降压药物的选择及合理配伍

降压药物的选择及合理配伍

降压药物的选择

目前降压药物可分成8类，常用的一线降压药有6类，即血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、α1受体阻滞剂，此外还有一些复方制剂。降压药物选择时需考虑到患者的个体化治疗：(1)患者存在的心血管危险因素；(2)有无靶器官损害、临床心血管病、肾脏病、糖尿病等；(3)有无其他伴随疾病影响某种降压药物的使用；(4)与治疗合并疾病的药物之间有无可能发生的相互作用；(5)所选择的药物在减少心血管病发生率与死亡率的证据如何；(6)患者所在地区降压药物品种供应与价格及患者的经济承受力。

选用任何一类降压药物控制血压的原则应包括：(1)采用治疗量获得最佳疗效并减少不良反应，如有效但血压控制尚不理想，只要患者耐受性好可以逐步递增剂量以获最佳疗效；(2)为了有效防止靶器官损害，在24h内降压稳定，防止清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，最好选用缓释、控释剂型的药物以平稳降压，这样患者依从性好；(3)低剂量单药治疗疗效不满意时，可合理选择联合用药。

当前常用的降压药均有降压作用，可供选择的有以下几类。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

ACEI可以抑制AngⅡ的生成，减少缓激肽的失活，是一类有效降压药物。可用于轻中度及重度高血压患者。尤其适用于高血压有左室肥厚，合并糖尿病及并发心功能不全的患者，也可用于周围血管病变。对合并肾脏病变有蛋白尿患者

有肾保护作用。但肾功能衰竭血肌酐＞3mg/dl则禁用。也不能用于妊娠高血压及肾动脉狭窄患者。

对血容量不足及高血钾患者慎用。ACEI最常见的不良反应为咳嗽，少见的为血管神经性水肿。常用药物有卡托普利、依那普利、赖诺普利等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可选择性地与血管紧张素Ⅱ受体结合，阻断血管紧张素Ⅱ引起的收缩血管、促进醛固酮分泌等作用，从而降低血压。临床用于轻中度高血压的患者，且有明显的心脑肾血管等保护作用。目前主要用于对ACEI 因有咳嗽等不良反应而不能耐受者，可更换本类药物。也可用于高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾脏病变及血脂异常患者。ARB不良反应较少，有时可见头晕，轻微头疼。目前常用药物：氯沙坦、依贝沙坦、缬沙坦。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压，对伴有心输出量及肾素活性偏高的患者或伴心绞痛、心律失常的高血压患者尤其使用。禁忌证为心动过缓、心脏传导阻滞、哮喘、肺心病及周围血管病者。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。β受体阻滞剂不能突然停药，应逐渐减量停用，以避免反跳现象。常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔

钙拮抗剂

可用于各种高血压病。尤其是老年高血压患者或合并心绞痛患者，其降压作用安全、有效，不影响血糖、血脂代谢，且对心、脑、肾等靶器官有保护作用。也可用于妊娠高血压合并糖代谢异常，或肾脏损害者。钙拮抗剂分为二氢吡啶类（硝苯地平、非洛地平、拉西地平等）及非二氢吡啶类（地尔硫、维拉帕米）。

利尿剂

单药或联合用药均有明确的疗效。在其他单药治疗无效时加用利尿剂则可增加疗效。利尿剂适用于轻、中度高血压，老年人单纯收缩期高血压，高血压合并心力衰竭者。药物可选用：氢氯噻嗪、吲哒帕胺、氯噻酮、螺内酯等。

α1受体阻滞剂

α1受体阻滞剂主要是阻滞血管平滑肌α1受体，而扩张血管、降低外周阻力、降低血压，对血脂代谢、糖代谢无影响。适用于轻、中度高血压患者。特别适用于合并前列腺增生的高血压，因能减轻前列腺增生的排尿困难。也可用于高血压伴糖尿病及血脂异常者。其不良反应为体位性低血压。常用的药物有：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

为了更有效地控制血压，同时又不致产生明显的不良反应，小剂量合理的联合用药已成为现代高血压治疗的原则之一。

降压药联合用药的原则和方案

增强疗效、减少不良反应原则

小剂量联合用药原则

量加倍——药加种序贯原则