工作流程有审方，贴标签，排药，复核，上架，配置，核对，发放，送药。
这些流程中都会差错发生，很多差错有共性，对此加以总结、归纳、分析、防止再出现，很有必要。
为了提高药物配置质量，加强临床合理安全用药，现就2017年1月至12月在PIVAS运行过程中出现差错原因及防范措施总结如下。
1.资料来源与分析1.1 资料来源2017年01月—2017年12月我院静配中心登记的差错有347份，根据差错原因分析如下表。
1.2 差错原因分析1.2.1分批次造成的差错：由于审方药师或贴标签药师对药物特性不熟悉，未仔细查看批次造成分批次错误。
一二批混放，欠费和第二天下送混在一起造成批次不对，欠费病人液体没及时送过去，会对工作人员带来不必要的麻烦，也会造成病区和静配中心之间的矛盾。
1.2.2贴标签造成的差错：常见于标准输液外形相近的液体，如5%的葡萄糖溶液和0.9%氯化钠溶液。
不同浓度的的液体，如5%的葡萄糖和10%的葡萄糖。
有时工作人员长时间工作，疲劳，未仔细核对，仅凭经验和印象很容易造成贴签错误。
1.2.3药师排药造成的错误：（1）我院使用的药品种类繁多，240多种，此类差错多发生在外观相似，名称相近的药品上如氯化钠和氯化钾。
静脉药物配置中心常见差错分析及防范
３ ３ １ 佩戴 口罩 ．．
（ ） 结核 患者 或疑似 患者 就诊 时应佩 １肺
戴外科 口罩 ， 减少带 菌 飞沫对周 围空 气 的污染 。（ ） ２ 医务人
处理办法条例处理 。加强医务人 员和病患 者 的管 理 ， 对其 进 行感 染预防宣传教育 ， 括结核病隐性感 染和活 动性结 核鉴 包
［ ］ 彩虹 ． １ 徐 浅谈结核病 控制 中的感染控制 措施 ［ ］ 结 核病健康教 Ｊ．
育 ，０ ８ ２ ：３—３ ． ２０ （ ） ３ ５ ［ ］卫生部疾控局 ， ２ 医政 司， 中国疾 控 中心 ． 国结 核病 防治工作规 中 划 ［ ．０ ８ １７—１１ Ｒ］ ２ ０ ：１ ２． （ 收稿 日期 ：０ １ ０—２ ） ２ １ —１ ６ （ 本文编辑 ： 车艳）
３ ３ ３ 防护 面罩 ． ．
４ 结 论
可 防止 血液或 其他感染 性物 质飞溅 到眼
睛、 鼻子 、 口腔或 面部其 它部 位。
综上所述 ， 有健全 的感 染 预防 体系 ， 善规 章 制度 和工 完 作流程 ， 整体布局及 消毒 处理 妥 当， 常 开窗通 风 或用 机械 如
通风 ， 净化走廊及 其他地 方 的空 气。消 毒方 面 ， 通过 紫外 线
素 Ｋ 与维生素 Ｃ的合 用 ， ｌ 虽然它 们在 药理作用 上是 具有 协 调性 的， 但维生素 Ｃ的还原性很强 ， 易与维生素 Ｋ １发生氧化
还原反应 而降低 其药 效 。维生 素 Ｃ的强还 原性 和酸性 导
脉用药集 中配 置 的医 院 内设场 所 ， 作 人员 均 受 过 专业 培 工
训， 操作 流程有严格规定 ， 主要行 全静 脉营养 液 、 抗生 素及细
静脉用药调配中心常见贴签差错分析与对策
医院的预算管理水平嗍 按 《 医院财务制度 》 和卫生 部《 三级综合医院评审标准》 相关条款的要求 ， 要加 强医院的预算绩效管理 ， 特别是要强化对预算绩效 考核结果的应用 。医院应结合单位实际情况 ， 制定 套科学可行的预算绩效评价体 系， 组织 医院各预 算部 门 自评 ， 再 由预算管理委员会 进行审定 ， 并将 考核结果与各部 门内部收入分配切实挂钩 ， 建立全 过程预算绩效管理机制 ， 更好地调动医院职工参 与 预算管 理的积极性 ， 按Ｐ Ｄ Ｃ Ａ的要求 ， 持续提 高医 院预算管理水平 ， 确保 医院事业健康快速发展。
Ｔ ｈ ｅ ｆ Ａ ｉｌ ｆ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆＡ ｎ ｈ ｕ ｉ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｈｅ ｆ ｅ ｉ ２ ３ ０ ０ ２ ２ ， Ａ ｎ ｈ ｕ ｉ
Ｌ Ｉ Ｐ ｉ ｎ ｇ ， Ｊ Ｉ Ａ Ｃ ｈ ａ ｎ ｇ － ｈ ｕ ｉ
静脉配置中心差错分析与防范措施
静脉配置中心差错分析与防范措施【摘要】目的通过分析静脉药物配置中心（PIVAS)的差错情况，探讨如何减少差错的有效防范措施，以保障患者用药安全。
方法调取2020年4月—2021年4月某三甲医院PIVAS发生的差错数据，利用Microsoft Excel 2007 对差错发生的岗位、具体差错内容及差错发生的原因进行汇总分析，并有针对性地提出防范措施。
结果在所分析时间段内，该院PIVAS 共计发生内部差错145 个，无外部差错。
人为因素产生差错的工作环节主要在输液配制前摆药与配制过程中，差错共计119 个，审方差错3个。
另外，耗材和药品的质量问题也是导致发生差错的因素。
结论静脉用药调配中心液体配置情况直接关系患者用药安全情况，通过采取制定规范化的工作制度、加强工作人员职业培训、严格执行输液配制操作规范等防范措施，以降低PIVAS 差错率。
【关键词】静脉药物配置中心；差错分析；防范措施随着医疗事业的不断发展，民众对于医疗机构的工作人员及机构运行提出了较高要求[1-2]。
但是通过对现有情况进行分析，在具体工作开展中时有配置差错情况发生，不但影响配置工作效率，浪费医疗资源，并且威胁患者生命安全。
因此提高PIVAS 的工作质量和工作效率，保证临床用药安全有效就显得极为重要［3］。
本文将该院PIVAS 发生的差错及所采取的防范措施作一简要分析，现报告如下。
1 资料与方法1.1.资料该院PIVAS 自建立之日起实施差错登记制度，要求员工针对每天工作中所出现的差错逐一登记，由医疗安全员每月进行总结和分析。
现调取该院2020年4月—2021年4月差错登记册中记录的全部差错记录作为原始记录进行分析。
1.2方法利用Microsoft Excel 2007 ，对既往静脉用药调配中心药物配置情况进行回顾性分析，确定出现差错的具体问题，进行归类，并分析具体诱因，整理结果见表1.表1 静脉药物配制中心145 个差错类型及构成情况内部差错类型数量构成比（%）配制前拣药环节5638.6化学名相同药品混淆32 .0贴签差错5336.6配制环节6544.8配制前未扫配制码213 5.9未更换注射器21 .4排气致药液喷出32 .0输液袋破损53 .4操作不规范致药品倾洒117.6操作不规范致西林瓶胶塞掉屑213.8药品被污染10 .7耗材质量16.9注射器脱栓85 .5注射器针头与接口不严致漏液21 .4药品质量117.6药品包装质量问题致药品溢出117.632.1审方错误药师审方错误未被发现32 .12 结果由表1可以看出，静脉配置中心145个差错主要是人为因素，其中主要集中在输液配置前摆药和配制过程中，共计121个，占比83.4%，审方错误导致差错共计3个，占比2.1%。
我院静脉药物配置中心差错分析与防范措施
即出现漏审 。（ ３ ） 对不合理处 方不能识别 。如 ０ ． ９ ％氯化钠溶
液５ ０ ０ ｍ ｌ ＋１ ０ ％氯化钾 １ ０支 ， 对 于单位“ 支” 和“ ｍ ｌ ” 不能识别 。 ２ ． ２ 医嘱不 合理 医嘱不合 理 ６ ４组 ， 占１ ７ ． ６ ３ ％ 。（ １ ） 溶媒
时与信息科沟通 。增加 系统 支持功能 ， 排 除故障 ， 与信 息科共
中所 有差错进行分析 ， 制定相关 的防范措施 ， 现报道 如下 。
１ 资 料 与 方 法
１ ． １ 一般资料 １ ． ２ 方法
２ 结 果
收集 ２ ０ １ ３年 １～ ６月我 院静 脉用 药调配 中心
量就要降低 ， 使用 非整支或整瓶剂量 ， 在 冲配时 ， 操作人员疏忽 加错剂量 ， 复核人员未能及时发现 。（ ２ ） 未加 药就传 出。配置
１ ５ ９・
・
药 事 监 管
・
我 院静 脉 药 物 配 置 中心差 错 分 析 与 防范措 施
许艳 ， 汪宇 ， 钱 虞 刚
【 摘 要】 目的 提高静脉用药 调配中心输液质量 ， 保证 临床用药安全 性和合 理性 。方法 通过分析 静脉配置
中心 ２ ０ １ ３年 １— ６月配置 过程中出现 的各种差错 ， 总结相关 经验 ， 整理 防范措施 。结果
到最后 ， 简单 重 复 出 现 疲 劳 ， 对 于 未配 置药 物没 能及 时 审 核 出 。
工作 流程 中发生 的各类差错 。 建立各类 差错 登记制度 ， 及时准确记 录 ， 如实登记
每 一项差错 ， 细致分析 ， 定期 汇报总结 。
本 中心 ６个月共配置输液 ４ ９ ０ １ ４ ０袋 ， 各类差错 ３ ６ ３起 ， 差 错率０ ． ０ ７ ４ ％ 。原 因如下 。
静配中心差错分析及对策
静配中心差错分析及对策摘要】探讨静配中心各工作环节差错分析及预防措施。
静配中心在开展工作时，各工作环节极易出现差错，所以提交采用防范性措施进行分析、预防，确保各工作顺利地展开、且让各工作性质更有效率。
基于此，本文对各工作环节进行了相关研究探讨。
【关键词】静配中心；工作环节；差错分析；预防措施在静配中心中，专业技术人员需依照严格的操作程序，来配置抗生素和细胞毒药物以及全静脉营养液等静脉用药物。
而在工作环节中，极易出现各种差错，所以人员需不断总结经验，并应用有效措施来防范。
1 审方差错以及应对策略漏审以及错审医嘱是审方极易发生的问题，审方医师逐条检查医嘱这一过程中，在滑动鼠标时极易发生医嘱漏审查的问题。
同时，由于審方医师缺乏经验，也易出现错审的情况。
遇到这些问题，需标记好审核的医嘱，防止重复性的医嘱审查[1]。
此外，要将二次审方系统以及美康审方系统嵌于系统内，一旦可疑医嘱被发现，就可向审方药师提示。
但是为了避免差错，审方药师同样需要细致地核查、审核。
2 打印标签差错以及应对策略在打印标签时极易出现不全标签内容、反复打印以及漏打标签等问题。
这是因为，在标签打印的过程中，如果纸带或者色带不够，对其进行更换时就会发生反复打印以及漏打标签的问题。
而为了防止失误，工作人需登记好标签打印的每批次数量，而后再进行打印，确保标签数量同登记数量保持一致。
另外，要了解打印机打印标签的特点，当色带更换之后要细致地对标签数量进行核对，一般会漏打两张标签，而当纸带更换之后，打印机都自动地对最后一张标签进行重复地打印，所以细致地核对之后需将其中一张去掉。
还有，更换纸带以及色带之后，要检查打印标签内容的完整性，如若没有完全显示出内容，需即刻对纸带位置以及色带位置进行调整。
3 排药出现的差错以及应对策略在排药这一环节，极易引起许多问题，包括有混淆品种和混淆规格、上架分类错误和排针剂错误以及贴标签等差错。
以下就是常见摆药品汇总单的几种错误：第一，混淆药品的规格，比方说注射用盐酸头孢替安有佩罗欣以及替她欣两样规格，虽然有不同的商品名，但其有相似的外观，如若摆药过程中核对不细致，容易混淆。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
药时间最好 不宜超过 １５ ； 资高的， ．ｈ年 应戴 眼镜 或 换科 室 ， 免 因疲 劳 、 力 、 力 不 支 而诱 发 差 避 精 体 错 事故 的发 生 。
加 强药 品管 理 ， 有效 减 少差错 的发生 ， 袋 能 软 溶 液运 输 中堆 码 极 限 １ ０层 ， 避免 挤 压 ； 体 架 也 液 不 要放 太 多 ， 时 添 加 ， 有 效期 先 后 摆放 ； 及 按 软袋 溶 液拆外 包 装 时 ， 轻拿 轻 放 于液体 架上 ， 品的摆 药 放做 到 布 局 合 理 ， 识 清 晰 ， 标 摆放 按 坐标 定 位 ； 容
大 声 喧哗 、 闹 格 执 行 查 对 制度 ， 真核 对 药 吵 ， 严 认
淆药品规格 、 混淆不同厂家的药品、 混淆外观相似
的药 品 。如 复方 氨 基 酸 注射 液 （ ８ Ａ Ⅱ） 成 复 １Ａ 一 摆 方 氨基 酸 注射 液 （ Ａ 。 ３ Ａ）
物 的标 签与 溶 液是 否 相符 ， 查对 药 品有效 期 、 并 批 号及 药 品质 量 再 配 置 ， 置过 程 要 始 终 严 格 执 行 配
查 ： ８５ Ｐ１ 次 ， 次 ， Ｔ３ ．℃， ０ Ｒ２ ２ ７ 神志清楚， 呼吸平 ， 左侧 颈部淋 巴结 可触 及肿 大 ， 结膜 无 充血 ， 充 双 咽 血， 双侧扁桃体不肿大， 口腔黏膜光滑， 双肺呼吸音
粗糙 ， 可闻及少许痰鸣音。心音有力， 腹软 ， 肝脾肋 下未及 ， 全身无皮疹及 出血点 ， 肛周无脱屑。人院
患儿持续高热不退转 同济医院 ， 经心脏 彩超检查 提示 ： 冠状动脉扩张 ， 确诊为川崎病。 例 ２男 ， 月 ， ， ８个 因发 热 咳嗽 ５ ｄ人 院。体 格检
下未及 ， 全身无皮疹及出血 点， （ ） 指 趾 端无肿胀 ， 肛 周无 脱 屑 ， 高热 时双结 膜 充 血 ， 分 泌 物 。 门诊 无 查血 常规 ： Ｃ １ ． Ｎ ６ ． ％ ， ２ ５ ， ＷＢ ０ ５Ｘ１ ， ７ ８ Ｌ ２ ． ％ ０
何春 兰
（ 宁市 中心 医院 配置 中心 ， 成 湖北 咸 宁 ４７０ ） ３ １０
中图分类号 ： ４ Ｒ７ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ：０ ８０ ３ （０ ２ ０ －０ ６ １０ － ５ ２ １ ） １ ８ ￣２ ６ ０
分 析 我 院 ２ １ 静 脉 药 物 配 置 中 心 差 错 原 ０ １年 因 ， 出防范措施 ， 提 以减 少 静 脉 药 物 差 错 的 发 生 率 ， 少 药 品 资 源 人 为 的浪 费 ， 为 临床 提 供 高 减 并 质 、 全 、 心 的输 液 。 安 放 １ 差 错 发生 情况
川 崎病 ２例 临床 误诊 分 析
曹 宝芳 （ 山县 人 民 医院儿科 ， 通 湖北 通 山 ４ ７ ０ ） ３６０
中 图分 类 号 ： ５３ Ｒ ４
文献标识码 ： Ｂ
文章编号 ：０ ８ ）３ （０ ２ ０ － ８ －２ １０ ４６ ５ ２ １ ）１０ ７０ ０
１ 病 例 介绍
续 高热 不退 ，ｄ后 复查 血 常规 ， Ｃ１． ３ ＷＢ ６ １×１ Ｎ ０， ６ ％ ， ５ 。胸 片 未见 异 常 ， 做 超 声 心 动 图 及 心 电 图等 检 查 。 因 未
Ｉ 收稿 日期 ： １￣１ ６ ２ ２ － ） ０ ２
执行审方 、 贴签、 摆药 、 配药、 成品核对制度。年资 低 的护 士 ， 一对 一 的带 教 ， 快 熟悉 并 掌 握 药物 剂 尽 量 、 法、 用 药理 作 用 、 物与 药物 、 药 药物 与 溶液 之 间 的配伍禁忌 ； 加强无菌观念及无菌操作 ， 每月年资 高 的 轮 流 讲 课 ， 医 务 人 员 接 受 培 训 教 育 达 使
作重 复 、 碎 、 忙 ， 琐 繁 同时 伴 有 风机 声 、 调 声 、 空 振 荡器 声 、 电话 声 等 ， 扰 大 ， 使 护 士配 药 时 精 力 干 致 不集 中 ， 易 出现 差 错 。 如 复方 甘 草 酸 苷 注 射 液 极 ８ｍ 配 成注射 用 复方甘 草 酸苷 ８ｒｇ ０ｌ ０ 。 ａ 操作 中未 严格 按 照 操 作 规 程操 作 ， 按 处 方 未
摆错、 多摆 、 少摆 或漏 摆药 品。如 注射 用 血塞 通摆 成注射 用血 栓通 。
配 置 间早上 １ ２ — ｈ内工 作量 大 ， 配药 １５ ．ｈ后
护士 大脑过 度疲 乏 ， 于超 负 荷状 态 ， 处 加之 配置 工
岁 ， 均 ３ ．５岁 ； 师 ８名 ， 龄 ２ 平 ９８ 药 年 ５—５ ３岁 ， 平
易混淆 的药物 ， 或化疗 药物 ， 要有醒 目 标识 ， 位置 固定 。药 师 对 半 量 、 完 整 剂 量 溶 液 ， 字 体 加 不 将
粗 ， 加 下划 线 ； 算机 、 印机每天 专人检 查 、 或 计 打 保 养 、 记 ， 现 问 题 及 时 维 修 。建 立 差错 登 记 本 ， 登 发 每 天详 细记 录差 错 内容及 发 生 的原 因 ， 诉 当事 告 人 ， 予 以改正 。 并
年资高的护士 ， 下午贴签、 摆药 劳动强度大 ，
重复、 单调 操 作 ， 体力 不支 ， 易贴 错 标 签。如 容
中西药合用。如 ０ ９ ． ％氯化钠注射液 ２０ ｌ ５ ｍ ＋多 烯磷脂酰胆碱 注射 液 ４５ ｇ 但多烯磷脂 酰胆碱 ６ｍ ，
咸宁学 院学报 （ 医学版 ）０２年第 ２ ２１ ６卷第 １ ［ ｕ ￣０￣ａ ｉ ｎ ｅ （ ｅｉ ｃｎｅ ］ 期 Ｊ ｍ ｆ ｎ ｎ ｕ ｉｒ Ｍｄ ￣Ｓｅｃ ） ｏ ｎｇ ｖｓ ｃ ｉ ｓ
注射 液严 禁 用 电解 质 溶 液稀 释 ， 能 用 不 含 电解 只 质 的葡萄 糖 溶液 稀 释 。
年资 高 的药 师 摆 药 及 单 瓶 打 包 时 不 仔 细 ， 混
８ ７
１０ ， 建 立培 训及 考核 档 案 。 ０％ 并 加 强责 任 心 ， 配置药 液 时要 注 意力 集 中 ， 要 不
２ 差错 原 因分 析
２ １ 护士 原 因 ．
视觉疲劳， 又由于经常停药、 改药 ， 未严格按药物 相互作用、 配伍禁 忌、 相容性、 稳定性 、 用法 用量 ， 致使 审 方 错误 ， 要 是 溶媒 不 当 、 度 不 当、 隔 主 浓 间
不当、 联合 用 药 、 量 用 药 、 药 配 伍 、 伍 禁 忌 、 超 多 配
我 院配 置 中 心共 有 护 士 １ ４名 ， 龄 ２ 年 Ｏ～５ １
５ ％葡萄糖 氯化 钠 注射 液 ２０ ｌ 成 ５ ５ｍ 贴 ％葡 萄糖 注 射 液 ２０ ｌ ５ ｍ 。年 资高 的护 士 ， 由于 眼睛 老 花 ， 视安 瓿 不清 ， 只凭 经验 ， 印象 ， 严格 执行 三 查七 对 ， 凭 未
要 求和药 物剂 量 进行 配 置 ， 菌 观念 不强 ， 无 简化 程
均 ３． ３ ５岁。根据药 物配伍 禁 忌、 中 国药典 》 《 、 《 注射用药物手册》 中之标准 ，０ １ １～ ２１ 年 ６月发 生的内差错 （ 护士摆药、 配药时或药师核对发现的 未 出科 室 的 ， 自行 纠 正未造 成药 品浪 费 的差 错 ） ６ ８ 次 ， 差错 （ 外 临床 护 士发 现 ） ８次 。２ １ ２ ０ １年 ７—１ ２
药师审方时对半 量、 不完整剂量及 胰 岛素等 特 殊 用 药 未 做 醒 目标 记 。如 １％ 葡 萄 糖 注 射 液 ０
２０ ， 士操 作 时 将 １％ 葡 萄 糖 ２ ０ ｌ未 抽 掉 ０ ｍｌ护 ０ ５ｍ ，
５ ０ｍｌ 。
．
无菌技术原则 ， 配完 的药液袋 与空安瓿一起 放人 药篮 内 ， 药师 核对 空 安瓿 后 丢弃 ， 次核对 药 液 交 再
０． ４ｍｌ 。
配 药时 盲 目追 求 速 度 ， 多袋 液 体 同 时摆 放 一 起， 导致 相混 淆 的 药 物 配错 。如 注 射 用 头孢 哌酮 钠 他 唑 巴坦 钠 ４ ５ ． ｇ配 成 头 孢 哌 酮 钠 舒 巴 坦 钠 ４ ５ 或交叉 配置 错误 。 ．ｇ ２２ 药 师原 因 ． 药 师 审方 时 ， 作 量 大 ， 时 间 盯着 计 算 机 ， 工 长
Ｈ １ｇ ，Ｌ ５Ｘ１’ ｂ１２／Ｌ Ｐ Ｔ３ 。人院诊断 ： 咽结膜 ２ ０ ① 热 ； 败 血 症？入 院 给予抗 感 染 （ ② 头孢 呋辛 ＋
Ｐ ２ ， 病 毒 （ 毒 唑 ） 支 持 对 症 治 疗 。患 儿 持 １）抗 病 ，
助 患者合 理饮 食 ， 分 摄 入 蛋 白质 成份 较 高 的物 充
时间 、 任 人 标 识 清 晰 可 辨 ； 续 ２ ｈ以 上 输 液 责 连 ４ 者 ， 每 天更 换输 液 器 １次 ； 应 肝素 帽 至少 每周 更换
１ ； 次 注意 留置针的通畅情况。
２ ４ 健康 知 识宣 教 ．
成年累月使用 ， 导致计算机、 打印机损坏或标签不 清 晰而诱 发 差错 的发生 。药 品名 称 、 格 、 量 太 规 剂 长， 以致 剂 量错 位 ； 有 些标 签 一 组 中加 ６～７种 或 药物 ， 以致标 签错 位 。
３ 防范 措施
严 格 遵 守静 脉 药 物 配 置 中 心 操 作 规 程 ， 格 严
质量 。
护士 长及 药 剂组 长应 以人为 本 ， 合理 排班 ， 按 照年龄 、 力 、 力 的 区别 ， 精 体 合理 安排 班次 ， 连续 配
２ ３ 其 它 原 因 ． 软 袋溶 液运 输 时堆 太 高 ， 品液 体 架 堆 太 多 ， 药 拆外包装时 ， 用力 过大。计算机 、 打印机负荷 大 ，
月发 生 的 内差 错 ４ ３次 ， 差错 ｌ 。见表 １ 外 ０次 。
序， 消毒 工作 不 到位 等都 可 以导 致 差 错 发 生 。年
资低 的护 士 因儿 科 药 物 剂 量 小 ， 配置 不 精 确 。如
表 １ ２ １ 静脉 药物配 置 中心 差错 详情 （ ） ０ １年 次